Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1966) oli 4.8.2008 ollut leikkaamassa kuusiaitaa, kun hän on kaatunut selkä edellä noin 1,5 metrin korkeudesta metallisten tikkaiden pettäessä loukaten niskansa ja alaselkänsä. Vakuutettu on hakeutunut lääkäriin 14.5.2009, koska niskakipu on jäänyt pysyväksi. Lisäksi vakuutettu on kaatunut lasketellessa 20.3.2009 ja niskaan ilmoitetaan kohdistuneen venähdysvamma nostotapahtumassa 18.10.2010.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on päätöksellään 11.7.2011 kieltäytynyt korvaamasta kaularangan välilevytyrän hoidosta aiheutuneita kustannuksia. Yhtiö toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja oikeuskäytännön mukaan tapaturma tai vastaava tapahtuma ei ole yleensä perussyy välilevytyrän synnyssä. Välilevytyrien ei yleensä katsota olevan, harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta, yksittäisten tapaturmien seurausta. Poikkeuksen muodostavat suurienergiset tapahtumat. Kuvattu vahinkotapahtuma ei täytä suurienergisen tapahtuman ehtoa. Kyseessä ei ole niin suuri kaularankaan kohdistunut väkivalta, että se olisi aiheuttanut nikamavälilevyn esiinluiskahduksen. Välilevytyrän synnyn pääsyy on aikuisilla yleensä välilevyn rappeuma. joka on sairaus. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä ei ole tapaturmavakuutuksesta korvattava tapaturmaperäinen vamma, vaan rappeumaperäinen kaularangan välilevysairaus. Hoitoon hakeutumisessa on ollut viivettä, eikä yhtiö katsonut 14.5.2009 alkaneen sairauden hoidon olevan syy-yhteydessä 4.8.2008 sattuneeseen vahinkoon.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun oikaisupyynnön perusteella ja tästä annetussa 24.8.2011 päivätyssä korvauspäätöksessä todetaan, että selvitysten mukaan kyseessä on ollut kaularangan välilevysairauden hoito. Toimitetuissa sairauskertomuksissa ei mainita tapaturmaa vuonna 2008 ja diagnoosit koskevat sairautta. Lisäksi hoitoon hakeutumisessa on ollut viivettä. Yhtiö ei ole katsonut aiheelliseksi muuttaa korvauspäätöstä 11.7.2011.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asian uudelleen vakuutetun toimittaman lisäselvityksen perusteella ja tästä annetussa 20.12.2011 päivätyssä korvauspäätöksessä todetaan, että lisäselvityksestä ei ilmene olennaista uutta lääketieteellistä tietoa ja aiemmin tehtyjä kielteisiä korvauspäätöksiä ei ole aihetta muuttaa.

Valitus

Vakuutettu vaatii korvattavaksi tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja kokonaisuudessaan. Vakuutetun mukaan oireet alkoivat heti tapaturman jälkeen ja hän hakeutui hoitoon, kun vamma ei parantunutkaan ja jäi pysyväksi. Vakuutettu vetoaa hoitavien lääkäreiden lausuntoihin 23.11.2011 ja 23.1.2012, joissa kuvataan kokonaisuus vakuutetun mukaan hyvin selvästi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että toimitetussa potilaskertomuksessa 14.5.2009 todetaan niskan olleen jäykkä kaksi viikkoa. Magneettikuvauksessa on todettu nikamavälilevyn C VI-VII pullistuma, joka aiheuttaa oikean puolen hermojuurikanavan ahtauden. Tapaturmasta ei ole lainkaan mainintaa. Käyntimerkinnöissä 15.5.2009 mainitaan: ”niskassa on kahden viikon ajan ollut voimakasta niskan jäykkyyttä, ei primaaristi traumaa. Maaliskuussa on ollut laskettelemassa, jossa niskaansa mahdollisesti nitkauttanut”. Lisäksi lausunnossa 23.1.2012 mainitaan nostotapahtumassa 18.10.2010 sattunut niskan venähdysvamma. Välilevytyrä on leikattu vuonna 2010.

Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta hoitokuluista, koska se katsoo, että kyseessä ei ole vakuutetun ilmoittaman tapaturman aiheuttama vamma, vaan nikamavälilevyn sairausperäinen vaiva. Asiaan vaikuttaa yhtiön mukaan myös hoitoonhakeutumisviive noin 10 kuukautta sekä se, että lääkäreiden merkinnöissä ei ole lainkaan mainintaa tapaturmasta. Ensimmäinen maininta vakuutetun ilmoittamasta tapaturmasta on hoitavan lääkärin lausunnossa 27.4.2011.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 27.4.2011, 23.11.2011 ja 23.1.2012, sairauskertomusmerkinnät 14.5.2009, 15.5.2009, 18.5.2009, 8.6.2009, 24.8.2009, 8.6.2010, 22.7.2010, 23.7.2010, 24.7.2010, 15.9.2010, 27.10.2010, 31.3.2011, 27.4.2011, 11.5.2011 ja 24.5.2011.

Sairauskertomusmerkintöjen 14.5.2009 mukaan vakuutetun niska on ollut jäykkä kaksi viikkoa. Vasen käsi puutuu ja vasemman käden nostaminen niskan taakse on ainoa kivuttomampi asento. Sairauskertomustietojen 18.5.2009 mukaan vakuutetulla on magneettikuvauksessa todettu prolapsi (vasenvoittoisesti). Sairauskertomustietojen 8.6.2009 mukaan vakuutetulla on ollut vastaavaa, mutta lievempää vaivaa noin vuosi aikaisemmin eli kipu- ja puutumissäteilyä vasemmalla kaikkiin sormiin. Oireiston on arvioitu olevan spontaanisti korjaantumassa.

Sairauskertomustietojen 8.6.2010 mukaan vakuutetulla on todettu magneettikuvauksessa 12.4.2010 C VI-VII-tason diskusprolapsi oikeavoittoisesti, joka aiheuttaa hermojuurikanavan ahtauden, mutta myös vasen puoli on selvästi kaventunut. Sairauskertomustietojen 23.7.2010 mukaan on tehty oikeavoittoisen diskusprolapsin leikkaus.

Sairauskertomustietojen 11.5.2011 mukaan magneettikuvissa implantti on hyvin C 6/7 välissä, vasemmalla juuriaukoissa on kaventumaa C 5/6 ja C 6/7 tasoilla sekä kaularangassa on lordoosin suoristumista.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäki totea, että 4.8.2008 sattuneeksi ilmoitetusta tapahtumasta on esitetty seuraavankaltainen kuvaus 10.2.2012 vakuutuslaitoksen ”vahinkotapahtuman tiedot” -lomakkeella: "Leikkasin kuusiaitaa ja kaaduin tikkailta selkä edellä. Satutin niskan ja alaselkäni, kun putosin tikkaiden päälle." Lääkärinhoito kyseisen vahinkotapahtuman jälkeen mainitaan alkaneeksi 6.5.2009. Varhaisin käytettävissä oleviin asiakirjatietoihin oheistettu sairauskertomusmerkintä tai lääkärinlausunto tai muu lääkärin laatima selvitys on sairauskertomusmerkintä päivämäärältä 14.5.2009. Vakuutetun tapauksessa tapaturmaan 4.8.2008 liittyy yli yhdeksän kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive. Hoitoonhakeutumisviiveen katsotaan yleensä korvauskäytännössä viittaavan lievään tapaturmavammaan.

Sairauskertomusmerkinnässä 14.5.2009 kuvataan niskaoireilun alkua seuraavasti: "Niska ollut jäykkänä kaksi viikkoa, ei ole pystynyt nukkumaan makuuasennossa kahteen viikkoon eikä pystynyt tänään magneettitutkimukseen, koska ei ole voinut maata selällään. Vasen käsi puutuu ja vasemman käsivarren nostaminen niskan taakse ainoa kivuttomampi asento...". Kyseisessä varhaisimmassa käytettävissä olevassa vahinkotapahtuman 4.8.2008 jälkeisessä sairauskertomusmerkinnässä ei siis mainita oireilun alkuun liittyvän tapaturmaa.

Sittemmin E-lääkärinlausunnossa 23.11.2011 mainitaan sattuneen kaatumisvammoja toistuvasti: "8/08 metallisilta tikapuilta yksityistapaturmana ja 3/09 laskettelurinteessä työnantajan järjestämässä asiakastapahtumassa...". Saman lääkärinlausunnon mukaan niska-hartiaseudun kivut eivät alkaneet välittömästi kaatumisen yhteydessä vaan viiveellä. E-lääkärinlausunnossa 23.1.2012 on kuvattu kolme tapaturmaa, joiden sattumispäivät ovat: 1.8.2008, 20.3.2009 ja 18.10.2010. Kyseisen E-lääkärinlausunnon kuvauksen mukaan vuonna 2008 vakuutettu putosi tikkaiden pettäessä alas ja löi niskansa, 20.3.2009 vakuutettu kaatui lasketellessa ja kaularankaan kohdistui ekstensiovamma sekä 18.10.2010 vakuutettu sai niskavenähdysvamman nostotapahtumassa.

Käytettävissä olevien sairauskertomuskopioiden ja E-lääkärinlausuntojen perusteella hoitoon hakeutuminen 20.3.2009 vahinkotapahtuman jälkeen on myös toteutunut viiveellä siten, että 14.5.2009 sairauskertomusmerkintä on varhaisin merkintä myös tämän vahinkotapahtuman jälkeen käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella. Näillä asiakirjatiedoilla myös vahinkotapahtumaan 20.3.2009 liittyy lähes kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive. Edellä kuvatun mukaisesti 14.5.2009 sairauskertomusmerkinnässä ei mainita tapaturmaa liittyväksi niskan oireilun alkuun, vaan niskan kuvataan olleen jäykkä kaksi viikkoa kyseistä lääkärikontaktia edeltäen.

Sairauskertomusmerkinnän 18.5.2009 mukaan magneettikuvauksessa on todettu nikamavälilevytyrä. Kyseessä on ollut kaularangan VI ja VII nikaman välinen vasemmalle juurikanavaan suuntautuva nikamavälilevytyrä. Sairauskertomusmerkinnässä 24.8.2009 kuvataan oireilun helpottaneen: "Oirekuva ollut hiljalleen helpottamaan päin, ja nyt soittoajalla kertoo, että jo täysin toipunut.".

E-lääkärinlausunnon 23.11.2011 mukaan vakuutettu on sittemmin hakeutunut lääkärin vastaanotolle oikeanpuoleisen niska-olkavarsioireilun vuoksi huhtikuussa 2010. Magneettikuvauksessa 12.4.2010 on todettu kaularangan VI ja VII nikaman välin tasolla nikamavälilevytyrä, joka on sijainnut varsin keskeisesti ja oikeavoittoisesti sairauskertomusmerkinnän 8.6.2010 mukaan. Nikamavälilevytyrä on aiheuttanut hermojuurikanavan ahtaumaa oikealle puolelle, mutta myös vasemmanpuoleinen juurikanava on ollut sairauskertomusmerkinnän mukaan magneettikuvauksessa selvästi kaventunut. Kaularangan VI ja VII nikaman välinen nikamavälilevytyrä on hoidettu leikkauksella 23.7.2010.

Sittemmin 27.10.2010 vakuutettu on ollut lääkärin vastaanotolla, jolloin niskaoireilun alkua on kuvattu seuraavasti: "Viikko sitten töissä pöydän alla oli säätelemässä atk-johtoja ja kehittyi taas vasemmanpuolinen II-III sormiin säteilevä kervikobrakialgia, jonkin verran kipua myös vasemmassa alaraajassa.". Toukokuussa 2011 on tehty kaularangan magneettikuvaus, jossa sairauskertomusmerkinnän 11.5.2011 mukaan on todettu aiemmassa leikkauksessa asennetun implantin sijaitsevan hyvin kaularangan VI ja VII nikaman välissä, vasemmalla juuriaukoissa on todettu kaventumaa kaularangan nikamien C5-6 sekä C6-7 tasoilla ja lisäksi kaularangassa on ollut todettavissa ryhtimuutosta (lordoosin suoristumista).

Johtopäätöksinään Pihlajamäki toteaa, että vakuutetulla on edellä kuvatun mukaisesti todettu kaularangan VI ja VII nikaman välissä nikamavälilevytyrä, joka on hoidettu leikkauksella 23.7.2010. Käytettävissä oleviin asiakirjoihin ei ole oheistettu röntgenlääkärin lausuntoja vakuutetulle suoritetuista kaularangan magneettikuvauksista, joten nikamavälilevytyrän lisäksi mahdollisesti kuvatuista muista kaularangan alueen löydöksistä ja muutoksista ei tarkempaa kuvaa näillä käytettävissä olevilla tiedoilla ole mahdollista muodostaa.

Nikamavälilevytyrä kehittyy usein nikamavälilevysairauden ja rappeumaperäisen kehityksen heikentämään nikamavälilevyyn ilman, että tilanteeseen liittyy mitään kaularankaan kohdistuvaa tapaturmaa. Nikamavälilevytyrän kehittyminen terveeseen, normaalirakenteiseen kaularankaan edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia, jonka seurauksena kaularangassa usein on todettavissa varhaisessa vaiheessa tehdyissä kuvantamistutkimuksissa muitakin tapaturmaperäisiä kudosmuutoksia kuin nikamavälilevytyrä. Tämänkaltaisen voimakasenergisen tapaturmavamman seurauksena on yleensä siinä määrin voimakas kipuoireilu, että hoitoon hakeutuminen toteutuu viiveettä, usein päivystysluontoisesti välittömästi tapaturman jälkeen. Vakuutetun tapauksessa hoitoonhakeutumisviive viittaa lievään tapaturmavammaan ja myöhemmin hoitoon hakeutumista edellyttäneen niskaoireilun epätodennäköiseen syy-yhteyteen kuukausia aikaisemmin sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Huomioon ottaen vahinkotapahtumaan 4.8.2008 liittyvä runsaan yhdeksän kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive on kyseessä ollut varsin lieväenerginen vahinkotapahtuma. Vahinkotapahtuman 20.3.2009 mekanismina mainitaan kaatuminen lasketellessa, mutta myös tähän liittyy lähes kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive. Sairauskertomusmerkinnän 14.5.2009 mukaan niskan jäykkyyttä on esiintynyt vain kaksi viikkoa kyseistä lääkärikontaktia edeltäen, eikä kyseiseen sairauskertomusmerkintään ole lainkaan kirjattu tietoa tapaturman liittymisestä oireilun alkuun. Näillä tiedoilla sittemmin leikkauksella hoidetun nikamavälilevytyrän syy-yhteys mainittuihin vahinkotapahtumiin on epätodennäköinen. Myöhemmin leikkauksella hoidetun nikamavälilevytyrän kehittymiseen on näillä käytettävissä olevilla, edellä kuvatuin osin puutteellisilla asiakirjatiedoilla arvioiden, olennaisesti myötävaikuttanut nikamavälilevysairaus ja siihen liittyvät sairaus- ja rappeumaperäiset muutokset nikamavälilevyssä.

Vakuutetun tapauksessa on mainittu E-lääkärinlausunnossa 23.1.2012 kolmas vahinkotapahtuma, jonka sattumispäivämäärä on 18.10.2010. Asiakirjatietojen perusteella ensimmäinen lääkärikontakti tämän vahinkotapahtuman jälkeen on ollut 27.10.2010. Kyseisen vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettikuvauksessa ei mainita todetun tapaturmaperäisiä muutoksia sairauskertomusmerkinnän 11.5.2011mukaan. Kyseisestä vahinkotapahtumasta annettu kuvaus ei viittaa siihen, että kyseessä olisi ollut voimakasenerginen niskaan kohdistunut vahinkotapahtuma.

Näillä tiedoilla vakuutetun niskaoireilun ja leikkauksella hoidetun kaularangan nikamavälilevytyrän taustalla on ollut nikamavälilevysairaus ja siihen liittyvät nikamavälilevyn sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyvät muutokset. Edellä kuvatun mukaisesti vahinkotapahtumien 4.8.2008, 20.3.2009 ja 18.10.2010 osuutta oireilusta ei ole erotettavissa, vaan sairausperäinen nikamavälilevytyräoireilu ja myöhemmin leikkaushoidon jälkeen nikamavälilevysairauteen ja leikkauksen jälkitilaan liittyvä oireilu on ollut sairauskertomustietojen perusteella hallitseva.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, jonka on aiheuttanut liike tai ulkoisen voiman vaikutus.

Vakuutusehtojen kohdan 70.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet vakuutetun sairaudesta tai vammasta aiheutuneet kulut, joita ei korvata jonkin lain nojalla.

Vakuutusehtojen kohdan 70.2 mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Vakuutusehtojen kohdan 72.1 mukaan korvausta tapaturman hoitokuluista maksetaan vain kohdassa 2.2 tarkoitetun vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman johdosta. Jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneeksi.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun niskaoireisto aiheutunut tapaturmien 4.8.2008, 20.3.2009 tai 18.10.2010 seurauksena vai niistä riippumattomasta syystä.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulla on todettu kaularangan VI ja VII nikaman välinen nikamavälilevytyrä, joka on hoidettu leikkauksella 23.7.2010. Vakuutetulle ilmoitetaan tapahtuneen kolme eri niskaan kohdistunutta tapaturmaa. Nyt puheena oleva tapaturma sattui 4.8.2008, kun vakuutettu putosi tikkailta lyöden niskansa. Lisäksi vakuutettu kaatui 20.3.2009 lasketellessaan ja 18.10.2010 vakuutetulle aiheutui niskan venähdysvamma nostotapahtumassa.

Käytettävissä olevin tiedoin vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon ensimmäisen kerran vasta 14.5.2009. Kuten asiantuntijalausunnosta ilmenee, nikamavälilevytyrän kehittyminen tapaturmaisesti edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia. Vammamekanismin voimakkuudesta ja sen aiheuttamasta kipuoireesta johtuen hoitoon hakeutuminen tapahtuu tällaisessa tapauksessa yleensä välittömästi tapaturman jälkeen. Vakuutetulle aiheutuneita tapaturmia 4.8.2008, 20.3.2009 ja 18.10.2010 ei kuvata erityisen voimakasenergisiksi. Lievään vammaenergiaan viittaavat myös tapaturman 4.8.2008 jälkeinen yli yhdeksän kuukauden pituinen hoitoonhakeutumisviive sekä tapaturman 20.3.2009 jälkeinen lähes kahden kuukauden hoitoonhakeutumisviive.

Lautakunta katsoo, että vakuutetun nikamavälilevytyrän kehittyminen tapaturmaisesti vahinkotapahtumien 4.8.2008, 20.3.2009 tai 18.10.2010 yhteydessä on epätodennäköistä. Vakuutetun niskaoireet ovat todennäköisesti aiheutuneet sairausperäisistä rappeutumamuutoksista johtuvasta syystä, joten niistä aiheutuvat sairaanhoitokulut eivät tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Stormbom.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA