Tapahtumatiedot

A oli hakenut 12.6.2015 tulostetulla vakuutushakemuksella henkilövakuutusta, joka sisälsi henkivakuutuksen kuoleman varalta, vakuutuksen vakavan sairauden varalta ja vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta sekä tapaturmavakuutusosan. Lisäksi hän allekirjoitti samana päivänä terveysselvityksen, jonka teksti sisälsi muun muassa tekstin ”[vakuutan, että] olen terve ja työkykyinen”. Lisäksi terveysselvitykseen oli merkitty muun muassa: ”[vakuutan, että] minulla ei ole selvittämätöntä muutosta kehossa tai terveydentilassa” sekä ”[vakuutan, että] kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana en ole saanut määräystä kauemmin kuin yhden kuukauden aikana otettavaan lääkitykseen, pois lukien lääkitys kilpirauhasen vajaatoimintaan tai kausittaiseen allergiaan.”

A hakeutui 30.6.2015 hoitoon ja hänelle tehtiin 17.7.2015 leikkaustoimenpide mahalaukun syövän takia. Hän kuoli syöpäsairauteen elokuun loppupuolella 2015.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä antaessaan laiminlyönyt tiedon­antovelvollisuuttaan. A:lle ei olisi myönnetty vakuutusta, mikäli oikeat tiedot olisi annettu. Vakuutusyhtiö on tilanteessa vakuutussopimuslain 24 §:n perusteella vastuusta vapaa.

Asiakkaan valitus

Henkivakuutuksen edunsaajien ja kuolinpesän osakkaat B ja C vaativat vakuutuskorvauksien suorittamista. A oli terveysselvitystä annattaessaan ollut terve. Kipulääkitykset aloitettiin heinä- ja elokuun 2015 aikana.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A oli laiminlyönyt oleellisten tietojen antamisen terveydentilaansa liittyvistä seikoista antaessaan terveysselvitystä. Lääkärikäynnillä 12.11.2014 hänen närästyslääkereseptinsä oli uusittu. Lääkärikäynnillä 30.6.2015 A oli kertonut käyttäneensä närästyslääkettä ja kipulääkkeitä parin vuoden ajan. Lisäksi A oli kertonut, että hänellä oli esiintynyt tummia ulosteita keväästä [2015] saakka.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A ei ole terveysselvityksessä voinut ilmoittaa olevansa terve, koska hän oli oireillut jo ennen vakuutuksen hakemista. Hän ei ole myöskään voinut ilmoittaa terveysselvityksessä, ettei hänellä ole kehossaan mitään selvittämätöntä muutosta. A:n olisi tullut jättää terveysselvitys allekirjoittamatta, jolloin hänelle olisi annettu kattavampi terveysselvitys. Siinä oireista, lääkärikäynneistä ja muista olennaisista seikoista olisi esitetty tarkempia kysymyksiä. Jos vakuutusyhtiölle olisi annettu vakuutusta otettaessa oikeat tiedot vakuutuksenottajan terveydentilasta, henkivakuutusta ja vakuutusta vakavan sairauden varalta ei olisi voitu myöntää heti, vaan päätöstä olisi lykätty, kunnes oireet olisi selvitetty lääkärin tutkimuksissa. Tässä tapauksessa vakuutusta ei olisi voitu lainkaan myöntää, koska oireita oli ilmennyt jo ennen terveysselvityksen antamista ja A:lta löytyi oireita koskevissa tutkimuksissa jo alkanut vakava sairaus.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 12.11.2014, 28.5.2015, 30.6.2015 (useita merkintöjä), 1.7.2015 (kaksi merkintää), 9.7.2015, 10.7.2015 15.7.2015 (kaksi merkintää), 10.7–16.7.2015 (loppulausunto), 17.7.2015 (toimenpidekertomus), 16.–20.7.2015 (väliarvio), 20.–24.7.2015 (loppulausunto), 30.7.2015, 17.8.2015, 17.–18.8.2015 (toimenpide-/leikkauskertomus), 18.8.2015 (konsultaatiopyyntö ja merkintä) 19.8.2015 (toimenpide-/leikkauskertomus), 20.8.2015 (kaksi merkintää), 21.8.2015, 24.8.2015 (toimenpidekertomus ja konsultaatio) ja 17.–24.8.2015 (loppulausunto). Lisäksi lautakunnalla on käytössään patologin lausunto 1.7.2015, radiologian alan lausunnot 10.7.2015 ja 13.7.2015, laboratoriotutkimusten tuloksia, kaksi erikoissairaanhoidon lähetettä ja kuolintodistus.

Käyntimerkinnän 12.11.2014 mukaan ajokorttitodistusta koskevan käynnin yhteydessä uusittiin närästyksen hoitoon tarkoitetun lääkkeen resepti. A oli aikaisemmin käyttänyt esomeprazolia, uusi määräys koski Zolt-valmistetta (30 mg). Merkinnän mukaan lääkemääräyksen mukaisen hoidon kesto oli yksi vuosi.

Käyntimerkintä 28.5.2015 koski ajokorttitodistusta. Merkinnän mukaan A oli ollut terve ja hänellä oli Zolt-valmiste käytössä.

Potilaskertomusmerkinnän 30.6.2015 (yksityinen hoitolaitos) mukaan käynnin syynä on voinnin huonontuminen. A kertoi, että noin yhden kuukauden ajan yleisvointi oli heikentynyt. Hänellä oli ilmennyt kuumeilua joinakin päivinä. Sydän oli tykytellyt levossakin pitkiä aikoja. Hänellä oli ollut heikko olo ja hän oli laihtunut. Välillä oli ollut tummia ulosteita.

Potilaskertomusmerkinnän 30.6.2015 (sairaalan poliklinikka) mukaan kyseessä oli muuten terve henkilö, mutta hän oli käyttänyt miltei kaksi vuotta närästysvaivaan Zoltia. Lisäksi hän oli käyttänyt parin vuoden ajan Buranaa ja Ibumaxia päivittäin. Näitä hän oli merkinnän mukaan käyttänyt annoksella 400 mg x 4 ja katsonut kellosta, että kahdeksan tunnin välein tulee otettua kipulääkettä. Merkinnän mukaan A ei osannut sanoa, mihin vaivaan hän oli käyttänyt ibuprofeenia. A kertoi merkinnän mukaan, että hänellä oli ollut tummia ulosteita keväästä asti.

Potilaskertomusmerkintöjen mukaan A:lla todettiin ensi vaiheessa vuotoanemia ja sittemmin mahalaukun syöpä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottaja ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksissa) mukaan jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella. (14.5.2010/426)

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n perusteella vakuutettu on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lainkohdan mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksen­antaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt vakuutuksen korkeampaa maksua vastaan tai toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Tässä tapauksessa A on 12.6.2015 allekirjoittanut terveysselvityksen, jossa hän on vakuuttanut muun muassa, että hänellä ei ole selvittämätöntä muutosta kehossa tai terveydentilassa eikä hän ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana saanut määräystä kauemmin kuin yhden kuukauden aikana otettavaan lääkitykseen, pois lukien lääkitys kilpirauhasen vajaatoimintaan tai kausittaiseen allergiaan.

Potilaskertomusmerkintöjen perusteella A:lle oli 12.11.2014 määrätty Zolt 30 mg -reseptilääkettä. Merkinnän 28.5.2015 mukaan A:lla oli ollut Zolt käytössä. A:n tilasta 30.6.2015 tehtyjen potilaskertomusmerkintöjen perusteella hänen yleisvointinsa oli heikentynyt yhden kuukauden ajan. Merkintöjen mukaan A:lla oli ollut tummia ulosteita keväästä asti. Hän oli potilaskertomusmerkinnän perusteella käyttänyt parin vuoden ajan isoja annoksia ibuprofeenia.

Edellä kuvatut potilaskertomusmerkinnöistä ilmenevät seikat huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A ei ole voinut 12.6.2015 perustellusti vakuuttaa, että hänellä ei ole selvittämätöntä muutosta kehossa tai terveydentilassa. Hän ei ole myöskään voinut vakuuttaa, että hän ei ole kahden viimeksi kuluneen vuoden aikana saanut määräystä kauemmin kuin yhden kuukauden aikana otettavaan lääkitykseen. Toimimalla näin A on laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä säädettävää tiedonantovelvollisuuttaan.

A:lla kuvatut oireet yhdessä hänen kipulääkkeiden käytön ja lääkityksen kanssa viittaavat mahdollisen vakavan sairauden olemassaoloon. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutuslautakunta pitää ilmeisenä, että vakuutusyhtiö ei olisi tässä tilanteessa myöntänyt vakuutusta, jos A olisi vastannut tarkasteltavan terveysselvityksen kysymykseen kieltävästi.  Lautakunta pitää uskottavana yhtiön esittämää, jonka mukaan A:lle olisi tällaisessa tilanteessa annettu vastatavaksi laajempi terveysselvitys. Vakuutuslautakunnalla on käytössään vakuutusyhtiön käyttämä laaja terveysselvitys, jossa muun ohella tiedustellaan viiden viimeksi kuluneen vuoden ajalta, onko vakuutuksen hakijalla tai onko hänellä ollut selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa. Vastauksen ollessa myönteinen kysytään lisäksi, mikä oire, sairaus, vika tai vamma on ollut kysymyksessä. Lisäksi laajassa terveysselvityksessä tiedustellaan käyttääkö vakuutuksen hakija jotain lääkettä sekä vastauksen ollessa myönteinen kysytään myös, mikä oire, sairaus, vika tai vamma on ollut kysymyksessä. Lautakunta pitää ilmeisenä, että henkilövakuutusta, joka sisältää henkivakuutuksen kuoleman varalta, vakuutuksen vakavan sairauden varalta ja vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta, ei olisi myönnetty lainkaan, jos A kieltävän vastauksen jälkeen olisi antanut laajemman terveysselvityksen ja siinä oikeat ja täydelliset vastaukset. Vakuutusyhtiö on nämä seikat huomioiden vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä lain mukaisena. Lautakunta ei suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov