Tapahtumatiedot
Vakuutettua (s. 1984) pahoinpideltiin 56 cm pitkällä hydrauliikkaletkun pätkällä kasvoihin tappelutilanteessa 5.10.2001. Hänelle jäi tapahtuman seurauksena silmävamma. Korvausta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on maksanut korvauspäätöksellään 14.9.2005 vakuutetulle korvauksia vamman hoitokuluista ja pysyvästä lääketieteellisestä haitasta, mutta alentanut niitä 1/3:lla vedoten siihen, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudellaan vakuutusehtojen kohdan 7.1.1 mukaisella tavalla.
Lausuntopyyntö
Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Korvaukset tulee suorittaa täysimääräisesti ja korvattavaa osuutta tulee joka tapauksessa suurentaa. Vakuutuksen perusteella tulee korvata matkakulut omalla autolla, valokuva ja silmälasit sekä pysyvä kosmeettinen haitta.
Vakuutetun vastapuoli on aloittanut tilanteen ja autoon, jonka kyydissä vakuutettu on ollut, on tahallisesti törmätty. Vakuutettua on pahoinpidelty raskaalla hydrauliikkaletkulla hänen noustuaan autosta. Perusteita korvauksen alentamiselle ei ole, koska vastapuoli on aloittanut tilanteen, ja joka tapauksessa vakuutetulle on aiheutettu vakava vamma, kun taas vastapuolella olleista kukaan ei ole loukkaantunut millään tavalla.
Vakuutettu ei ole syyllistynyt törkeään huolimattomuuteen. Kyseessä ei ole ollut vakuutusehdoissa mainittu vakuutetun aiheuttama vakuutustapahtuma, vaan vakuutetun vastapuoli on tuomittu törkeästä pahoinpitelystä. Perusteita korvauksen sovittelulle ei ole.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö kiistää vaatimuksen. Korvausta on alennettu 1/3:lla vakuutetun törkeän myötävaikutuksen perusteella. Vammautumista edeltäneet tapahtumat; välikohtaus Valintatalon tuulikaapissa ja valittajan esiintyminen teräaseen (stiletin) kanssa ovat erinäisten vaiheiden jälkeen johtaneet siihen, että vakuutettua on syntyneessä kahakassa lopulta lyöty hydrauliikkaletkulla kasvoihin. Vakuutettu oli tuolloin alkoholin vaikutuksen alainen. Yhtiö katsoo, että vakuutetun menettely on vaikuttanut siinä määrin vahingon syntymiseen, että korvauksen alentaminen on ollut perusteltua.
Matkakuluina on korvattu tositteiden mukaisesti ambulanssimatka sairaalaan. Muiden matkakulujen osalta yhtiöllä ei ole selvitystä, jonka perusteella vaatimukseen voisi ottaa kantaa.
Silmälaseja koskevan vaatimuksen osalta yhtiö toteaa, ettei sillä ole selvitystä siitä, että silmälasit olisivat rikkoutuneet tässä tapaturmassa. Yhtiölle on toimitettu kuitti aurinkolasien hankinnasta 10.10.2001. Aurinkolasien rikkoutumista ei kuitenkaan tapaturmavakuutuksesta korvata.
Valokuva ei ole tapaturmakorvauskäsittelyn kannalta tarpeellinen, joten sitä ei ole tällä perusteella korvattu. Vakuutuksesta ei vakuutusehtojen mukaan korvata kosmeettista haittaa.
Tapaturman aiheuttaman toiminnanvajavuuden on arvioitu kuuluvan haittaluokkaan 2, jonka mukaan vamma on vakuutetulle korvattu. Tältäkään osin korvauspäätöstä ei ole syytä muuttaa.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissään seuraava asiaa koskeva selvitys:
- esitutkintapöytäkirja, sisältäen ilmoituslehden sekä kuulustelukertomuksia
- lääkärinlausunto oikeudenkäyntiä varten 30.10.2001
- täydennys lääkärinlausuntoon oikeudenkäyntiä varten 19.2.2002
- silmäkirurgian sairauskertomusmerkintöjä 7.1.2002 – 9.2.2004
- Joensuun käräjäoikeuden tuomio 5.7.2002 dnro R 02/759
- Itä-Suomen hovioikeuden tuomio 15.2.2003 dnro R 02/937
- valituslupahakemus ja valitus korkeimmalle oikeudelle 14.4.2003
- korkeimman oikeuden päätös 8.10.2003 dnro R 2003/369
- yksipuolinen tuomio Joensuun käräjäoikeudesta 17.6.2004 dnro 04/1402
- tapaturmailmoitus 23.6.2005
Vakuutuslautakunnan lausunto
Käsiteltävänä olevat kysymykset
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutettu menetellyt 5.10.2001 tavalla, jonka vuoksi vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus alentaa tapaturmavakuutuksesta maksettavaa korvausta 1/3:lla.
Lisäksi on kysymys pysyvän toiminnallisen haitan asteesta sekä kosmeettisen haitan, silmälasien, matkakulujen ja valokuvan korvattavuudesta vakuutuksen perusteella.
Vakuutusehto ja lainkohta
Vakuutusehdon 7.1.1 ja vakuutussopimuslain 28 §:n 3. momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Tapauksen arviointi korvauksen alentamisen osalta
Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä, erityisesti Joensuun käräjäoikeuden 5.7.2002 antamasta tuomiosta käy ilmi, että vakuutettu on ollut osallisena useiden muiden henkilöiden kanssa väkivaltaisessa tapahtumavyyhdessä 5.10.2001. Myös vakuutettu itse on ollut asian vuoksi syytteessä ja tuomittu rikoksista. Käräjäoikeuden tuomio ei muuttunut hovioikeudessa, eikä korkein oikeus myöntänyt asiassa valituslupaa.
Väkivaltaiset tapahtumat olivat kehittyneet 5.10.2001 siten, että ensimmäinen yhteenotto olit tapahtunut erään Valintatalon edustalla vakuutetun huitoessa tuolloin stiletillä erästä M.S:ää. Koska kaupan myyjät olivat huomanneet tilanteen ja ilmeisesti hälyttäneet paikalle poliisipartion, vakuutettu oli poistunut paikalta. Vakuutettu on tästä teostaan tuomittu nuorena henkilönä tehdystä laittomasta uhkauksesta.
Tämän jälkeen M.S. oli veljensä A.S:n ja eräiden tyttöjen kanssa ollut liikkeellä autolla ajaen takaa autoa, jossa vakuutettu oli takapenkillä siskonsa kanssa kyydissä. Autot olivat törmänneet ja tämän tapahtuman seurauksena syntyneessä kahakassa vakuutettu oli yrittänyt lyödä M.S:n ja A.S:n ystävää S.A:ta stiletillä. M.S. oli kuitenkin saanut estettyä lyönnin tarttumalla vakuutetun päästä takaapäin kiinni. Kahakan yhteydessä S.A. oli lyönyt vakuutettua hydrauliikkaletkulla kasvoihin. Käräjäoikeuden mukaan S.A. oli yksin aiheuttanut vakuutetulle lääkärintodistuksesta ilmenevät vammat, koska muuta näyttöä vammojen syntymisestä ei ole esitetty, ja koska vammat sopivat hydrauliikkaletkun lyönnin aiheuttamiksi.
Lautakunnan käsityksen mukaan on ilmiselvää, että vakuutettu on menetellyt 5.10.2001 yleisesti, ja erityisesti autojen törmäämisen jälkeisessä tappelutilanteessa stiletin kanssa S.A:ta kohti hyökätessään tavalla, jonka vuoksi hänen vastapuolensa on ollut tarpeen puolustautua.
Arvioidessaan S.A.:n teon lukemista hänen syykseen nuorena henkilönä tehtynä törkeänä pahoinpitelynä käräjäoikeus on katsonut, ettei kyseessä ollut hätävarjelutilanne, koska osapuolet ovat poistuneet autoistaan pahoinpitelytarkoituksessa. Vakuutetun kannalta olennaista on, että käräjäoikeuden mukaan pahoinpitelytarkoitus on ollut molemminpuolinen.
Kysymys on siitä, onko vakuutetun menettelyä pidettävä vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla törkeän huolimattomana. Tutkittavana on vamma, jota vakuutettu ei ole itselleen aiheuttanut, vaan jonka on aiheuttanut S.A. hydrauliikkaletkulla vakuutetun silmiä kohti lyöden.
Vakuutettu on käräjäoikeudessa selvitetyn perusteella noussut yhteentörmäyksen jälkeen autosta veitsellä varustautuneena nimenomaan pahoinpitelytarkoituksessa. Vakuutetulle ei ole voinut jäädä epäselväksi, että hänen vastapuolensa ovat nousseet autosta samassa tarkoituksessa. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutettu on tässä tilanteessa itse ottanut tietoisen riskin siitä, että hän tulee itse tappelussa alakynteen jäädessään mahdollisesti erittäin voimakkaastikin pahoinpidellyksi – jopa enemmälti, kuin millaista pahoinpitelyä hän joutuisi perustellusti sietämään vastapuolen toimiessa pelkästään itsepuolustustarkoituksessa. Muun muassa se, että vakuutettua lyödään hydrauliikkaletkulla kasvoihin, on tässä erityistilanteessa ollut vakuutetun oma menettely ja tietoisuus huomioon ottaen ennakoitava seuraus veitsellä aseistettuna tappeluun osallistumisesta ja siinä alakynteen jäämisestä.
Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutettu on näin ollen menetellyt vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentissa tarkoitetulla tavalla törkeän huolimattomasti, ja hänelle tulevaa yksityistapaturmavakuutuskorvausta on näin alennettava 1/3:lla. Lautakunta pitää tältä osin vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Kosmeettisen haitan korvattavuus
Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutukseen ovat valittavissa seuraavat korvauslajit: hoitokorvaus, päiväkorvaus, haittakorvaus ja kuolinkorvaus. Vakuutuskirjaan on merkitty kullekin vakuutetulle valitut korvauslajit.
Vakuutetun vakuutuksessa on riidattomasti haittakorvaus, josta hänelle on maksettu pysyvän haitan korvausta haittaluokan 2 mukaisesti perustuen toiminnalliseen haittaan. Vakuutusehtojen kohdassa 3.3 on todettu, että oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Haitan määrittämisessä sovelletaan vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä.
Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätös koskee toiminnallista haittaa, mutta sen 3 §:n A.6 kohdassa on myös luokitus kasvoja rumentavista arvista. Vakuutusehdoissa ei ole sinänsä eritelty tarkemmin, että vakuutusturvan piiriin kuuluu vain toiminnallinen haitta. Ottaen kuitenkin huomioon, että vakuutusehtojen mukaan korvattava haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaisesti, lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta erikseen kosmeettista haittaa asianmukaisena.
Toiminnallisen haitan aste
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys ei osoita, että vakuutetulle jääneen toiminnallisen haitan, mukaan lukien kasvojen arvet, astetta olisi arvioitava toisin kuin miksi vakuutusyhtiö on haitan vahvistanut.
Matkakulut, aurinkolasit ja valokuva
Matkakulujen, aurinkolasien ja valokuvan korvattavuuden osalta lautakunta yhtyy vakuutusyhtiön esittämiin perusteluihin ja pitää yhtiön ratkaisua asianmukaisena.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo, jäsenet Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Kauppila. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA