Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1971) kaatui 24.9.2010 katukivetykselle katua ylittäessään ja loukkasi vasemman nilkan, polven ja olkapään. Olkapäässä todettiin marraskuussa 2010 kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä ja polvessa sisemmän nivelkierukan etuosan halkeama ja polvilumpion ulkoreunassa hohkaluun turvotusta, polvilumpion sisäsivun rustopinnan muutos ja pieni nivelen nestelisä. Vammoista aiheutuneista hoitokuluista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi tapaturman perusteella korvattaviksi vammoiksi vasemman nilkan, polven ja olkapään venähdys- tai ruhjevammat ja maksoi hoitokuluja 17.11.2010 saakka. Tämän jälkeen hoitokuluja ei enää korvattu, koska yhtiö katsoi, että ne eivät enää olleet syy-yhteydessä tapaturmaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. A:n vasen polvi ei ole tapaturman jälkeen palautunut entiselleen. Tapaturman jälkeen otettujen magneettikuvien perusteella polvessa on vahingon jälkeen todettu tuore vaurio eikä polveen aiemmin ollut sattunut mitään tapaturmaa. Sairauskertomusmerkinnöissä ollut viittaus aiempiin polvivaivoihin vuonna 2007 liittyi lievään jalkaholvin laskeumaan ja pronaatioon, joka on ollut hoidettavissa tukipohjallisilla. Tuolloin tehdyissä tutkimuksissa todettiin polven olleen terve.

Olkapäävamman osalta A vaatii korjausta vakuutusyhtiön päätökseen. Yhtiö on katsonut, että olkapäässä on ollut venähdysvamma, joka paranee muutamassa viikossa. A:n lääkäriltään saaman informaation mukaan olkapään vamma on pinta-alaltaan pieni, mutta voi olla hyvinkin kivulias ja oireilla pitkiä aikoja tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. A:n tapauksessa kuvattu vahinkomekanismi on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan lievä. A on kaatunut kyljelleen, jolloin hän on satuttanut olkapäänsä, polvensa ja nilkkansa. Tämä tarkoittaa, että vahinkomekanismin energiamäärä on jakautunut näille ruumiinosille, jolloin tapaturman seuraus ei voi olla laadultaan yhtä vakava, kuin tilanteissa, joissa koko energiamäärä on kohdistunut esimerkiksi olkapäähän. Lievän tapaturmamekanismin puolesta puhuu myös noin kuukauden mittainen hoitoonhakeutumisviive. Yhtiö katsoo, että A on kuvatun tapaturman seurauksena voinut saada venähdys- tai ruhjetasoisen vamman nilkkaan, polveen ja olkapäähän. Toipumisaika tapaturmaisten vammojen osalta on ollut riittävä 17.11.2010 mennessä ja pitkittynyt oireilu tämän ajankohdan jälkeen ei todennäköisesti selity kuvatulla vahinkomekanismilla. Oireet 17.11.2010 jälkeen johtuvat todennäköisesti tapaturmasta riippumattomista syistä, eikä oikeutta korvaukseen enää tämän ajankohdan jälkeen ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia sairauskertomusmerkintöjä ajalta 20.10.2010–21.1.2011, ultraäänitutkimuslausunto 5.11.2010 ja magneettitutkimuslausunto 16.11.2010.

Vasemman olkapään ja vasemman polven tilaa on tapaturman jälkeen tutkittu ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolla 20.10.2010, jolloin olan taivutus ja sivunosto ovat vastustaenkin olleet hyvävoimaiset. Vasemmalla olkanivelen takaosassa on nivelraon kohdalla ollut kipupiste, johon kipu on sijoittunut olkavartta taakse ylöspäin nostaessa. Olkanivel on ollut stabiili ja sijoillaan. Vasemmassa polvessa on todettu ulkosivulla nivelraossa lievää arkuutta, ei nivelkierukan napsahtelua. Nilkka ja polvi ovat olleet stabiilit, nilkan ulomman etummaisen nivelsiteen seudussa on todettu arkuutta, kun nilkkaa on väännetty sisäkiertoon ja päällä on ollut painoa. Varaaminen on onnistunut normaalisti. Olkaoireiston jatkuttua A on ollut uudelleen lääkärin vastaanotolla 4.11.2010, jolloin olkanivel on ollut stabiili. Tunnustellen ei ole todettu arkuutta nivelen takaosassa ja taaksevienti on onnistunut aiempaa paremmin, kipua on ollut enemmän etuosassa ja kipukaarioiretta ei ole todettu. 5.11.2010 on tehty olkapään ultraäänitutkimus, jossa on todettu ylemmän lapalihasjänteen osittainen repeämä. A on ohjattu ortopedin arvioon.

Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 8.11.2010 on todettu olkanivelen sivunostoliikkeessä hieman arkuutta, mutta muuten liikkeet ovat olleet täydet ja aristamattomat. Polvi on ollut stabiili eikä siinä ole todettu nestelisää. Taivutus ja ojennus ovat olleet vapaat, polvilumpio on hieman rahissut, mutta ei ole aristanut höylätessä. Nivelraossa ei ole ollut arkuutta eikä nivelkierukkatesteissä löydöstä. Sairauskertomusmerkinnän mukaan polvi on viisi vuotta aiemmin naksunut, mutta tuolloin tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. 16.11.2010 on tehty magneettitutkimukset vasempaan polveen ja vasempaan olkapäähän. Polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan etuosan halkeama ja polvilumpion ulkoreunassa rakenteiden kiinnitysalueella hohkaluun turvotusta ja polvilumpion sisäsivun rustopinnan muutos sekä minimaalinen nivelen nestelisä. Olkapäässä todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen vähäinen sisäinen repeämä sekä reilusti nesteilevä limapussitulehdus ja lievää olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkomuutosta. 17.11.2010 A oli ortopedin vastaanotolla, jossa olkapään jatkohoidon osalta päädyttiin fysioterapiaan ja tarvittaessa kortisoni-injektioon. Polven osalta todettiin, että mikäli polvi jää vaivaamaan, tehdään tähystystoimenpide, jossa tehdään nivelkierukan osapoisto, rustomuutosalueen siistiminen ja poraukset rustokiinnityksen varmistamiseksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Karjalainen toteaa, että kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään kivun ja liikevajeen ja johtaa hoitoon hakeutumiseen. Polvinivelen nivelkierukan repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä syntyessään kipuoireen ja usein lukko-oireen ja nivelen rustopinnan vaurio kipuoireen ja toiminnan alentuman lisäksi usein nivelensisäisen verenpurkauman. Tällaiset vammat johtavat hoitoon hakeutumiseen.

Karjalainen katsoo, ettei A:lla ole tapaturman jälkeen tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa todettu olkanivelen, polven tai nilkan vauriolöydöksiä. Esitetyllä mekanismilla kyseisten nivelten venähdys ja ruhjeet ovat mahdollisia tapahtuman yhteydessä. Ylemmän lapalihaksen jänteen sisäinen vähäinen repeämämuutos ja olkalisäke-solisluunivelen lievä nivelrikkokehitys sekä olkalisäkkeenalaisen limapussin ärsytystila ja todettu nivelkierukan etuosan halkeamamuutos sekä polvilumpion sisäsivun rustopinnan muutos ovat ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä rakenteiden heikentymisestä ja kuormittamisesta johtuvia sairausperäisiä tiloja. Ei voida todeta, että vahinkotapahtuma olisi olennaisena syynä näihin muutoksiin. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyvinä alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 16.11.2010 tehdyt magneettitutkimukset ja niiden kuulemiskäynnin 17.11.2010.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman polven ja vasemman olkapään tutkimuksen ja hoidon tarve ovat syy-yhteydessä 24.9.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A on 24.9.2010 kaatunut katukivetykselle kyljelleen ja loukannut vasemman olkapään, polven ja nilkan. A on hakeutunut vammojen vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 20.10.2010. Olkapäässä on sittemmin todettu osittainen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. Polvessa on todettu sisemmän nivelkierukan etuosan halkeama ja polvilumpion sisäsivun rustopinnan muutos. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan olkapäähän, polveen ja nilkkaan venähdys- tai ruhjevamman. Asiantuntijalausunnon mukaan olkapäässä ja polvessa todetut muutokset ovat todennäköisimmin sairausperäisiä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 24.9.2010 sattuneeksi kuvattu tapaturma on ollut laadultaan ja voimakkuudeltaan suhteellisen lievä. A on kaatuessaan loukannut olkapäätä, polvea ja nilkkaa, jolloin vammaenergia on kohdistunut näihin kaikkiin, mikä lienee pienentänyt yhteen ruumiinosaan kohdistunutta vammaenergiaa. Olkapäähän ja polveen ei kuvata kohdistuneen vääntöä. Lisäksi olkapäässä ja polvessa ei ole kuvattu tapaturman jälkeisillä lääkärikäynneillä merkittäviä liikerajoituksia tai kipuja, mitkä lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan liittyvät olkapään kiertäjäkalvosimen ja polven nivelkierukan vaurioihin niiden syntyessä tapaturman seurauksena. Viitaten kuvattuun, lievähköön tapaturmamekanismiin, olkapään ja polven tapaturman jälkeisiin oireisiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että A:n olkapäässä ja polvessa magneettitutkimuksessa 16.11.2010 todetut muutokset olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan. Lautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on 17.11.2010 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA