Tapahtumatiedot

Valittaja A (synt. 1959) oli loukannut työtapaturmassa 8.7.2008 selkänsä ja oikean olkanivelensä. Hänelle oli jäänyt näiden tapaturmavammojen seurauksena pysyvä haitta. Vakuutettu on hakenut korvausta vammoista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on maksanut eri aikoina A:lle hänen vammojensa johdosta pysyvän haitan korvausta. Yhtiö on viimeisimmässä päätöksessään 25.4.2012 katsonut, että A:lle aiheutuneen haitan määrä vastaa haittaluokkaa 4. Yhtiö on viitannut päätöksessään A:n toimittamaan lääkärinlausuntoon.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön 25.4.2012 antamaan päätökseen. A katsoo, että pysyvän haitan määräksi on todettava ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 12.3.2012 päivätyn E-lausunnon mukaisesti yhteensä haittaluokka 6. Lääkäri on tuossa lausunnossaan arvioinut, että oikean olkanivelen vajaatoiminta aiheuttaa haittaluokan 4 ja selässä oleva kiilamurtuma haittaluokan 2.

Olkapäässä on todettu lisääntyvää nivelrikkoa, jonka johdosta olkapään kunto tulee jatkossa heikkenemään entisestään. Nivelrikko on seurausta putoamistapaturmasta. Selässä on kipua päivisin, minkä takia vakuutettu ei kykene istumaan tai seisomaan yhtäjaksoisesti pitkiä aikoja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa kaiken asiassa aikaisemmin lausumansa ja katsoo edelleen, että päätös on oikea.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- oikean olkapään magneettilausunto 4.11.2008

- sairauskertomus 10.12.2008

- E-lausunnot 10.3., 30.6. ja 8.12.2009; 19.5. ja 20.12.2010; 28.2. ja 9.5.2011; sekä 12.3.2012

- ennakkopäätös kuntoutuksesta 19.7.2012

- vakuutusehdot.

Käsikirurgian dosentti, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri on 28.2.2011 antanut E-lausunnon, jonka mukaan rintarangan 11. nikaman kiilamurtuma aiheuttaa potilaalle jatkuvia särkyjä ja kumartuessa kipuja, mutta ei kuitenkaan selviä radikulaarisia (hermoratoja pitkin kulkevia) oireita. Röntgenkuvissa todetaan selvästi kiilamaisesti kasaan painunut rintarangan 11. nikama.

E-lausunnon 12.3.2012 mukaan tilankuvauksessa todetaan, että fleksio onnistuu täysin, abduktio vaakatasoon, passiivisesti saadaan kivuliaasti ylös saakka. Ulkorotaatio on vain 20o, sisärotaatio 60o. Lihasvoimat ovat heikot, varsinkin supraspinatus- ja infraspinatusvoimat ovat noin puolet terveen puolen voimista. Alkavan artroosin ja toiminnallisen heikkouden vuoksi olkanivelen toiminnallinen haitta-aste on 20 %, haittaluokka 4. Selän kiilamurtuman osalta haittaluokka on 2.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on tapaturman 8.7.2008 johdosta jäänyt.

Vakuutusehto

Sovellettavan vakuutusehdon 8 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määrityksessä.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Haittakorvausta maksetaan tapaturman sattumisen hetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan.

Tapauksen arviointi

Tapaturman sattuessa 8.7.2008 oli voimassa sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätös 23.12.1986/1012. Sen kohdan 2 mukaan yläraajojen, paitsi sormien, haitta-astetta määritettäessä haittaluokkaan 2 oikeuttaa tilanne, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120o. Haittaluokkaan 3 oikeuttaa tilanne, jossa olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 90o. Haittaluokkiin 4-5 oikeuttaa tilanne, jossa olkavarsi nousee etukautta 45-75o, ja haittaluokkaan 6 tilanne, jossa olkanivel on paitsi jäykkä myös nousee etukautta korkeintaan 40o.

Käsikirurgian dosentin 12.3.2012 päivätyn lääkärinlausunnon tilankuvauksen mukaan olkavarren fleksio onnistuu täysin, abduktio onnistuu vaakatasoon, passiivisesti saadaan kivuliaasti ylös saakka. Ulkorotaatio on 20o ja sisärotaatio 60o. Lautakunnan käsityksen mukaan tämän tilankuvauksen mukainen haitta voi tulla arvioitavaksi sosiaali- ja terveysministeriön taulukon mukaan haittaluokkana 4 tai 5. Lautakunta päätyy käsikirurgian dosentin tavoin katsomaan, että A:n yläraajan haittaluokka on luokan 4 (neljä) mukainen.

Vuoden 1986 haittaluokituspäätöksen selkää koskevan kohdan 5 mukaan haittaluokkiin 0-3 oikeuttaa tilanne, jossa selän taivutusliikkeet ovat lievästi rajoittuneet, liikkuminen on lähes häiriötöntä, vähäisiä alaraajojen neurologisia löydöksiä todetaan.

A:n selän haitta on arvioitu 28.2.2011 päivätyssä lääkärinlausunnossa, jonka sisältämän tilankuvauksen mukaan rintarangan 11. nikaman kiilamurtuma aiheuttaa A:lle jatkuvia särkyjä ja kumartuessa kipuja, mutta ei kuitenkaan selviä radikulaarisia (hermoratoja pitkin kulkevia) oireita. Lautakunta päätyy, samoin kuin käsikirurgian dosentti 12.3.2012 antamassaan myöhemmässä lausunnossa, siihen, että A:n selän haittaluokka on 2 (kaksi).

Vuoden 1986 haittaluokituspäätöksen mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama yhteinen haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta K = A + B – A x B/20. Tässä kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat. Yhteenlaskukaavan perusteella A:n yläraajojen haitasta (luokka 4) ja selän haitasta (luokka 2) muodostuu kokonaishaitaksi 6 (kuusi).

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle lisäkorvausta lähtien siitä, että A:n kokonaishaitta vastaa haittaluokkaa 6 (kuusi).

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA