Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu (s. 1950) tökkäsi nukkuessaan 20.4.2014 oikean jalan ukkovarpaan kynnellä vasemman jalan nilkassa olleen luomen irti. Nilkkaan tuli noin herneen kokoinen haava /reikä. Vakuutettu hakeutui terveyskeskukseen 6.5.2014. Haava kroonistui ja vaati hoitoa ainakin 7.12.2014 saakka. Vakuutettu haki korvausta haavauman hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta. Yhtiön mukaan vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen lievä tapaturma, jonka seurauksena hänen jalkaansa on tullut naarmu. Vakuutettu on hakenut korvausta vasemman jalan haavaumasta ja sen tulehduksen hoidosta, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturmasta aiheutuneen haavan on katsottu parantuneen, ja pitkittyneiden hoitokulujen syynä on ollut sairaus.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön yhtiön päätökseen. Hoitokulut ovat aiheutuneet 20.4.2014 sattuneesta tapaturmasta. Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei todettu mitään sairautta, joka olisi aiheuttanut oireet. Haavan paraneminen on alkanut 27.8.2014 tehdyn leikkauksen jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on tapaturmasta 20.4.2014 aiheutunut vasemman lateraalimalleoliseudun haava/raapauma. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan tällaiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä tapaturmasta riippumattomia tekijöitä. Vakuutetun kroonistunut haava on lääkäriasiakirjojen perusteella vaikuttanut ensin laskimoperäiseltä, mutta sittemmin aiheuttajaksi on epäilty vakuutetulla perussairauden hoidon vuoksi käytössä ollutta Hydrea-lääkitystä. Se, että haavauman kroonistumisen syy on jäänyt epäilyksi, ei ole osoitus siitä, että haavan kroonistuminen ja siitä aiheutunut pitkittynyt hoidon tarve olisivat seurausta 20.4.2014 sattuneesta tapaturmasta. Lääketieteellinen syy-yhteys tapaturman ja hoitoa vaatineen tilan välillä on epätodennäköinen. Tapaturmasta aiheutuneen haavan /raapauman osuus oireilusta on ollut ohi jo vakuutetun hakeutuessa hoitoon 6.5.2014, ja pitkittynyt hoidon tarve on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista tekijöistä. Näin ollen perusteita korvauksen maksamiseen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella ei ole.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään haavauman hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ajalta 6.5.–7.12.2014.

Ensikäyntien sairauskertomusmerkintöjen 6.5. ja 7.5.2014 mukaan vakuutetulle on kuukausi aikaisemmin tullut haavauma vasempaan nilkkaan. Vasemmassa nilkassa on noin 1 x 1 cm kokoinen kuiva haavauma nilkan ulkosyrjällä kehräsluun yläpuolella. Sääressä on turvotusta ja iho on hieman punoittava haavan ympäriltä, mutta valtimoverenkierto on pulssien perusteella normaali. Haava on siisti mutta kivulias. Vakuutetulla on perussairautena polysytemia vera (verisairaus).

Sairauskertomusmerkinnän 3.8.2014 mukaan vasemman nilkan ulkokehräksen kohdalla on noin 2 x 2 cm kokoinen kuiva, mustakatteinen haava.

Sairauskertomusmerkintöjen 5.8.–25.8.2014 mukaan vakuutettu on saanut haavaan paikallishoitoa sairaanhoitajan vastaanotolla. Haava on ollut kivulias.

Sairauskertomusmerkinnän 25.8.2014 mukaan vasemman nilkan ulkokehräksessä on keltakatteinen, reunoiltaan noin 3-4 cm säteellä punoittava krooninen haava, joka on erittäin arka kosketukselle. Vakuutetulla on perussairauksina polysytemia vera ja verenpainetauti.

Haavan kirurginen puhdistus on tehty 27.8.2014 ja uudelleen 4.9.2014. Haavasta otetussa koepalassa on todettu ainoastaan pitkittyneeseen haavaumaan sopivat muutokset, ei merkkejä tulehduksesta eikä pahanlaatuisuudesta. Jälkimmäisen toimenpiteen yhteydessä on todettu haava-alueelta noin 3 cm pituinen nilkkanivelen etupuolelle suuntautuva ontelo.

Sairauskertomusmerkinnän 8.9.2014 mukaan vakuutetun polysytemia vera -sairauden Hydrea-lääkitys on tauotettu, koska sen yhtenä sivuvaikutuksena ovat jalkahaavat.

Vakuutetulle on tehty 9.9., 13.9. ja 15.9.2014 toimenpiteet, joissa on ensin tarkistettu ja huuhdeltu haava- ja nivelontelo, otettu bakteeri- ja luunäyte sekä tehty nilkkanivelen magneettikuvaus. Viimeisimmässä toimenpiteessä on tehty haava-alueen päälle kielekeihonsiirto. Magneettitutkimuksessa 10.9.2014 ei ole todettu märkäpesäkkeen tyyppisiä muutoksia eikä myöskään luutulehdukseen viittaavaa.

Sairauskertomusmerkinnän 17.11.2014 mukaan ihonsiirtoalue on parantunut hyvin. Sairauskertomusmerkinnän 7.12.2014 mukaan jalkapöydän ja kehräsluun haavat ovat kiinni ja jalkapöydän haavan päällä on pieni kuiva rupi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, ylilääkäri Annamari Rankilta.

Ranki on lausunnossaan viitannut lääketieteellisestä selvityksestä ilmeneviin tietoihin ja todennut, että vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ei ole missään vaiheessa todettu syvien kudosten bakteeritulehdusta eikä myöskään verisuoniperäistä syytä haavaumalle. Haavasta otetussa koepalassa on todettu vain niukkaa tulehdusmuutosta.

Sairaskertomustietojen perusteella vakuutetulla on perussairauksina verenpainetauti ja polysytemia vera eli verisairaus, jossa luuydin tuottaa liikaa punasoluja ja usein myös verihiutaleita ja valkosoluja. Tämän hoitona vakuutetulla on hydroksiurea (Hydrea) -solunsalpaajahoito. Hydroksiurea-hoidon yhtenä mahdollisena sivuvaikutuksena ovat säärihaavat. Vakuutetun hydroksiurea-hoito on tauotettu ilmeisesti elokuun 2014 lopulla haavojen vuoksi ja aloitettu uudelleen lokakuussa 2014.

Ranki on todennut, että tavanomainen pigmenttiluomi ei irtoa kynnen raapaisusta. Niin sanottu rasvaluomi (rasvasyylä) voi näin irrota, mutta niitä ei yleensä esiinny nilkan alueella. Myöskään tavallisia, papilloomaviruksen aiheuttamia syyliä ei yleensä esiinny nilkan alueella.

Vakuutetulla ei sairaskertomustietojen perusteella ole todettu mitään haavan huonolle paranemiselle tavanomaisesti altistavaa syytä, kuten diabetesta, laskimo- tai valtimoperäistä syytä tai syvää bakteeri-infektiota. Sen sijaan tiedetään, että polysytemia veraan liittyy usein verenkiertohäiriöitä, jotka voivat lisätä haava-alttiutta. Muutokset punasolujen koossa heikentävät veren virtausta ihon pienissä verisuonissa, mikä altistaa haavaumille. Lisäksi hydroksiurea-lääkitys, yleensä pitkään jatkuneena, voi aiheuttaa tyypillisesti juuri kehräsluun seutuun hyvin kivuliaita haavaumia. Yleensä muutamassa viikossa lääkityksen lopettamisen jälkeen kipu helpottaa ja haavat alkavat parantua.

Myös huonossa tasapainossa oleva verenpainetauti voi joskus aiheuttaa säärihaavan, niin sanotun Martorellin haavan, joka on tyypillisesti erittäin kivulias ja mustakatteinen. Haavauma sijaitsee yleensä säären etupuolella tai akillesjänteen seudussa. Haavauma voi syntyä pienen vamman seurauksena, ja se laajenee muutamissa viikoissa. Tällaisen haavan reuna on yleensä purppurainen. Kipu on suhteettoman kova haavan kokoon verrattuna. Koepalassa näkyy verinahan pienten verisuonten ahtautumista ja kalkkeutumista.

Rankin mukaan on todennäköistä, että vakuutetun hydroksiurea-lääkitys (ja taustasyynä polysytemia vera) on ollut kehräsluun seudun haavauman syynä. Haavauman paraneminen on päässyt alkuun lääkkeen tauottamisen jälkeen.

Verenpainetaudin osuutta haavaumaan on vaikea arvioida, koska sen hoidosta tai vaikeusasteesta ei ole tarkempia tietoja. Tavanomainen ihon (myös säären) haavauma paranee noin neljässä viikossa ilman mitään taustalla olevaa sairautta tai verenkiertoa heikentävää syytä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun vasemman nilkan haavauma ja sen paranemisen pitkittyminen syy-yhteydessä 20.4.2014 sattuneeseen tapaturmaan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä tekijöistä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vakuutustapahtumia.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulle on riidattomasti sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 20.4.2014, kun hän on nukkuessaan tökännyt oikean jalan varpaankynnellä vasenta nilkkaa, johon on tullut haava. Haava on kroonistunut ja vaatinut hoitoa ainakin 7.12.2014 saakka.

Lautakunta toteaa, että vakuutetun kuvaama vammamekanismi, varpaankynnellä tökkääminen, sopii aiheuttamaan nilkkaan naarmun tai haavan, joka paranee muutamissa viikoissa eikä edellytä leikkaushoitoa. Vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu syvien kudosten bakteeritulehdusta eikä verisuoniperäisiä syitä haavaumalle.

Vakuutetulla on perussairautena verisairaus, polysytemia vera, johon hänellä on hoitona hydroksiurea-solunsalpaajahoito. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen sekä lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan säärihaavat ovat hydroksiurea-hoidon eräs mahdollinen sivuvaikutus. Asiantuntijalausunnon mukaan kyseinen lääkitys voi aiheuttaa tyypillisesti juuri kehräsluun seutuun kivuliaita haavaumia. Myös polysytemia vera -sairauteen liittyy asiantuntijalausunnon mukaan usein verenkiertohäiriöitä, jotka voivat lisätä haava-alttiutta. Sairauteen liittyvät muutokset punasolujen koossa heikentävät veren virtausta ihon pienissä verisuonissa, mikä altistaa haavaumille.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle aiheutuneen haavauman ja sen paranemisen pitkittymisen syynä ovat todennäköisesti olleet vakuutetun perussairaus, polysytemia vera, sekä hänellä siihen ollut hydroksiurea-lääkitys. Tätä johtopäätöstä tukee se, että haavauman paraneminen on päässyt alkuun sen jälkeen, kun lääkkeen käyttäminen on keskeytetty elokuussa 2014. Vakuutetun nilkkaan 20.4.2014 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneen naarmun/haavan osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut ohi jo ennen 6.5.2014 tapahtunutta hoitoon hakeutumista. Näin ollen hoidon tarve ja aiheutuneet hoitokulut eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Brander

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov