Haku

VKL 113/16

Tulosta

Asianumero: VKL 113/16 (2017)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 02.03.2017

Kuinka suuri pysyvä haitta vakuutetulle oli aiheutunut? Jalkojen ja käsien vammat. Yhteinen haitta.

Tapahtumatiedot

A (s. 1990) on 20.10.2006 törmännyt mopolla pakettiautoon. Hänellä todettiin molempien reisien, säärien ja kyynärvarsien murtumat, lantion murtuma, kasvojen alueen ruhje, hampaan irtoaminen, aivoruhje sekä keuhkojen ruhjeet. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle yksityistapaturmavakuutuksesta 2.4.2015 annetulla korvauspäätöksellä korvausta pysyvän haitan johdosta haittaluokan kolme (3) mukaan. Yhtiö on myöhemmin korottanut haitan haittaluokkaan kuusi (6).                  

Asiakkaan valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii, että korvaus tulee suorittaa haittaluokan yksitoista (11) mukaisesti. Hän viittaa lääkärinlausuntoon 8.12.2014, jonka mukaan haitta-asteen alenema on kummankin yläraajan ja alaraajan osalta keskivaikea. A voi kävellä yhtämittaisesti alle kilometrin verran ja juokseminen ei onnistu lainkaan. Jalat kipeytyvät usein niin, ettei hän kykene olemaan töissä. Hänellä on lähes päivittäistä särkyä polvissa ja vasemmassa reidessä. Myös ranteiden liikerata on rajoittunut ja kävelyssä on ontumista. A katsoo, että kun vammoja on niin useita, ei haittaluokka voi olla yhden yksittäisen vamman suuruinen, vaan on nimenomaisesti ajateltava kokonaisuutta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei valituksessa esitetty tuo asiaan mitään sellaista uutta, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Yhtiö viittaa Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen kohtaan 3 Alaraajat kokonaisuutena ja katsoo, että A:lle on jäänyt alaraajojen vammoista lievä toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokan kaksi (2) suuruista pysyvää haittaa. A pystyy kävelemään noin yhden kilometrin matkan, mutta juoksemaan hän ei pysty. Polvien liikeradat ovat rajoittuneet. Reisissä ja säärissä on hyvä lihasmassa.

Yläraajavammojen osalta vakuutusyhtiö viittaa Sosiaali- ja terveysminnisteriön haittaluokituspäätöksen kohtaan 2 Yläraajat kokonaisuutena ja katsoo, että yläraajojen vammasta on jäänyt lievä toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokan yksi (1) suuruista pysyvää haittaa. A:n ranteissa on liikerajoitusta ja kyynärvarsissa on hieman lihaskatoa. Yhtiön mukaan yhteishaitta A:n tapaturmavammojen osalta on näin ollen haittaluokan kolme (3) suuruinen.                                           

Vakuutusyhtiö on 2.12.2016 antamallaan korvauspäätöksellä katsonut, että A:n alaraajojen ja yläraajojen lievästä toiminnanvajauksesta aiheutuu haittaluokan kuusi (6) suuruinen pysyvä haitta ja maksanut lisäkorvauksen tämän mukaan.

Lääketieteellinen selvitys

 Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään E-lääkärinlausunnot 4.12.2006, 10.5.2007, 1.12.2014 ja 8.12.2014, potilaskertomukset ajalta 20.10.2006- 27.1.2009 sekä lääkärikeskuksen käyntimerkinnät 27.11.2014 ja 8.12.2014.

Hoitojaksoa 20.10.2006 - 31.10.2006 koskevan loppuarvion mukaan A:lla on todettu oikean reisiluun varren murtuma, oikean sääriluun varren murtuma, vasemman reisiluun alaosan murtuma, vasemman sääriluun varren murtuma, oikean ja vasemman kyynärluun ja värttinäluun alaosan murtumat, lantion murtuma, rintakehän murskavamma, muu keuhkon vamma ja aivoruhje. Murtumat on hoidettu leikkauksilla.

Kontrollikäyntiä 16.1.2007 koskevan sairauskertomuksen mukaan kaikki murtumat todettiin luutuneiksi ja hermoratatutkimuksessa todettiin kyynärhermon vaurio murtuma-alueella, jonka toipumista päädyttiin seuraamaan kuntoutumisen edetessä.

Kontrollikäyntiä 6.6.2007 koskevan sairauskertomuksen mukaan vasemman käden ulkokierto on lähes puuttunut, sisäkierto on ollut 60 astetta. Vasemman polven liikelaajuus on ollut täysi. Oikean polven ojennus on ollut täysi ja taivutus 100 astetta. A sai luvan palata työhön.

Kontrollikäyntiä 6.5.2008 koskevan sairauskertomuksen mukaan A on ollut työssä eikä kipuongelmia ole ollut. Oikean polven liikelaajuus on ollut 0-120 astetta ja A:lle on tuottanut vaikeuksia kyykistellä koneiden alle ja kiipeillä. Vasemman polven liikelaajuus on ollut 0-135 astetta. Oikean ranteen liikelaajuudet ja sormien toiminta ja voimat ovat olleet hyvät, mutta ranteen liikkeissä on ollut rahinaa. Vasemmassa ranteessa uloskierto on ollut edelleen vain 30 astetta ja sisäänkierto 80 astetta. Ranteen liikkeet muihin suuntiin ja voima ovat olleet hyvät.

E-lääkärinlausunnon 8.12.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle vammojen jälkitilojen arvioon pysyvän haitan arviointia varten. Lausunnossa on todettu suorituskyvyn osalta yhtämittaisen kävelymatkan jäävän alle kilometriin eikä juokseminen ja taakan nostaminen kyykystä onnistu lainkaan. A:n oikeaa polvea ja vasenta reittä särkee lähes päivittäin ja kerran kuukaudessa vajaan viikon kestävä sairausloma jalkakipujen johdosta on tarpeen.

Tilankuvauksen mukaan molemmissa kyynärvarsissa on todettu pitkät leikkausarvet ja isot ihosiirtoalueet. Oikean kämmenen koukistaminen kämmenselän puolelle on ollut noin 30 astetta ja taivutus kämmenselän suuntaan on ollut 45 astetta. Ylöspäin taivutettaessa sormet menevät koukkuun. Kyynärvaressa on hiukan lihassurkastumaa. Vasemman kämmenen koukistaminen kämmenselän puolelle on ollut 45 astetta ja taivutus kämmenselän suuntaan 50 astetta.

Edelleen tilankuvauksen mukaan A:n kävelyssä on pientä ontumista. Varpaillakävely onnistuu hetken, kantapäillä kävely on erittäin epävarma. Reisi- ja säärilihasten massa on ortopedin mukaan yllättävänkin hyvä kaikki vammat huomioiden. Arpikudosta on kuitenkin runsaasti. Molemmissa reisissä 20 sentin arvet ja lihasten surkastumista, molemmissa säärissä 30 sentin arvet ja sisäkehrästen päällä viiden sentin arvet, rintakehällä kolmen sentin arvet, alavatsalla poikittainen arpi. Oikean polven liikelaajuus on ollut 0-105 ja vasemman 0-115 astetta.

Suoritetuissa röntgentutkimuksissa on todettu vasemmassa reisiluussa ja sääriluissa ydinnaulat, vasemmassa reisiluussa murtuma-alueella luurakenteen muutosta siirreluun ja murtumasirujen johdosta, oikeassa reidessä murtuma-alueella rakennemuutosta ja ruuveja, oikeassa polvessa hiukan nivelraon kaventumaa ja kalkkeumaa, vasemmassa polvessa nivelrako lähes normaali, niukka sisäsivun kaventuma, oikeassa kyynärluussa kiinnityslevy, rannenivelessä hiukan värttinäluun nivelpinnan poikkeavuutta, vasemmalla kyynärluissa kiinnityslevyt ja kyynärluun puikkolisäke irrallinen, veneluun ja puolikuuluun väli levinnyt.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että vakuutetun monilukuiset raajamurtumat ja lantion murtuma hoidettiin operatiivisesti. Lisäksi vakuutetulla todettiin kasvojen alueen ruhje sekä hampaan irtoaminen sekä aivoruhje ja keuhkojen ruhjeet, joista kuntoutuminen sujui tehohoitojakson aikana.

Mikäli tapaturman jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 23.12.1986 antaman asetuksen 1012 perusteella, sovelletaan arvioinnissa alaraajojen osalta 3 §:n A kohtaa 3 Alaraajat kokonaisuutena. Karjalainen katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt alaraajojen pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua lievää toiminnanvajausta (kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut; haittaluokka 0-5). Haitta asettuu Karjalaisen mukaan asteikon keskiyläosaan vastaten haittaluokkaa neljä (4).

Yläraajavammojen osalta Karjalainen katsoo, että haitta määritetään kohdan 2 Yläraajat kokonaisuutena mukaan ja kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut; haittaluokka 0-3). Karjalaisen mukaan haitta asettuu asteikon yläkeskiosaan vastaten haittaluokkaa kaksi (2). Leikkausarvista johtuva pysyvä haitta määritetään niistä aiheutuvan toiminnallisen haitan perusteella sisältyen nyt arvioituun ylä- ja alaraajojen murtumista aiheutuvaan pysyvään haittaan. Pysyvä haitta on siten kokonaisuudessa haittaluokka kuusi (6).

Mikäli pysyvä haitta määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 perusteella Karjalainen katsoo, että käytetään sen liitteen 1 kohtaa 1.3 Yläraajat kokonaisuutena ja kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut; haittaluokka 0-3).

Alaraajavammojen osalta sovelletaan Karjalaisen mukaan kohtaa 2.2 Alaraajat kokonaisuutena ja kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus (kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista haittaluokka 0-5). Lisäksi sovelletaan kohtaa 13.2. Arvet pysyvän haitan määräytyessä niiden osalta toiminnallisen haitan perusteella ja sisältyessä edellä mainitusti määritettyyn pysyvään haittaan ja päädytään siten vastaavaan pysyvään haittaan haittaluokka kuusi (6).

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 20.10.2006 seurauksena.       

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (henkilövakuutus) kohdan 6.4 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa sosiaali- ja terveysministeriön päätös tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1012/1986). Päätöksen 1 §:n mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. (1 mom.)

Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. (2 mom.)

Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. (3 mom.)

Haittaluokkapäätöksen 2.1 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Tällöin arvioinnissa voidaan käyttää sekä sopivaa yleisempää nimikettä että yleisen toiminnanvajavuuden käsitettä (A. 16. Yleinen toiminnanvajavuus). Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta

K = A + B - A x B
                     20

Kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa kysymyksessä on vakuutus, jonka vakuutusehdoista ei suoraan ilmene sovelletaanko haitan arvioinnissa vahinkohetkellä voimassa ollutta haittaluokitusta vai arviointihetken haittaluokitusta. Vakuutuslautakunta arvioi asiaa ensisijaisesti vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Arviointihetkellä voimassa ollutta haittaluokitusta voidaan kuitenkin soveltaa, mikäli sen soveltaminen johtaa vakuutetun kannalta edullisempaan lopputulokseen.

A:n tapaturma on sattunut vuonna 2006 eli haittaluokituksen 1012/1986 voimassa ollessa ja haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1012/1986 perusteella.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut molempien yläraajojen kyynärluun ja värttinäluun alaosan murtumat, jotka on korjattu levytyksellä.

Haittaluokitusta koskevan päätöksen 3 §:n yläraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kysymyksessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0-3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Kysymyksessä on keskivaikea toiminnanvajavuus, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus paljon rajoittunut.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n molempiin yläraajoihin on jäänyt rannenivelten liikerajoitusta, mutta voimat ja sormien toiminta ovat olleet hyvät. Molemmissa yläraajoissa on leikkausarpia ja ihosiirtoalueita.

Huomioiden A:n yläraajojen voiman alentumisesta, näppäryydestä ja liikkuvuudesta saadut tilankuvaukset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n pysyvä haitta asettuu lievän toiminnanvajavuuden asteikon yläkeskiosaan vastaten haittaluokkaa kaksi (2).

A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut myös oikean reisiluun varren murtuma, oikean sääriluun varren murtuma, vasemman reisiluun alaosan murtuma ja vasemman sääriluun varren murtuma.

Haittaluokitusta koskevan päätöksen 3 §:n alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajavuus ja haittaluokka 6–10, kun vahingoittuneella on ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Asiassa esitettyjen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:n yhtämittainen kävelymatka jää alle kilometriin eikä juokseminen ja taakan nostaminen kyykystä onnistu lainkaan. Kävelyssä on pientä ontumista. Molemmissa alaraajoissa on särkyä. Alaraajoissa on myös leikkausarpia. Reisi- ja säärilihasten massa on kuitenkin hyvä. Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen mukaan haitan arvioinnissa toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tämän huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n liikkuminen on hankaloitunut siinä määrin, että alaraajoihin tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdan Alaraajat kokonaisuutena mukaista lievää toiminnanvajavuutta ja haitta asettuu asteikon yläosaan vastaten haittaluokkaa viisi (5).

Viitaten haittaluokkapäätöksen laskukaavaan Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vammoista aiheutunut kokonaishaittaluokka on 7.

Vakuutuslautakunta toteaa vielä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että mikäli A:n tapaturmavammoista aiheutuva haitta arvioitaisiin haittaluokituksen 1649/2009 perusteella, päädyttäisiin raajojen osalta samaan haittaluokkaan seitsemän (7).

Lopputulos

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa seitsemän (7) ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvauksen tämän mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Aaltonen

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia