Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1963) on kaatunut 9.5.2010 luontopolulla liukkaassa rinteessä, jolloin vasen käsi on jäänyt hänen alleen. Olkapäästä kuului rusahdus ja se kipeytyi voimakkaasti. Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 10.5.2010. Vakuutetulle on tehty 25.5.2010 magneettikuvaus, jossa on todettu noin 6 – 7 cm pituinen repeämä infraspinatuslihaksessa. Vakuutusyhtiö on 23.5.2011 antanut kielteisen korvauspäätöksen koskien vasemman olkapään leikkauskustannuksia. Yhtiö katsoo saamiensa asiapapereiden perusteella, että vakuutetun nykyvaivat ja hoidontarve johtuvat olkapään jänne- ja lihasrappeumasta. Ne eivät ole yhtiön mukaan tapaturmavammaa, joten maksusitoumusta toimenpiteeseen ei anneta eikä jatkokuluja korvata tapaturmavamman tutkimisena ja hoitona tapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii vasemman olkapään sairaanhoitokustannuksia korvattavaksi kokonaisuudessaan. Vakuutetun mukaan vasen olkapää on parantunut vuoden 1992 operaatiosta täysin, eikä ole vaivannut siltä osin enää koskaan. Vakuutettu myös oikaisee lääkärinlausunnoissa esiintyvän väitteen painonnostoharrastuksesta ja toteaa harrastaneensa kuntosaliharjoittelua. Vakuutettu toteaa, että hänen hakeutumisellaan lääkärin hoitoon huhtikuussa 2010 ei ole mitään tekemistä tapaturmassa syntyneen repeämän kanssa. Vakuutettu vetoaa ultraäänilausuntoon 10.5.2010, jonka mukaan lapalihaksen jänteessä on vähäinen määrä kalkkia, josta olkapään kipuilu tietyssä asennossa vakuutetun käsityksen mukaan ilmeisesti johtui. Vakuutettu toteaa, että lääkärikäynnillä 10.5.2010 puhuttiin tapaturmasta, vaikka sitä lääkäri ei ole sitä lausuntoon kirjannut. Tämän osoittaa vakuutetun mukaan mm. se, että lääkäri on määrännyt hänet magneettikuvaukseen ja käsikirurgin konsultaatioon.

Vakuutettu korostaa valituksessaan, että 7 cm repeämä on lihasrungossa eikä jänteessä. Vakuutetun mukaan hänellä ei ole koskaan ollut repeämää missään lihaksessa ja toteaa väitteiden lihas- ja jännerappeumasta olevan täysin vailla pohjaa. Vakuutetun mukaan käsi jäi varsin huonoon asentoon kehon alle ja vakuutettu toteaa terveelläkin lihaksella olevan jokin raja, jonka jälkeen se repeää jos kuorma kasvaa liian suureksi. Vakuutetun kertoman mukaan kädestä puuttuu useassa liikesuunnassa voima lähes täysin ja lisäksi se kipeytyy helposti, myös yöllistä särkyä on useasti. Lisäksi käden voimattomuus vaikeuttaa merkittävästi kykyä selvitä monista päivittäisistä askareista ja tehtävistä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan 24.4.2013 vakuutusyhtiö toteaa, että sillä on ollut käytettävissään vakuutetun sairauskertomustiedot vasemman olkapään sairauden hoidosta ajalta 14.10.2008 – 30.12.2010. Tietojen mukaan vakuutetulla on ollut vaikeita vasemman yläraajan ja hartia-olkaseudun kipuoireita 14.10.2008 lähtien. Yhtiön mukaan vakuutetun olka on leikattu 80-luvulla. Olkapää on leikkauksen jälkeen ollut vuosia kunnossa, mutta leikkaus on kuitenkin heikentänyt olkapäätä ja se on toimenpiteen jälkeen alttiimpi uusille vaurioille. Lisäksi vakuutettu on yhtiön mukaan aktiivinen voimaharjoittelija, joka altistaa kudosten rappeumaperäisille muutoksille. Vakuutetun olkapää on oireillut voimakkaasti vuosien 2008, 2009 ja 2010 aikana, jolloin on yhtiön mukaan hoidettu degeneratiivista eli rappeumaperäistä olkapään sairautta, joka on heikentänyt olkapäätä ja altistanut sitä vaurioille. Olkapäätä on hoidettu mm. kortisonipistoksin, joka yhtiön käsityksen mukaan heikentänyt olkapäätä entisestään ja heikentää tervettäkin kudosta.

Yhtiö kiinnittää vastineessaan huomiota siihen, että lääketieteellisestä selvityksestä ei käy ilmi voimakas kiertävä tai repäisevä momentti, jota on vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärin lausunnossa pidetty ainoana selityksenä vakuutetun vaurioille. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä hoitokäynnillä 10.5.2010, eli seuraavana päivänä tapaturmasta, ei ole merkintää tapaturmasta, joka yhtiön mukaan puhuu merkittävää ja suurienergistä tapaturmaa vastaan.  Yhtiö katsoo, että yleisen käsityksen mukaan ensitietoja tapahtuneesta voidaan pitää luotettavimpina. Yhtiö on kuitenkin hyväksynyt korvattavaksi revähdystasoisen vamman ja korvannut magneettitutkimuksen sekä hoito- ja tutkimuskäyntejä 23.2.2011 saakka.

Ultraäänitutkimuksessa vakuutetulla on todettu jännekalkkia, joka on olkapään degeneratiivinen muutos. Magneettitutkimuksessa on todettu lihaksen osittainen repeämä, joka on yhtiön mukaan tyypillinen rappeumaperäinen muutos. Kuvantamislöydöksinä ei ole tullut esiin tapaturmaperäisiä muutoksia. Tapaturmamekanismi, kuvantamislöydökset ja vakuutetun tausta aktiivisena voimaharjoittelijana sekä hänen aikaisemmat olkavaivansa huomioiden yhtiö katsoo, että hoidontarve 23.2.2011 jälkeen ei ole syy-yhteydessä ilmoitettuun tapaturmaan, vaan on tapaturmasta riippumatonta rappeumasairauden hoitoa. Mikäli Vakuutuslautakunta kuitenkin katsoo, että kyseessä on edelleen 23.2.2011 jälkeen tapaturmavamman hoito, katsoo yhtiö, että ehdotetulle leikkaushoidolle ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan perustetta eikä hoito ole tarpeellista eikä välttämätöntä. Tapaturmasta on kulunut jo kolme vuotta eikä ehdotetusta toimenpiteestä ole enää hyötyä lihaksen paranemisen kannalta eikä se ole Käypä hoito-suositusten mukaista.                                      

Selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään E-lääkärinlausunnot 17.3.1992, 12.5.2010, 26.5.2010, 23.2.2011, 18.1.2012 ja 14.10.2014, sairauskertomustiedot 14.10.2008 – 5.5.2010, 10.5.2010, 12.5.2010, 26.5.2010, 7.6.2010, 8.6.2010, 14.6.2010, 22.6.2010, 6.7.2010, 8.7.2010, 9.12.2010, 28.12.2010 ja 30.12.2010, vasemman olkanivelen ultraäänilausunto 10.5.2010 ja vasemman olkapään erittäin laajan magneettikuvauksen lausunto 25.5.2010.

Ultraäänilausunnon 10.5.2010 mukaan vasemmassa olkapäässä ei ole nähtävissä jännerepeämiä, pientä jännekalkkia.

Magneettikuvauslausunnon 25.5.2010 mukaan infraspinatuslihaksessa eli alemmassa lapalihaksessa on laaja repeämäalue noin 6 – 7 cm matkalla ja pienellä alueella lihaksessa on lähes totaalirepeämään viittaava defekti.

E-lääkärinlausunnon 14.10.2014 mukaan magneettitutkimuksessa ainoana selkeänä löydöksenä oli laaja 6 – 7 cm repeämä alemmassa lapalihaksessa, eikä jänteessä varsinaisesti ollut repeämää. Lausunnon mukaan kuvaus sopii tapaturmavammasta syntyneeksi, vaikka on poikkeavalla alueella. Toisaalta vamman mekanismikin mainitaan poikkeavaksi.  Etenkin lihasvoimaheikkous ja asennonmuutos aiheuttavat vakuutetulle käytännössä rasittumisoireistoa. Lausunnon mukaan operatiivisella hoidolla tuskin voidaan enempää saavuttaa ja siihen ei kannata ryhtyä.  Kuntouttavia toimia kannattaa edelleen yrittää, mutta lihas vaikuttaa vaurioituneen siinä määrin vaikeasti, että konservatiiviset hoidotkaan eivät kykene pysyvää tilannetta palauttamaan.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa ortopedian alan asiantuntijalausunnon LKT, DI, ortopedian ja kirurgian dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 10.5.2010 (yleislääkäri) mukaan vakuutetulla oli ollut vuoden ajan kipua 17 vuotta aikaisemmin leikatussa vasemmassa olkapäässä. Vakuutettu oli saanut edellisenä kesänä steroidipistoksen, jolla kipu oli poissa jouluun asti. Ultraäänessä oli ollut hentoa kalkkia ja röntgenkuvassa lievä nivelrikko. Vakuutettu oli saanut kevään aikana vielä kaksi kortisonipistosta, jonka jälkeen vakuutettu ohjattiin käsikirurgille. Ultraäänikuvauksessa 10.5.2010 kiertäjäkalvosimessa ei näkynyt repeämää, myös hauisjänne oli ehjä ja paikoillaan. Pientä jännekalkkia näkyi. Lausunnossa mainitaan sattunut olkapään rusahdus- ja kipeytymisvamma. Lähete kuvaukseen oli kirjoitettu 30.4.2010 ja sen mukaan kuvausindikaationa oli vuoden ajan edelleen kipeä olkapää. Toisella lääkärikäynnillä 12.5.2010 (ortopedi, käsikirurgi) mainitaan, että vakuutettu on 9.5.2010 reväyttänyt olkapäänsä. Kaatuessa otti vasemmalla kädellä vastaan ja olkapää revähti. Olkapäässä oli etu- ja sivunostoliikkeet 120 asteeseen. Vasen olkapää oli leikattu vuonna 1992 labrumvaurion vuoksi. Magneettikuvauksessa 25.5.2010 nähtiin repeämää 6-7 cm pituisella matkalla alemmassa lapalihaksessa (infraspinatus). Päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Päiväämättömän vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu on ollut reippailemassa kuntopolulla, jalka lipesi polulla olevalta kiveltä, kaatui ja vasen käsi jäi alle, olkapäästä kuului voimakas rusahdus ja samalla tuntui voimakas kipu. Vakuutusyhtiö on korvannut tutkimus- ja hoitokuluja 23.2.2011 saakka, mutta ei ole korvannut olkapään leikkaushoitoa.

Vahinkoilmoituksessaan vakuutettu on ilmoittanut, ettei sama kehonosa ole vahingoittunut tai oireillut aikaisemmin. Vasemman olkapään vaivojen vuoksi oli kuitenkin tehty huhtikuulla 2009 röntgen- ja ultraäänikuvaukset ja nähty jo tuolloin olkanivelessä nivelrikkoa sekä pienet kalkkeumat ylemmän lapalihaksen kiinnityskohdassa. Potilas on merkintöjen mukaan saanut useasti aikaisemmin kortisonipistoksen olkapäähän. Tekstissä syyskuussa 2009 mainitaan, että painonnostoa treenannut koko ajan, ajoittain ollut jopa yösärkyä. Vaiva oli uusinut helmikuussa 2010, vasen olkapääkipu herättänyt öisin ja pistetty kortisonia. Ultraäänikuvaukseen oli tehty lähete 30.4.10 ennen nyt käsiteltävänä olevaa tapahtumaa. Olkapäässä oli ollut vaivoja ja olkapäähän oli pistetty kortisonia.

Magneettikuvauksessa on lausunnon mukaan nähty harvinaisempi alemman lapalihaksen lihasmassavaurio, kun yleensä vaurio sijaitsee kiertäjäkalvosimen lihasten jännealueella. Vaurion ikään ei lausunnossa oteta kantaa. Se on saattanut syntyä myös ilmoitetussa vahingossa 9.5.2010. Kyseinen revähdystyyppinen vamma paranee yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan 6-8 viikossa. Tuollaisen lihasvamman hoito on joka tapauksessa konservatiivinen eikä ehdotettu leikkaushoito tuollaisen lihasvamman hoitamiseksi ole lääketieteellisesti perusteltua. Olkaniveleen ei ole kuvattu vaivoista huolimatta jääneen merkittävää liikerajoitusta. Vaivojen jatkuminen todennäköisimmin johtuu potilaalla jo aikaisemmin todetusta olkanivelen nivelrikosta.

Monen eri lääkärin useamman vuoden aikana tekemien merkintöjen mukaan vasemmassa olkapäässä on ollut pitkäaikaisia vaivoja. Olkaniveleen oli tehty vuosia aikaisemmin leikkaus ja olkanivelessä oli todettu nivelrikkoa. Vasemman olkapään sairaanhoitokulut eivät ole aiheutuneet tapaturmasta 9.5.2010 johtuvista syystä 23.[3].2011 jälkeen. Ehdotettu leikkaustoimenpide ei ole lääketieteellisesti perusteltu tapaturmavamman 9.5.2010 hoitamiseksi. E-lausunnossa 12.5.2010 ei lainkaan kommentoida siihen liitettynä olevaa lähetetekstiä, jonka vuoksi tuo erikoislääkärikonsultaatiokäynti on ollut aiheellinen ja jossa mainitaan pitkäaikainen olkapääkipu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Onko vakuutetun vasemman yläraajan oireisto seurausta tapaturmasta 9.5.2010 ja onko siitä aiheutuneet sairaanhoitokulut vakuutusehtojen mukaan korvattavia.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin.

Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutetulle on aiheutunut 9.5.2010 vakuutusehtojen mukainen tapaturma ja sen seurauksena vasemman yläraajan alueen kipeytyminen. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Magneettikuvauksessa 25.5.2010 on todettu alemmassa lapalihaksessa laaja repeämäalue noin 6 – 7 cm matkalla. Lihasrepeämää on hoidettu konservatiivisesti. Myös vakuutetun oikeassa olkapäässä on esiintynyt kipua tapaturman 9.5.2010 jälkeen. Asiakirjatiedoista ilmenee, että vasemman olkapäässä on ollut kipuilua myös aiemmin ja sitä on hoidettu mm. steroidi- ja kortisonipistoksin.  Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomiakin ennen tapaturmaa. Vakuutetun vasemmassa olkapäässä on ollut kipua jo ennen tapaturmaa 9.5.2010 ja siinä on voitu todeta sairausperäistä nivelrikkoa jo huhtikuussa 2009 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa. Nivelrikko on sairausperäinen tila, joka ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Lautakunta katsoo, että vasemman olkapään sairaanhoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuksi 23.2.2011 mennessä ja ne aiheutuvat sairausperäisistä ja tapaturmaa 9.5.2010 edeltävistä syistä 23.2.2011 jälkeen.

Alemman lapalihaksen laaja repeämä saattaa olla seurausta kuvatusta tapaturmasta 9.5.2010, vaikka ei ole täysin tavanomainen tyypiltään. Kyseinen lihasvamma ei kuitenkaan edellytä leikkaushoitoa. Ehdotetun leikkaustoimenpiteen aiheena ei ole tapaturmasta 9.5.2011 johtuva seikka eivätkä leikkauksen kustannukset tämän takia tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua asianmukaisena eikä suosita siihen muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Stormbom

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Sibakov