Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1937) loukkasi vasemman olkapäänsä 4.10.2012 talkootöissä nos­taessaan peräkärryä, jossa oli painava lasti rakennustavaraa ja työkaluja. Samalla, kun vakuutettu nosti vasemmalla kädellään peräkärryä sen aisasta, kärry nytkähti äkillisesti taaksepäin, jolloin vakuutetun vasen käsi retkahti ja olkapäässä tuntui voimakas vihlaisu sekä muljahdus. Vakuutetun olkapäässä todettiin kiertäjäkalvo­simen repeämä, joka korjattiin leikkauksella 6.11.2013. Vakuutettu haki korvaus­ta hoitokuluista sekä kivusta ja särystä talkoovakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta olkapään hoitokuluja 8.10.2012 jäl­keiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan ne eivät ole aiheutuneet tapaturmasta 4.10.2012 vaan siitä riippumattomasta oireilusta. Yhtiön mukaan tapaturman vammamekanismi on ollut melko pienienerginen, ja se on voinut aiheuttaa olka­päähän venähdystasoisen vamman, jonka tulisi parantua muutamissa viikoissa. Vakuutetulle tehdyssä olkapääleikkauksessa ei ole löydetty tapaturmaperäisiä vammoja. Sen sijaan leikkauksessa on todettu sairausperäisiä löydöksiä ja rap­peumaperäisiä muutoksia, jotka eivät ole yksityistapaturmavakuutuksen perus­teella korvattavia. Yhtiö on lisäksi todennut, että muut kuin lääkärin määräämät vamman vuoksi tarpeelliset lääkkeet eivät ole vakuutuksesta korvattavia. Edel­leen yhtiön mukaan tapaturmavakuutuksessa ei ole erillistä korvausta kivusta ja särystä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta olkapään hoitoku­luista myös 8.10.2012 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi vakuutettu on vaatinut korvausta kipukärsimyksestä, jota hänelle aiheutui siitä, että vakuutusyhtiö pitkitti hake­muksen käsittelyä eikä korvannut olkapään aiheellisia tutkimuksia.

Peräkärry, jota nostaessa vakuutettu loukkasi olkapäänsä, oli valtavan raskaassa noin 600 kilon painolastissa. Peräkärryn renkaan takana oli kuoppa, minkä takia kärry liikahti äkillisesti, kun vakuutettu nosti kärryä sen aisasta. Kärryn liike oli pieni ja nopea nytkähdys mutta sen verran voimakas, että vakuutetun käsi repey­tyi pahaan asentoon ja hän tömähti polvilleen. Olkapään kivut alkoivat tapatur­mahetkellä ja jatkui­vat sietämättömän kovina, kunnes leikkaushoito korjasi olka­pään ja kipu loppui. Vakuutettu oli kertonut tapaturmasta lääkärille ensimmäisel­lä lääkärikäynnillä, mutta koska hän oli valittanut rintakipua, oireita oli tutkittu akuutimpana sydänperäisenä asiana.

Kyseessä ei ole venähdysvamma vaan kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on kor­jattu leikkauksella 6.11.2013. Olkapään kuntoutus on edelleen kesken. Tapatur­man jälkeen käsikipua ehti olla niin kauan ennen korjausleikkausta, ettei käsi vält­tämättä enää toivu ennalleen. Vamman syynä on ollut 4.10.2012 sattunut tapa­turma eikä nivelsairaus tai kuluma. Vakuutetulla on hyvä peruskunto ja hän ur­heilee paljon. Vakuutetun olkapäässä todettu kuluma on vä­häistä, eikä olkapääs­sä ollut kipuja ennen tapaturmaa. Jokaisella va­kuutetun ikäisellä ja nuoremmilla­kin henkilöillä on lieviä kulumia nivelissä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on 4.10.2012 sattu­nut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Kuvattua tapaturmamekanismia ei kuitenkaan voida pitää tyypillisenä ja voimakkuudeltaan sellaisena, että se ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden oleellista myötävaikutusta voisi aiheut­taa olkapäähän kiertäjäkalvosimen repeämän. Yleisen lääketieteellisen kokemuk­sen mukaan kiertäjäkalvosimen jänteet repeävät vain hyvin voimakasenergisten tapaturmien yhteydessä, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Vakuutetulla ei ole todettu olkanivelen sijoiltaanmenoa. Leikkauksessa on todettu kiertäjäkalvo­sinjänteen pinnetila, joka altistaa jännevaurioille sekä jänteen rappeumaa, joka heikentää jännettä.

Vakuutetun olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole syy-yhteydessä sattu­neeseen tapaturmaan, vaan on todennäköistä, että repeämä on pääosin rappeu­maperäinen. Hoidon tarve 8.10.2012 jälkeiseltä ajalta ei ole johtunut vakuutetul­le aiheutuneesta, vakuutuksesta korvattavasta olkapään venähdysvammasta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 8.10.2012, 6.2.2013 ja 21.8.2013 sekä leikkauskertomus 6.11.2013.

Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 8.10.2012 vakuutettua tut­kittiin vasemmalla puolella rintaa tuntuvan jomotuksen johdosta. Sairauskerto­musmerkinnän mukaan jomotus tuntui erityisesti makuulla, ja kipu säteili myös vasempaan käteen. Kipua pidettiin epätyypillisenä sydänperäiseksi kivuksi. Diag­noosina oli rintakehän luu-lihasrakenteiden kipu.

Sairauskertomusmerkinnän 6.2.2013 mukaan vakuutettu oli talkootapahtumassa lokakuussa nostanut peräkärryä, missä tilanteessa oli tullut äkillinen vihlaisu va­sempaan olka-hartiaseutuun. Vakuutetulla oli edelleen lepo- ja rasituskipua sekä liikekipua. Kliinisessä tutkimuksessa aktiivinen taivutus ja sivunosto olivat kumpi­kin 170 astetta, olkalisäke-solisluunivel ei aristanut ja olka oli stabiili. Tilaa pidet­tiin kiertäjäkalvosimen venähdyksestä tai repeämästä aiheutuvasta ärsytyksestä johtuvana.

Sairauskertomusmerkinnän 21.8.2013 mukaan olkapään tila oli aiempaa vastaava ja yökivut hankalat. Oireiston johdosta va­kuutetulla epäiltiin ylemmän lapalihak­sen jänteen repeämää ja tähystystä esi­tettiin tehtäväksi.

Vakuutetun olkapää leikattiin 6.11.2013. Leikkauskertomuksen mukaan vakuu­tetulla todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen sekä hauiksen pitkän pään jän­teen repeämä vetäytymisineen. Ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä kiinni­tettiin. Nivelpinnoilla todettiin nivelrikkoa, rustoreunuksen rappeumaa ja ahtaut­tava olkalisäke, jonka johdosta tehtiin avarrus.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumato­logian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että terve jännerakenne ei vaurioidu kuvatulla vammamekanismilla eli kuormitta­van noston ja venähdyksen yhteydessä. Kiertäjäkalvosimen repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä kovan kivun ja toiminnan menetyksen sekä joh­taa hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Vakuutetun olkapäässä ei ole ol­lut al­kuvaiheessa oireistoa tai löydöksiä ja liikelaajuudet ovat käynnin 6.2.2013 yhtey­dessä olleet hyvät. Leikkauksessa 6.11.2013 todetut muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rakenteiden rappeumia, eikä niissä ole tapahtunut muu­tosta esite­tyn nostoliikkeen yhteydessä. Vahinkotapahtumasta aiheutuneen ve­nähdysvamman voidaan yleisen lääke­tieteellisen tietämyksen perusteella todeta parantuneen lyhyen ajan kuluessa jo ennen 6.2.2013 ta­pahtunutta uutta hoitoon hakeutumista.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu olkanivelen kiertäjäkalvosi­men repeämä syy-yhteydessä 4.10.2012 sattuneeseen tapatur­maan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sai­rausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on näiden ehto­jen ja yleisten sopimusehtojen mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuu­dessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtu­masta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampai­den kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuu­tustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta hoitoku­luista, päiväkorvausta, haittakorvausta ja kuolemantapauskorvausta vakuutusso­pimuksen mukaisesti.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikutta­neet vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkittymi­seen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tie­tämyksen perus­teella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtu­masta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.2 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu loukkasi vasemman olkapäänsä 4.10.2012 nos­taessaan peräkärryä, jossa oli painava lasti rakennustavaraa ja työkaluja. Vakuutetulla todettiin tapa­turman jälkeen olkanivelen kiertäjäkalvo­simen repeämä, joka korjattiin leikkauks­ella 6.11.2013.

Vakuutettu on valituskirjelmässään korostanut, että peräkärry, jota nostaessa ta­paturma sattui, oli äärimmäisen painavassa lastissa. Lautakunta toteaa, että ku­vattu ta­paturmamekanismi rinnastuu tästä huolimatta omaan tahdonvoimaiseen voimanponnistukseen, eikä se lää­ketieteellisen tietämyksen pe­rusteella ole yksi­nään voinut aiheuttaa tapatur­man jälkeen todet­tuja olkanivelen jännevaurioita. Näiden vammojen syntymi­seen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa va­hinkotapahtumasta riippuma­ton jännekudosta hei­kentänyt rappeuma.

Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan olka­päähän lähinnä ohimenevän venähdystyyppisen vamman, jonka osuus ol­kapään oireilus­ta on tullut riittävästi korvatuksi jo ennen 6.2.2013 tapahtunutta uutta hoitoon hakeutumista.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosi­men kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtu­mien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50­-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suu­reksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oi­reita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeu­man olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Ensimmäistä tapaturman jälkeis­tä lääkäri­käyntiä koskevassa sairauskertomus­merkinnässä 8.10.2012 ei ole mainintaa tapatur­masta, ja käynnillä on tutkittu sy­dänperäisiä oi­reita. Sairauskertomusmerkinnässä on kuitenkin mainittu, että kipu sä­teilee myös vasempaan käteen. Olkapään oirei­ta on ensimmäisen kerran tutkit­tu lääkärikäyn­nillä 6.2.2013 eli neljä kuu­kautta ta­paturman jälkeen. Pitkä viive hoi­toon hakeu­tumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lie­vä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdysta­soinen vamma. Lautakunta pitää si­nänsä uskottavana, että sydän­peräisten syiden poissulkeminen on ollut tapatur­man jälkeen päällimmäisenä. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kiertäjäkalvosi­men re­peämä aiheuttaa kuitenkin vahinko­tapahtuman yhteydessä kovan ki­vun ja toimin­nan me­netyksen sekä joh­taa hoi­toon hakeutu­miseen ja tulee ha­vaituksi. Neljän kuukau­den viive hoitoon hakeu­tumisessa tu­kee siten osaltaan sitä johto­päätöstä, että vam­mojen ja tapaturman välillä ei ole syy­-yhteyttä.

Vakuutetulle 6.11.2013 tehdyssä olkapään leikkauksessa on todettu nivelpinnoil­la nivelrikkoa, rustoreunuksen rappeumaa sekä ahtaut­tava olkalisäke. Nämä muu­tokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rakenteiden rappeumia eikä niis­sä ole tapahtunut muu­tosta esite­tyn nostoliikkeen yhteydessä. Lauta­kunnan käsi­tyksen mukaan nämä tapaturmas­ta riippumattomat rappeumaperäi­set teki­jät ovat olennaisesti myötävai­kuttaneet hoidon tar­peeseen.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun olkapään pitkit­tynyt hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kyseessä olevaan ta­paturmaan. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta 8.10.2012 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan lääkärin määräämät vamman hoitamiseksi tarpeelliset lääkkeet. Lääkkeet, jotka on ostettu ilman lääkärin mää­räystä, eivät siten tule vakuutuksesta korvattaviksi. Vakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaisesti sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja. Tapaturmavakuutuksessa ei ole erillistä korvausta kivusta ja särystä. Näin ollen vakuutetun vaati­maa kor­vausta kipukärsimyksestä ei korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Pöllänen, sihteeri

Jäsenet:

Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander