Haku

VKL 107/16

Tulosta

Asianumero: VKL 107/16 (2016)

Vakuutuslaji: Lääkevahinkovakuutus

Ratkaisu annettu: 08.06.2016

Vakuutusehtojen tulkinta. Amoxin Comp -lääkkeen aiheuttama allerginen reaktio. Oliko lääke aiheuttanut vahingonkärsineelle yhtäjaksoista ruumiintoimintojen heikentymistä vähintään 14 vuorokauden ajan vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla?

Tapahtumatiedot

Lääkevahinkoilmoituksen 29.5.2013 mukaan A:lle (s. 1944) määrättiin 9.10.2012 Amoxin Comp - ja Doximed-lääkkeet poskiontelontulehduksen hoitoon. Vahinkoilmoituksessa A kertoi, että on allerginen penisilliinille. Lääkityksen alkamisen jälkeen A:lle ilmaantui kasvojen turvotusta, leuan punoitusta ja ihottumaa, lihassärkyä, päänsärkyä, migreeniä, rakkuloita silmäluomien sisäpuolelle ja penisilliiniripuli. Ripuli poltti takapuoleen rakkuloita, jotka eivät ole kunnolla parantuneet. Lisäksi oireiden vuoksi määrätty kortisonikuuri aiheutti hiusten ja kulmakarvojen lähtöä, vaikeahoitoisen hiivasienitulehduksen ja virtsaamisvaikeuksia. A haki oireiden johdosta korvausta lääkevahinkovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että A oli todennäköisesti saanut Amoxin Comp -antibiootista allergisen reaktion. Selvitysten perusteella A oli 17.10.2012 hakeutunut lääkäriin kasvoilleen tulleen punottavan ihottuman johdosta ja vielä lääkärikäynnillä 19.10.2012 todettiin silmien alaluomissa rakkuloita. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, jonka mukaan lääkevahinko korvataan, kun vahingonkärsineen ruumiintoiminnot ovat lääkevahingon vuoksi olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivän ajan. Muussakin tapauksessa korvataan vahingosta aiheutuneet kustannukset ja ansionmenetys, mikäli nämä yhteenlaskettuina ylittävät 85 euroa. Yhtiö katsoi, etteivät A:n ruumiintoiminnot olleet Amoxin Comp -lääkkeestä aiheutuneen allergisen reaktion seurauksena yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivän ajan. Myöskään vahingosta aiheutuneet kustannukset eivät ylittäneet 85 euroa. Näin ollen A:n hakemaa korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että hänelle määrätty Amoxin Comp -lääkitys on aiheuttanut mahan toiminnan ongelmia, joiden vuoksi A joutuu käyttämään erilaisia luontaistuotteita. Kymmenessä vuodessa näistä valmisteista aiheutuu kuluja arviolta 12 972 euroa. A kritisoi lääkkeen hänelle määränneen lääkärin toimintaa ja katsoo, että lääkäri on tehnyt Amoxin Comp -kuurin määrätessään virheen, koska lääkärin olisi pitänyt tietää A:n penisilliiniallergiasta. Lisäksi A katsoo, ettei korvausasiaa vakuutusyhtiössä käsitelleellä henkilöllä ole asiaan riittävää asiantuntemusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan päätöksessään esitetyn.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 24.3.1975–5.4.2013.

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstien 1.11.2011–5.4.2013 mukaan A:lla on runsaasti perussairauksia; mm. tyypin 2 diabetes, verenpainetauti, kohonnut veren kolesterolipitoisuus, kilpirauhasen vajaatoiminta, nivelrikkoa ja psoriasis. Vuonna 1990 A:lta on poistettu oikea rinta rintasyövän takia. A:ta on hoidettu mahan erittäin hankalan turvotuksen ja arkuuden vuoksi ainakin marraskuusta 2011 alkaen.

Vastaanottokäynnillä 9.10.2012 A:lle on aloitettu Amoxin Comp -kuuri poskiontelo-oireiden takia. A on ollut vastaanotolla jälleen 15.10.2012 mm. poskiontelovaivan takia. Tällöin poskiontelontulehdus on todettu parantuneeksi ja arvioitu, että tukkoisuuden tunne johtuu todennäköisimmin limakalvoturvotuksesta, johon on määrätty Duact-lääkitys. A on 17.10.2012 tullut päivystykseen epäillyn allergisen reaktion takia. A on kertonut lääkärille olevansa penisilliinille allerginen. A:n kasvoille on nyt lehahtanut punoittavaa, allergiseen reaktioon sopivaa ihottumaa. Lisäksi A on kertonut nivelsäryistä, kuumotuksesta ja migreenityyppisestä päänsärystä. A:lle on kirjoitettu oireisiin Prednisolon-kuuri. Vastaanottokäynnillä 19.10.2012 A on kertonut, että hänelle on tullut silmien alaluomiin rakkuloita, jotka ovat ärsyttäneet silmiä. A:lla on todettu mahdollinen tulehdus oikeassa poskiontelossa ja nenän limakalvojen ärtyneisyyttä. A:lle on kirjoitettu Kefexin-kuuri ja suositeltu nenän limakalvoa kostuttavaa suihketta tai tippoja.

Vastaanottokäynnillä 22.1.2013 A on kertonut saaneensa edellisenä syksynä Amoxin Comp -kuurin jälkeen ripulin ja peräaukon seudun ihottuman. Vastaanotolla peräaukon ympärillä on havaittu punoitusta ja ihon ärtyneisyyttä sekä pakaravaon yläosassa, pakaroiden päällä ja sisäreisissä yhteensä noin 10 ihottumaläiskää, joiden lääkäri on tulkinnut sopivan psoriaasiläiskiksi. Vastaanottokäynnillä 19.2.2013 A on kertonut, että hänellä on ollut edelleen ripulia ja peräaukon seudun punottavaa, kipeää ihottumaa. A on kertonut, että ripulia on jatkunut syksystä 2012 alkaen Amoxin Comp -kuurin jälkeen. Ripulin vuoksi on tilattu laboratoriokokeita ja ulosteviljely. Sairaanhoitajan puhelinkontaktia 28.2.2013 koskevan tekstin mukaan ulostenäytteessä ei ole todettu poikkeavia löydöksiä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta Amoxin Comp -lääkkeestä aiheutuneen allergisen reaktion perusteella. Siltä osin, kuin A on valituksessaan kritisoinut häntä hoitaneiden lääkäreiden toimintaa, Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa, koska nämä kysymykset eivät kuulu lautakunnan toimivallan alueelle.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lääkevahinkovakuutusehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) ehtojen kohdan 4 (Lääkevahinko) mukaan lääkevahingolla tarkoitetaan ruumiillista sairautta tai vammaa tai psyykkistä sairautta, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Lääkevahinkona ei pidetä sairautta tai vammaa, joka (…) on aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa (…).

Ehtojen kohdan 5 (Korvattavat vahingot) mukaan lääkevahinko korvataan silloin, kun vahingonkärsinyt on vahingon seurauksena

- ollut työkyvyttömänä yhtäjaksoisesti vähintään 14 päivää tai kun hänen ruumiintoimintonsa ovat muutoin olleet yhtäjaksoisesti heikentyneinä vähintään 14 päivää (…)

Tämän kohdan ensimmäisestä kappaleesta riippumatta vahingonkärsineelle korvataan kustannukset ja ansionmenetys, mikäli nämä yhteenlaskettuina ylittävät 85 euroa jäljempänä kohdassa 7 määrätyllä tavalla laskettuina.

Asian arviointi

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että Amoxin Comp -lääke on todennäköisesti aiheuttanut A:lle allergisen reaktion, joka on ilmennyt kasvoille tulleena punoittavana ihottumana. Vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, ettei allerginen reaktio ole aiheuttanut A:lle vakuutusehtojen edellyttämää vähintään 14 päivän yhtäjaksoista ruumiintoimintojen heikentymistä tai vähintään 85 euron kustannuksia. A on katsonut, että hänelle on aiheutunut lääkkeestä muitakin oireita kuin ihottuma; erityisesti antibioottiripuli, josta on aiheutunut ihovaurioita peräaukon ympärille sekä mahan toimintaongelmia, joiden takia A joutuu edelleen käyttämään erilaisia luontaistuotteita.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja katsoo, ettei Amoxin Comp -lääkkeestä aiheutuneen allergisen reaktion aiheuttama kasvojen alueen ihottuma ole aiheuttanut A:lle vähintään 14 päivää kestänyttä ruumiintoimintojen yhtäjaksoista heikentymistä tai vähintään 85 euron kuluja. Näin ollen ihottuma ei oikeuta korvaukseen lääkevahinkovakuutuksesta.

Siltä osin, kuin A on vaatinut korvausta antibioottiripulista, lautakunta toteaa, että lääkevahinkovakuutuksesta korvataan henkilövahinko, jonka vahingonkärsineen käyttämä lääke on todennäköisesti aiheuttanut. Tämä tarkoittaa, että vahingolla voi olla useita mahdollisia syitä, mutta lääkkeen käyttö on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon lääkkeellä hoidettava sairaus tai vamma, korvauksen hakijan muut sairaudet ja kokonaisterveydentila, hänen saamansa hoito ja hoitotoimenpiteet sekä kyseinen lääke ja muu mahdollinen lääkitys. Syy-yhteys arvioidaan lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen perusteella. Pelkästään ajallinen yhteys eli se seikka, että oireet ovat ilmaantuneet lääkkeen käytön aikana, ei riitä todistamaan lääkkeen käytön ja vahingon välistä todennäköistä syy-yhteyttä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että lääkevahinkovakuutuksen tarkoituksena on korvata lääkkeen käytöstä aiheutuneita yllättäviä haittavaikutuksia.  Lautakunta toteaa edelleen, että antibioottilääkityksellä on käytännössä aina vaikutus suoliston bakteerikantaan ja että tästä voi aiheutua lääkkeen käyttäjälle ripuli. Tässä ei kuitenkaan lautakunnan näkemyksen mukaan ole kyse sellaisesta lääkkeen yllättävästä haittavaikutuksesta, joita lääkevahinkovakuutuksesta korvataan. Lisäksi A:ta on lautakunnan käyttöön toimitetun selvityksen mukaan tutkittu ja hoidettu erilaisten vatsavaivojen johdosta ainakin marraskuusta 2011 lähtien. Syy-yhteys lääkekuurin ja A:n vatsavaivojen välillä jää siten epäselväksi. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta myöskään vatsavaivojen osalta.

A on katsonut kirjelmissään, että hänelle Amoxin Comp -kuurin määrännyt terveyskeskuslääkäri on tehnyt hoitovirheen, koska lääkärin olisi pitänyt tietää A:n penisilliiniallergiasta. Vakuutuslautakunta toteaa tältä osin, ettei lääkevahinkovakuutuksesta korvata vahinkoa, joka on aiheutunut virheestä lääkkeen määräämisessä tai antamisessa. Tämänkaltaiset vahingot kuuluvat käsiteltäviksi lakisääteisestä potilasvakuutuksesta. Lautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asia on käsitelty Potilasvakuutuskeskuksessa ja Potilasvahinkolautakunnassa, joiden molempien ratkaisu asiassa on ollut kielteinen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norio-Timonen

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Jokelainen

Järvinen

Mervaala

Soinila

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia