Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1952) on 22.10.2009 pudonnut pyöräkuormaajan päältä noin kolmen metrin korkeudesta selälleen, loukaten päänsä, niskansa ja vasemman olkapäänsä. Hän oli tajuton noin 10 – 20 sekuntia. Vakuutetulla oli putoamishetkellä kypärä päässä.
Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon seuraavana päivänä 23.10.2009, jolloin ei ole todettu murtumia vasemman kyynärpään, olkapään tai kaularangan röntgenkuvauksissa. Kipu näillä alueilla on ollut voimakasta ja lisäksi vakuutetulla oli kovaa päänsärkyä. Vakuutetulla on myöhemmin todettu vasemman olkapään SLAP-vaurio, joka on hoidettu leikkauksessa 25.1.2010. Vakuutetulle on jäänyt pysyvänä haittana muun muassa vasemman olkapään toiminnanvajavuutta sekä niskan kipua.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 9.6.2011 suorittanut vakuutetulle haittaluokan 2 mukaisen korvauksen pysyvästä haitasta, joka vastaa 10 % haitta-astetta.
Yhtiö on käsitellyt pysyvää haittaa koskevan asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella. Yhtiö totesi, että vakuutetun toimittama lisäselvitys oli ollut jo käytettävissä korvauspäätöstä 9.6.2011 tehdessä, joten päätöstä pysyvän haitan korvauksesta ei muutettu.
Valitus
Vakuutettu vaatii korvauksen korottamista, koska hänen työkykynsä ei ole enää 90 %, mitä päätös 10 %:n invaliditeetista tarkoittaisi. Hän ei ole työkykyinen entiseen työhönsä ja tarvitsee apua monissa arkipäivän toimissa. Vakuutettu vetoaa useisiin lääkärinlausuntoihin työkyvyttömyydestään.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon tapaturmavamman ja sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai työtehtävistä selviytymistä. Yhtiö katsoo, että haittaluokituksen ja lääkärinlausunnoista saatujen vamman tilatietojen perusteella vakuutetulle on jäänyt haittaluokan 2 mukainen haitta tapaturmasta aiheutuneesta vasemman olkanivelen toimintahäiriöstä ja niskan kivusta. Pysyvän haitan arvioinnin perusteena on käytetty 22.3.2011 päivätystä E-lääkärinlausunnosta sekä muista käytettävistä olevista lääkärinlausunnoista saatuja vamman tilatietoja.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 26.11.2009, 11.1.2010, 25.1.2010, 20.4.2010, 27.4.2010, 18.5.2010, 12.10.2010, 4.1.2011, 22.3.2011, 12.4.2011 ja 13.7.2011, B-lääkärinlausunto 29.12.2009, sairauskertomustiedot 23.10.2009, 6.11.2009 ja 26.11.2009, lausunto vasemman olkapään magneettitutkimuksesta 19.11.2009, lausunto vasemman kyynärpään magneettitutkimuksesta 19.11.2009, lausunto kaularangan magneettitutkimuksesta 19.11.2009 sekä A-lääkärinlausunnot 23.10.2009, 24.10.2009, 20.11.2009 ja 25.1.2010.
Sairauskertomustietojen 23.10.2009 mukaan vakuutetulla ei ole todettu murtumia vasemman kyynärnivelen, olkanivelen tai kaularangan röntgenkuvauksissa. Vasemmassa kyynärpäässä on todettu aristusta, vasemmassa olkapäässä kaikki liikkeet ovat olleet kivuliaat ja niska on aristanut kauttaaltaan. Lisäksi vakuutetulla on ollut voimakasta päänsärkyä.
Vasemman olkapään magneettikuvauslausunnossa 19.11.2009 todetaan löydöksiksi rajoittunut SLAP 2-tyypin vaurio, infraspinatuksen osittainen repeämä ja AC-nivelen nivelrikko.
Vasemman kyynärpään magneettikuvauslausunnon 19.11.2009 mukaan olkalisäkkeessä on luun iskuvammaan viittaavaa muutosta sekä muutosta, joka sopii viittaamaan hiusmurtumaan. Olkaluun ulomman sivunastan jänteiden kiinnityskohdan seudussa on todettu paksuuntumista, lievää epäsäännöllisyyttä sekä osittaiseen vaurioon viittaavaa muutosta, jotka sopivat liittymään pitkittyneeseen olkaluun sivunastan tulehdukseen.
Kaularangan magneettikuvauslausunnon 19.11.2009 mukaan on ollut todettavissa nikamavälilevysairauteen sekä rappeumaperäiseen nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia.
Lääkärinlausunnon 22.3.2011 mukaan vasemmassa olkapäässä on liikerajoitusta, fleksio- ja abduktioradat 120 astetta, passiivisesti kivuliaasti menevät 140 astetta.
Lääkärinlausunnon 13.7.2011 mukaan niskassa tai hartioissa on runsaasti tunnusteluarkuutta vasenvoittoisesti. Niska on hyvin jäykkä kaikkiin suuntiin ja osittain myös kivulias. Oli tehty lähete yliopistosairaalan neurologian poliklinikalle kokonaistilan selvittämiseksi aivotoimintojen häiriön kannalta. Ajatuksena on ollut tehdä neuropsykologinen tutkimus ja magneettikuvaus. Todetaan, että oletettavasti lopullinen lääkärinlausunto aivovamman osalta annetaan keskussairaalasta.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki on todennut, että sairauskertomusmerkinnän mukaan röntgenkuvauksissa olkapään ja kyynärvarren osalta ei ole tullut esiin poikkeavaa. Kaularangassa on röntgenkuvauksessa tullut esiin rappeumaperäiseen kehitykseen viittaavaa muutosta, mutta ei selkeää tapaturmaperäistä muutosta. Sairauskertomusmerkinnän 23.10.2009 mukaan on suunniteltu tehtäväksi pään ja kaularangan tietokonekerroskuvaus, mutta käytettävissä oleviin asiakirjoihin ei ole näistä tutkimuksista oheistettu radiologin lausuntoa.
Vasempaan olkapäähän on tehty 19.11.2009 magneettitutkimus, jossa radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan on ollut todettavissa alemman lapalihaksen osittaiseen repeämämuutokseen viittaava löydös sekä hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdan seudun muutos nivelkuopan reunuksessa (rajoittunut SLAP II tyypin vaurio). Radiologian erikoislääkärin lausunnon vasemman olkapään magneettitutkimuksesta 19.11.2009 mukaan olkalisäke-solisluunivelessä on todettu nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta runsaasti ja olkalisäke on ollut muodoltaan tyyppiä 2, joka viittaa rakenteellisesti ahdas olka -oireyhtymälle altistavaan olkalisäkkeen rakenteelliseen muotoon.
Vasemman kyynärpään magneettitutkimuksessa 19.11.2009 on tullut esiin olkalisäkkeessä luun iskuvammaan viittaavaa muutosta sekä myös muutosta, joka radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan sopii viittaamaan ns. hiusmurtumaan. Olkaluun ulomman sivunastan jänteiden kiinnityskohdan seudussa on todettu paksuuntumista, lievää epäsäännöllisyyttä sekä osittaiseen vaurioon viittaavaa muutosta, jotka lausunnon mukaan sopivat pitkittyneeseen olkaluun sivunastan tulehdukseen liittyviksi. Kaularangan magneettitutkimus on tehty myös 19.11.2009, jossa radiologin lausunnon mukaan on ollut todettavissa nikamavälilevysairauteen sekä rappeumaperäiseen nivelrikkokehitykseen viittaavia muutoksia, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia.
Olkapäähän on sittemmin tehty 25.1.2010 tähystystoimenpide, jossa on todettu kiertäjäkalvosimen sisäpinnalla osittainen repeämämuutos, mutta kiertäjäkalvosinta läpäisevää repeämää ei siis ole tullut esiin. Hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdan seudussa nivelkuopan reunuksessa on ollut ns. SLAP II -muutos. Kyseinen nivelkuopan reunuksen vaurio on korjattu kiinnittämällä nivelkuopan reunusta ankkurikiinnittimiä käyttäen.
Sittemmin olkapääoireilun pitkittyessä on E-lääkärinlausunnon 18.5.2010 mukaan olkapäähän suunniteltu uutta magneettitutkimusta. E-lääkärinlausunnon 4.1.2010 mukaan olkapäähän on sittemmin tehty kiinnikkeisen kapselitulehduksen (capsulitis adhaesiva) vuoksi ns. narkoosimobilisaatiotoimenpide 2.12.2010. Vakuutetulla mainitaan esiintyneen myös niska-hartiaseudun kipua ja pään liikkeiden aiheuttaneen kipusäteilyä vasemmalle niska-hartia-alueelle. Olkavarren liikerata etu- ja sivutietä ovat E-lääkärinlausunnon 22.3.2011 mukaan olleet aktiivisesti olleet 120 astetta ja passiivisesti 140 astetta. Niska-hartiaseudussa mainitaan todetun lihasjännitystä (lihasspastisiteettia).
Sittemmin neurologin laatimassa E-lääkärinlausunnossa 12.4.2011 todetaan alkuvaiheessa otetussa pään tietokonekerroskuvauksessa olleen normaali löydös eli mitään ruhjevammaa ei ollut todettu. Aivotärähdystä vaikea-asteisemmasta pään vammasta ei ole arvioitu olevan kyse. Sittemmin mainitaan kiinnitetyn huomiota pään erilaisiin oireisiin, joita ovat olleet sekavuus, niskojen jatkuva kipu ja jumittuminen sekä huimaus ja myös kognitiiviset häiriöt. Näiden vuoksi neurologi on E-lääkärinlausunnon 13.7.2011 mukaan tehnyt lähetteen neurologian poliklinikalle kokonaistilanteen selvittämiseksi.
B-lääkärinlausunnon 29.12.2009 mukaan ortopedi on tehnyt vasemman olkapään kipuilun vuoksi lähetteen yliopistosairaalan olkakeskukseen olkapään uusintatähystystä varten. Edellä mainittujen lähetteiden perusteella yliopistosairaalassa tehdyistä neurologisista selvityksistä tai vasemman olkapään mahdollisesta tähystyksestä jatkossa ei ole sairauskertomustietoja tai lääkärinlausuntoja oheistettu käytettävissä oleviin asiakirjoihin.
Johtopäätöksinään professori Pihlajamäki toteaa, että käytettävissä olevilla, edellä kuvatuilta osin puutteellisilla asiakirjatiedoilla arvioiden vakuutettu on vahinkotapahtumassa 22.10.2009 saanut vasemman olkapään nivelkuopan reunuksen yläosan vaurion (SLAP II tyypin muutos), joka sittemmin on tähystysleikkauksessa todettu ja tähystystoimenpiteellä korjattu. Tämän lisäksi asiakirjatiedot viittaavat tilanteeseen liittyneen aivotärähdyksen, vasemman kyynärpään iskuvamman sekä niskan venähdyksen.
Vakuutetulla on todettu edellä kuvatun mukaisesti kuvantamistutkimuksissa myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia, kuten olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja kiertäjäkalvosimen pinnallinen osittainen repeämämuutos. Kyynärpään magneettikuvaus viittasi sairausperäiseen olkaluun sivunastan tulehdukseen. Kaularangan magneettikuvauksessa tuli esiin nikamavälilevysairauteen sekä rappeumaperäiseen kehitykseen ja nivelrikkosairauteen viittaavia muutoksia, mutta ei tapaturmaperäisiä muutoksia.
Kyseiset sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset lienevät olennaisesti myötävaikuttamassa myös pitkittyneeseen oireiluun. Sairausperäiseen kehitykseen tai rappeumaperäisiin kudosmuutoksiin liittyvä oireilu ja mahdolliset toiminnanvajeet eivät tule huomioitavaksi vahinkotapahtumassa 22.10.2009 saatujen tapaturmavammojen aiheuttamaa pysyvää haittaa määritettäessä.
Sosiaali- ja terveysministeriön vahvistaman haittaluokituksen olkapään (olkavarren) toimintaa koskevat kohdat tulevat sovellettavaksi arvioitaessa olkapään tapaturmavammaan liittyvää pysyvää haittaa. Haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta. Haittaluokka on 2, kun olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120 astetta. Haittaluokka on 3, kun olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta. Haittaluokka on 4 – 5, kun olkavarsi nousee sivutietä 40 – 80 astetta. Kun olkanivel on jäykkä, olkavarsi nousee sivutietä 0 – 30 astetta, on haittaluokka 6.
Vertaamalla edellä esitettyä sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaa haittaluokitusta asianomaisen tapauksessa olkavarren liikkeestä esitettyyn tilankuvaukseen, ei tässä vakuutetun tapauksessa vakuutuslaitoksen määrittämää haittaluokkaa 2 korkeammalle ylletä.
Edellä esitetyn mukaisesti on olkapään tilannetta tarkoitus jatkossa parantaa vielä tähystysleikkaustoimenpiteellä. Pysyvä haitta on yleensä määritettävissä vasta, kun tapaturmavamman jälkitila on vakiintunut, eikä leikkaus- tai muita toimenpiteitä suunnitella tapaturmavamman jälkitilan parantamiseksi. Mikäli pysyvä haitta halutaan kuitenkin määrittää tämänhetkisen tilan perusteella, ei edellä kuvatun mukaisesti haittaluokkaa 2 korkeammalle ylletä. Haittaluokka 2 vastaa haitta-astetta 10 %. Kaularangan ja kyynärpään kuvantamistutkimukset eivät tuoneet esiin merkittäviä tapaturmaperäisiä muutoksia, vaan lähinnä sairausperäisiä muutoksia, jotka lienevät näillä kehonalueilla esiintyvän pitkittyneen oireilun taustalla. Pään kuvantamistutkimukset eivät myöskään tuoneet vaikea-asteisempaan pään tapaturmavammaan viittaavaa muutosta esiin.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20, siten että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, mitä pysyvän haitan haittaluokkaa vakuutetun tapaturmassa 22.10.2009 saamat vammat ja niiden jälkitila vastaavat. Vakuutetulle tapaturman 22.10.2009 seurauksena jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta ilmenee muun muassa vasemman yläraajan liikerajoituksena sekä niskan kipuna.
Ratkaisusuosituksessa otetaan kantaa vakuutetulle tapaturman 22.10.2009 seurauksena aiheutuneeseen ortopediseen pysyvään haittaan. Vakuutetulla on myös epäilty aivovammaa, jonka takia hänelle on laadittu lähete yliopistosairaalaan neurologian poliklinikalle. Näitä sairauskertomustietoja ei ole toimitettu lautakunnalle, joten lautakunta ei ota tässä ratkaisusuosituksessa kantaa mahdolliseen aivovammaan tai sen aiheuttamaan pysyvään haittaan.
Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman päätöksen (1012/86) 1 §:n 2 momentin mukaan haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena tai yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.
Haittaluokituspäätöksen yläraajan toiminnallista haittaa koskevan 3 §:n A 2 kohdan mukaan olkavarren noustessa sivutietä korkeintaan 120 astetta haittaluokka on 2. Olkavarren noustessa korkeintaan 90 astetta haittaluokka on 3 ja olkavarren noustessa 40 – 80 astetta haittaluokka on 4 – 5. Jäykkä olkanivel, joka nousee 0 – 30 astetta, oikeuttaa haittaluokan 6 mukaiseen korvaukseen. Lisäksi voidaan todeta, että esimerkiksi hyvin toimivan tekonivelleikkauksen jälkitila vastaisi haittaluokkaa 4.
Arvioitaessa asiaa yleisemmän nimikkeen perusteella eli yläraajaa kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun karkea voima ja näppäryys ovat vähän alentuneet (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus vähän rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 0 – 3. Keskivaikea toiminnanvajavuus on kyseessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4 – 8.
Käytettävissä olevin tiedoin vakuutetun olkavarsi liikkuu sivukautta noin 120 astetta. Kun arvioidaan vakuutetun vasemman yläraajan toiminnallista haittaa yksityiskohtaisen nimikkeen kautta, kuvattu vasemman olkavarren liikerajoitus vastaa asiantuntijalausunnosta ilmenevällä tavalla haittaluokkaa 2. Vakuutetun tapauksessa kyseessä on koko vasemman yläraajan sekä niskan alueeseen vaikuttava toiminnanvajavuus, jolloin arvioinnissa voidaan käyttää haittaluokituspäätöksen yleisempää kohtaa ”yläraaja kokonaisuutena”.
Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, vakuutetulla on todettu kuvantamistutkimuksissa myös sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia, kuten olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, kiertäjäkalvosimen pinnallinen osittainen repeämämuutos ja sairausperäinen olkaluun sivunastan tulehdus. Lisäksi kaularangan magneettikuvauksessa todettiin nikamavälilevysairauteen, rappeumaperäiseen kehitykseen ja nivelrikkosairauteen viittaavia muutoksia. Kyseisiä sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviä muutoksia ei oteta huomioon tapaturmaista pysyvää haittaa arvioitaessa. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että kyseiset muutokset ovat olennaisesti olleet myötävaikuttamassa vakuutetulla ilmenneeseen pitkittyneeseen oireiluun.
Kun vakuutetun vasemman yläraajan tapaturmaperäistä toiminnanvajavuutta arvioidaan kokonaisuutena, kyseessä on asiakirjatietojen perusteella lievä toiminnanvajavuus, joka sijoittuu haittaluokkiin 0 – 3. Vakuutetun tilankuvaus ei anna aihetta katsoa tapaturmaperäisen pysyvän haitan olevan keskivaikean toiminnanvajavuuden tasolla, joka edellyttää liikkuvuuden olevan paljon rajoittunut sekä voiman ja näppäryyden huomattavaa alenemaa.
Lautakunta katsoo, että vakuutetulle tapaturmasta 22.10.2009 aiheutunut pysyvä haitta sijoittuu yläraajan lievän toiminnanvajavuuden keskivaiheille vastaten pysyvän haitan haittaluokkaa 2. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on asianmukainen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA