Tapahtumatiedot
A:n (s. 1949) vahinkoilmoituksen mukaan 24.12.2014 hänen hampaansa (d24) halkesi, kun hän söi luumuja sisältävää jälkiruokaa. Hän puri pilkottuja luumuja ja terävä muutaman millin kokoinen kiveltä tuntuva siru osui ylä- ja alahampaiden väliin sillä seurauksella, että hammas murtui halki.
A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, jonka korvausetuuksia ovat pysyvän haitan perusteella maksettava kertakorvaus, luunmurtuman perusteella maksettava kertakorvaus ja sairaalahoidon jälkeen käytetyn kotiavun perusteella maksettava korvaus. Vakuutusyhtiön päätösten mukaan hammasvammat eivät kuulu A:n vakuutuksen korvauspiiriin. Yhtiön mukaan A:n vakuutus ei sisällä hammasvammaosaa. Vakuutus kattaa luunmurtumat, joihin hammasluuta ei lasketa. Hammasluu eli dentiini on runsaskollageeninen luuta muistuttava kudos.
Asiakkaan valitus
A vaatii luunmurtuman perustella maksettavaa kertakorvausta. A:n valituksen mukaan häntä on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Hammasluunmurtumaa ei ole rajattu korvauspiirin ulkopuolelle.
A:n valituksen mukaan hammas on luuta. Hän viittaa suomenkielisen Wikipedian artikkeliin Hammasluu sekä siihen, että Henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksissa todetaan hampaan murtumalla tarkoitettavan esimerkiksi hammasluun katkosta. Jos sopimusehto on epäselvä, tulee sitä tulkita laatijan vahingoksi. Tapaukseen tulee soveltaa vuonna 2011 voimaan tulleita vakuutusehtoja. A:n mukaan vakuutusyhtiö ei ole ilmoittanut hänelle uusista ehdoista, jotka sisältävät erillisen hammasvammoja korvaavan osan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan syöminen ei ole äkillinen ulkoinen ennalta arvaamaton tapahtuma. Syöminen on tietoinen, vapaaehtoinen teko. Se, että luumussa oli jotain kovaa, on sinänsä yllättävää, mutta se ei ole ulkoapäin tuleva äkillinen tekijä. Kysymyksessä ei ole tapaturma.
A:n vakuutus ei myöskään sisällä hammasvammakorvausta. Vakuutus kattaa luunmurtumat, joihin hammasluuta ei lasketa. Hammasluu eli dentiini on runsaskollageeninen luuta muistuttava kudos. Vakuutuksen tarkoituksena on korvata tapaturman aiheuttama luunmurtuma. Vakuutusturvan rajoituksiin ei ole lisätty hammasluuta, koska yleisen käytännön mukaan hammasvammaa ei katsota luunmurtumaksi. Vakuutusturvaa on nykyisin mahdollista täydentää sisältämään myös hammasvammat lisämaksusta. Tämä osa ei korvaa hammasvammaa, joka aiheutuu puremisesta tai pureskelusta.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomerkinnät 26.1.2015, 27.4.2015 ja 25.5.2015. Käynnillä 26.1.2015 A:n hammas d24 todettiin haljenneeksi. Hammas poistettiin. A:lle asennettiin hampaan d24 kohdalle implantti 25.5.2015.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:lle maksaa kertakorvaus tapaturmaisesta luunmurtumasta. Asiassa tulee tarkasteltavaksi ensi vaiheessa se, onko A:ta kohdannut vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen mukainen tapaturma. Mikäli tapaturma on sattunut, arvioidaan sitä, onko kyseessä ollut kertakorvaukseen oikeuttava luunmurtuma.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen (sekä vuonna 2011 että vuonna 2014 voimaan tulleet vakuutusehdot) kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.
Vakuutusehtojen (sekä vuonna 2011 että vuonna 2014 voimaan tulleet vakuutusehdot) kohdan 5.3 Luunmurtuma alakohdan 5.3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama ja lääketieteellisesti todettu luunmurtuma. Korvausta ei kuitenkaan suoriteta, mikäli murtuma kohdistuu sormien, varpaiden tai nenän luihin, eikä myöskään osteoporoosin aiheuttamasta luunmurtumasta. Vakuutuksesta suoritetaan yksi korvaus vakuutustapahtumaa kohden saman tapaturman aiheuttamien luunmurtumien määrästä riippumatta.
Vuonna 2014 voimaan tulleet vakuutusehdot sisältävät pysyvää hammasvammaa koskevan kohdan 5.5. Sen alakohdan 5.5.1 mukaan vakuutuksenottaja voi lisämaksusta täydentää vakuutusturvaa käsittämään myös pysyvää hammasvammaa.
Vuonna 2014 voimaan tulleiden vakuutusehtojen alakohdan 5.5.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva vakuutetun suuhun kohdistuvan tapaturman aiheuttama pysyvä hammasvamma yhteen tai useampaan pysyvään hampaaseen, jotka eivät ole maitohampaita. Hammasvamma, joka aiheutuu puremisesta tai pureskelusta, ei oikeuta korvaukseen.
Vuonna 2014 voimaan tulleiden vakuutusehtojen alakohdan 5.5.3 mukaan korvauksen määrä vakuutustapahtumaa kohden mainitaan vakuutuskirjassa.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt selvitystä siitä, että se olisi ilmoittanut A:lle vakuutusehtoihin tehdyistä muutoksista tai lisäyksistä. Vakuutuslautakunta arvioi tapausta vuoden 2011 vakuutusehtojen kokonaisuuden perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Vahinkoilmoituksen mukaan A on luumuja sisältävää ruokaa syödessään purrut kiveltä tuntuvaa sirua, jonka seurauksena hammas lohkesi. Kysymys on ulkoisen vierasesineen aiheuttamasta tapaturmasta. A:ta on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma.
Selvityksen mukaan A:n hammas oli haljennut. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturman aiheuttama ja lääketieteellisesti todettu luunmurtuma. Sormien, varpaiden tai nenän luiden murtumat on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Tarkasteltavissa vakuutusehdoissa ei ole erityisiä hampaita koskevia määräyksiä.
Tässä tapauksessa on A:n korvausoikeuden osalta ratkaisevaa se, onko häntä kohdannut luunmurtuma. Vakuutuslautakunta toteaa, että hampaat sisältävät myös luukudosta. Yleisessä kielenkäytössä hampaisiin tulevat halkeamat tai murtumat eivät kuitenkaan rinnastu luunmurtumiin. Luunmurtumiksi käsitetään vakiintuneesti luisen tukirangan murtumat, jollaisesta A:n tapauksessa ei ole ollut kysymys. Vaikka A:ta on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, hänelle ei ole aiheutunut sen seurauksena vakuutuksesta korvattavaa luunmurtumaa tai muuta korvattavaa tilaa. Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita korvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Varapuheenjohtaja Sibakov
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander