Tapahtumatiedot

Vakuutettu T.S. (s.1965) oli lomamatkallaan kalastusretkellä 25.5.2011, kun iso aalto osui T.S:sta kuljettaneeseen veneeseen seurauksin, että T.S. kaatui ja löi leukansa laivan kanteen. T.S. sai ensiapuhoitoa lomakohteessa ja hoitoa jatkettiin myöhemmin kotimaassa.

Kaatumisen yhteydessä T.S. satutti muun muassa hampaansa. Suomeen palaamisen jälkeen T.S. hakeutui 3.8.2011 hammaslääkärin vastaanotolle. Hammaslääkärilau­sunnon 9.8.2011 mukaan tapaturmassa vaurioitui hampaat dd.16, 46 ja 47. Hampaasta d.16 murtui paikkaa ja kiillettä, juurihoidetun hampaan d.46 kruunu oli irronnut ja juuri haljennut, d.47 vanha paikka oli lohjennut. Hammaslääkärin esittämänä hoi­toehdotuksena oli dd.16, 47 paikkaukset ja d.46 poisto sekä korvaaminen implantti­kantoisella kruunulla. Kokonaishoidon kustannusarvio oli 3460,00 euroa.

T.S. haki korvauksia edellä mainituista kaatumistapaturmasta aiheutuneista hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiön päätös 3.11.2011

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan se katsoi korvattavaksi matkakohteessa annetun ensiapuhoidon, hampai­den tutkimisen, hampaiden dd.16 ja 47 paikkaukset sekä lääkekulut yhteensä 421,17 euroa. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan hampaan d.46 mene­tykseen on myötävaikuttanut karies, laajat paikkaukset, hampaalle tehty juurihoito sekä luukiinnityksen menetys hampaan juuren ympäriltä. Hampaan d.46 ehdotetus­ta implanttikantoisen kruunun kulusta vakuutusyhtiö katsoi käytettävissä olevien ham­mashoitotietojen ja röntgenkuvien perusteella matkustajavakuutuksesta korvattavaksi 30 prosenttia.

Vakuutusyhtiön päätös 30.5.2012

Vakuutusyhtiö käsitteli sittemmin asian uudelleen saatujen lisäselvitysten ja röntgenkuvien perusteella. Päätöksessään vakuutus­yhtiö päätti korottaa 30 prosentin korvausta 50 prosentin korvaukseen, 3120,00 eu­ron kustannusarviosta 50 prosenttia on 1605,00 euroa. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan, hampaan d.46 menetykseen on kuitenkin myötävaikuttanut karies, laajat paikkaukset, hampaalle tehty juurihoito sekä luukiinnityksen menetys hampaan juu­ren ympäriltä. Yleisen hammaslääketieteellisen tietämyksen mukaan juurihoidet­tuun hampaaseen osuva isku aiheuttaa usein murtuman hampaaseen tai hampaan juuriosaan, sillä juurihoidetussa hampaassa ei ole elävyyttä eikä elastisuutta ja siksi hammas murtuu herkästi tapaturmaisesti, herkemmin kuin elävä hammas.

Käsittely Vakuutus- ja rahoitusneuvonnassa

Vakuutettu T.S. oli edelleen tyytymätön maksetun korvauksen määrään ja pyysi asiassaan selvittelyapua Vakuutus- ja rahoitusneuvonnalta.

Vakuutusyhtiö antoi 9.1.2013 päivätyn vastuksen Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan selvittelypyyntöön, jossa se viittaa Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon, jossa lausunnon antanut HLT Juha Sane on esittänyt im­planttihoidon täysimääräistä korvaamista, mutta ei lausunnossaan ota kantaa vauri­oituneen hampaan kuntoon ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan on ilmeistä, että vakuutetun aiemmilla hammassairauk­silla on yhteys tapaturmassa 25.5.2011 aiheutuneisiin vaurioihin ja niiden vaikeusas­teeseen. Hampaan d.46 kariesvauriota ei ole hoidettu ja sen ennuste on todettu huonoksi ennen tapaturmaa. Tulehtunut hammas d.46 on esitetty poistettavaksi vuonna 2010 ennen tapaturmaa. Yleisen hammaslääketieteellisen tietämyksen mu­kaan, juurihoidettu hammas haurastuu vuosien kuluessa.

Edellä esitetyn perusteella yhtiö katsoo edelleen, että hampaan d.46 täysimääräi­stä korvaamista on pidettävä kohtuuttomana ottaen huomioon hampaiston tapatur­maa edeltänyt tilanne. Tämän perusteella matkustajavakuutuksesta voidaan siis korvata 50 prosenttia implanttihampaan d.46 kuluista 25.5.2011 sattuneen tapa­turman johdosta ja perusteita täysimääräiseen korvaamiseen ei katsota olevan.

Valitus

T.S. oli edelleen tyytymätön annettuihin korvauspäätöksiin ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan T.S. toistaa vaatimuksensa hammasimplantin korvaamisesta täysimääräisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, sovellettavat vakuutusehdot sekä korvauskäsittelyn kulun.

Vastineen mukaan matkustajavakuutuksen perusteella maksetaan korvausta sovitun vakuutusturvan mukaisesti. Ehtojen mukaan vahinkoseurauksena todetun hoidon tarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Yhtiön mukaan hammasvammasta aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuuteen vaikuttaa siten myös suun ja hampaiden tapaturmaa edeltävä kunto. Yhtiö toteaa, että asiassa esitettyjen selvitysten perusteella on ilmeistä, että T.S:n aikaisemmilla hammassairauksilla on yhteys tapaturmassa 25.5.2011 aiheutuneisiin vaurioihin ja niiden vaikeusasteeseen. Hampaan d.46 kariesvauriota ei ole hoidettu ja sen ennuste on todettu huonoksi ennen tapaturmaa. Tulehtunut hammas d.46 on esitetty poistettavaksi vuonna 2010 ennen tapaturmaa. Yleisen hammaslääketieteellisen tietämyksen mu­kaan, juurihoidettu hammas haurastuu vuosien kuluessa.

Lopuksi yhtiö toteaa, että edellä selostetuin perustein matkustajavakuutuksesta voidaan korvata 50 prosenttia implanttihampaan d.46 kuluista 25.5.2011 sattuneen tapaturman johdos­ta eikä perusteita täysimääräiseen korvaamiseen ei lisäselvityksen perusteellakaan kat­sota olevan.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroinen on lausunut seuraavaa:

Vakuutettu on lomamatkallaan 25.5.2011 kaatunut veneessä lyöden leukansa laivan kanteen. Hampaiston vammamekanismina on ilmeisesti ollut hampaiden iskeytyminen vastakkain. Kyseessä oleva hammas d. 46 on viimeisten käytettävissä olevien tapaturmaa edeltävien potilasasiakirjamerkintöjen mukaan (helmi-maaliskuu 2010) ollut hyvin laajasti paikattu, juurihoidon alla ja siinä on käytetty tavan mukaan väliaikaisia paikka-aineita viimeisellä käynnillä. Hampaan ennuste on katsottu niin huonoksi, että on suunniteltu hampaan poistoa. Mikäli hampaalle ei ole tehty korjaavia hoitotoimenpiteitä viimeisen käyntimerkinnän ja tapaturman välillä, on hammas ollut varsin altis rikkoutumaan keskeneräisen hoidon heikentämänä. Mikäli korjaavaa hoitoa olisikin muualla tehty, olisi hammas ollut heikentynyt lähes koko kruunuosaa koskevan paikan ja juurihoidon takia. Hampaan ympärillä on myös todettavissa juurta tukevan hampaan kiinnityskudoksen puutosta.

Edellä selostetuin perustein Piiroinen katsoo, että vakuutetun hammas d. 46 on tapaturman sattuessa ollut hammassairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden oleellisesti heikentämä. Piiroinen pitää esitettyä 50% korvausta implanttihoidosta varsin riittävänä tapaturmaa edeltävään tilanteeseen nähden.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vai­kuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokulu­ja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 1.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko T.S:n hampaan d 46 vaurioitumiseen olennaisesti myötävaikuttanut hampaan tapaturmasta riippumaton tila. Lisäksi tulee arvioitavaksi, mikä osuus hoitokustannuksista on katsottava olevan syy-yhteydessä 25.5.2011 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan tapauksessa on sinänsä selvää, että vakuutettu T.S. on loukannut suunsa ja hampaansa 25.5.2011 tapaturman yhteydessä. Vakuutettu on hakeutunut lomalta palatessaan jatkohoitoon kotimaassa. Hammaslääkärilau­sunnon 9.8.2011 mukaan tapaturmassa vaurioitui hampaat dd.16, 46 ja 47. Hampaasta d.16 murtui paikkaa ja kiillettä, juurihoidetun hampaan d.46 kruunu oli irronnut ja juuri haljennut, d.47 vanha paikka oli lohjennut. Hammaslääkärin esittämänä hoi­toehdotuksena oli dd.16, 47 paikkaukset ja d.46 poisto sekä korvaaminen implantti­kantoisella kruunulla. Kokonaishoidon kustannusarvio oli 3460,00 euroa. Vakuutusyhtiö on korvannut ensiapuhoidon, hampai­den tutkimisen, hampaiden dd.16 ja 47 paikkaukset sekä lääkekulut. Tämän lisäksi vakuutusyhtiö on korvannut 50 % d 46 hampaan implanttihoidosta. Yhtiön mukaan hampaan d.46 mene­tykseen on olennaisesti myötävaikuttanut sen kunto ennen vahinkotapahtumaa, eli karies, laajat paikkaukset, hampaalle tehty juurihoito sekä luukiinnityksen menetys hampaan juuren ympäriltä. Vakuutetun näkemyksen mukaan implanttihoito tulisi korvata kokonaan.

Vakuutetun matkustajavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.

Vakuutettu on 25.5.2011 sattuneessa tapaturmassa kaatunut laivan kannella seurauksin, että hän löi leukansa laivan kanteen. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen viitaten lautakunta toteaa, että vakuutetun hammas d 46 on kuitenkin tapaturmahetkellä ollut hammassairauden hoitamiseksi tehtyjen toimenpiteiden olennaisesti heikentämä.

Lautakunta katsoo, että tähän tapaturmasta aiheutuneeseen hampaan d 46 vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton hammassairaus. Näin ollen vakuutetulle ehdotettu hampaan d 46 implanttihoito ei tule kokonaisuudessaan korvattavaksi matkustajavakuutuksen perusteella, vaan korvausta suoritetaan vain siltä osin kuin vamman on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta. Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta pitää vakuutusyhtiön suorittamaa 50 % implanttihoidosta riittävänä korvauksena 25.5.2011 sattuneen tapaturman johdosta.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsenet Hirviniemi ja Rantala. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA