Haku

VKL 103/12

Tulosta

Asianumero: VKL 103/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.06.2013

Ohimenevän ja pysyvän haitan määrittely Solisluun murtuma ja yläraajan hermovaurio

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1950) on 21.9.2007 ollut ulkoiluttamassa koiraa, kun se on riuhtaissut ja vakuutettu on kaatunut. Talutushihna on ollut vakuutetun vasemmassa kädessä, jolloin riuhtaisun seurauksena vasen käsi on revähtänyt ja solisluu murtunut. Solisluu on ensin hoidettu konservatiivisesti, mutta siihen on jouduttu suorittamaan leikkaus 24.11.2009 luutumattomuuden takia. Leikkauksen jälkeen muun muassa sormien tunnottomuus ja kipu sekä kyynärvarren kipu ovat edelleen jatkuneet. ENMG-tutkimuksessa 12.1.2011 on todettu vasemman nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio. Lisäksi on epäilty C6-hermojuuren vauriota. Vakuutetulle on jäänyt II – IV sormiin kömpelyyttä ja kipua, kyynärvarren tunnottomuutta ja kipua.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 16.5.2011 suorittanut vakuutetulle haittaluokan 2 mukaisen jatkuvan korvauksen ajalta 21.9.2008 – 20.9.2010 ja pysyvän haitan kertakorvauksen haittaluokan 2 mukaisesti. Yhtiö toteaa, että jatkuvaa korvausta ei makseta sen jälkeen kun vammautumisesta on kulunut kolme vuotta. Korvaus pysyvästä haitasta maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Yhtiö on katsonut tämän olleen 21.9.2010, koska vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut lopulliseksi vahvistetun jatkuvan korvauksen alkamisesta tai korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt pysyvää haittaa koskevan asian uudelleen vakuutetun toimittaman oikaisupyynnön perusteella ja tästä antamastaan korvauspäätöksessä 13.2.2012 korottanut aiemmin maksamansa pysyvän haitan korvauksen vastaamaan haittaluokkaa 3.

 

Valitus

Vakuutettu vaatii, että ohimenevän haitan korvausta maksetaan ajalta 21.8.2008 – 20.9.2010 haittaluokkien 6 – 7 mukaisena sekä pysyvän haitan kertakorvaus haittaluokan 7 – 8 mukaisena. Lisäksi vakuutettu vaatii viivästyskorkoa edellä mainituille korvauksille 17.5.2011 lukien. Vakuutettu toteaa, että solisluumurtuman hoidossa on tapahtunut potilasvahinko sekä julkisella että yksityissektorilla lokakuussa 2007, koska on pitäydytty konservatiivisessa hoitolinjassa asianmukaisen operatiivisen hoidon sijasta. Potilasvakuutuskeskus on maksanut korvauksia näistä potilasvahingoista.

Ohimenevän haitan osalta vakuutettu pyytää huomioimaan erityisesti, että solisluun murtuma oli jo alun perin hyvin huono ja vaati kirurgista hoitoa. Koska näin ei menetelty, hoitovahingosta aiheutunut lisähaitta tulee korvattavaksi vakuutusehtojen mukaan myös yksityisestä tapaturmavakuutuksesta. Tarvittava luudutus- ja levytysleikkaus tehtiin vasta 2 vuotta 2 kk primäärivammasta. Siten ohimenevän haitan korvausaikana käsi on ollut luutumaton yhden kokonaisen vuoden ajan. Vakuutetulle 21.9.2009 ja 19.2.2010 tehdyissä ENMG-tutkimuksissa ei liene tutkittu lainkaan sitä aluetta, jossa 12.1.2011 on todettu hermovaurio nervus cutaneus antebrachii medialiksesta. Ohimenevänä haittana korvattavaa hermosärkyä on aiheutunut vakuutetulle siten kahden vuoden ajan ja se on ollut korvattavalla aikavälillä 21.9.2008 – 20.9.2010 selvästi suurempi kuin vakuutusyhtiön määrittelemä haittaluokka 2.

Vakuutetun tilankuva on vakiintunut vuoden 2011 aikana sellaiseksi, että hän ei ole kyennyt palaamaan mikrotukihenkilön työhönsä. Ongelmana on nimenomaan nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio, joka aiheuttaa mediaalisesti kipua vasempaan kyynärvarteen sekä lisäksi C6-hermojuuren vaurio, joka aiheuttaa muun muassa voimattomuutta, kipua ja kömpelyyttä II – IV sormiin. Tämä sopii C6-hermojuuren venytyksen aiheuttamaksi, josta ei voi toipua. Lisäksi mikään operatiivinen hoito ei hoitavien lääkäreiden arvioiden mukaan ole mahdollista.

Vakuutetun näkemyksen mukaan vamma sijoittuu keskivaikean toiminnanvajavuuden alueelle haittaluokkiin 4 – 8, koska vasemman käden käyttö on hyvin vaikeaa ja voimakas kipu provosoituu pienestäkin rasituksesta. Lisäksi käsi on kömpelö ja siinä on liikerajoitusta. Oikea pysyvä haitan aste sijoittuu hermokiputila huomioiden haittaluokkiin 7 – 8 ja ohimenevän haitan korvaus vähintään haittaluokkaan 6.

Lisäksi vakuutettu vaatii maksettavaksi viivästyskorkoa molemmille korvauserille korvauspäätöstä 16.5.2011seuraavasta päivästä eli 17.5.2011 alkaen. Asiassa ei vakuutetun mukaan ole merkitystä sillä, että tieto potilasvahingon aiheutumisesta on tullut vasta joulukuussa 2011, koska vakuutetun oireet ja vamman laatu, joiden perusteella pysyvän haitan aste määritellään, ovat olleet tästä seikasta riippumattomia ja määriteltävissä jo ennen Potilasvakuutuskeskuksen antamaan korvauspäätöstä.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa suorittaneensa vakuutetulle hoitokuluja 21.9.2007 – 29.1.2010 välisen ajan, korvauspäätöksellään 16.5.2011 haittaluokan 2 mukaisen jatkuvan korvauksen ajalta 21.9.2008 – 20.9.2010 ja korvauspäätöksellä 16.5.2011 pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaisesti, joka on korotettu haittaluokkaan 3 korvauspäätöksellä 13.2.2012. Yhtiö ilmoittaa tarkistaneensa jatkuvan korvauksen määrää ja tulee antamaan korvauspäätöksen, jossa jatkuvan korvauksen määrä korotetaan haittaluokan 3 mukaiseksi.

Yhtiö toteaa, että vakuutetulle on aiheutunut tapaturman seurauksena lievä toiminnanvajavuus vasempaan yläraajaan. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle on jäänyt II-III-IV-sormiin jonkin verran kömpelyyttä. Tehdyssä hermoratatutkimuksessa on todettu pintahermon vaurio, mutta ei motorista eli toiminnallisen hermon vauriota. Lisäksi vakuutetulle on jäänyt hermokipua. Yhtiön mukaan tapaturmavammasta aiheutuva pysyvä haitta muodostuukin pääasiassa yläraajaan jääneestä pitkäaikaisesta hermosärystä ja tietyissä liikkeissä, asennoissa ja rasituksessa ilmenevistä kivuista ja puutumisista.

Tällaisena tapaturmavamman aiheuttama haitta ei ole arvioitavissa haittaluokituspäätöksen yksityiskohtaisen vammaluettelon perusteella, vaan haittaa tulee arvioida yläraajan toimintakyky kokonaisuutena huomioon ottaen. Haittaluokituspäätöksen mukaan ja koska kyseessä on vakuutetun ei-dominantti yläraaja, yhtiö katsoo yläraajan lievän toiminnanvajavuuden vastaavan haittaluokkaa 3. Yhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun VKL 297/99, jossa on katsottu, että kun haitta aiheutuu suurimmaksi osaksi nimenomaan yläraajan kipu- ja puutumisoireista, ei haitta-arviota voida enää erikseen nostaa yläraajan kivuliaisuuteen vedoten.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan myös arvioinut vammaa yksityiskohtaisen vammaluettelon perusteella ja todennut, että haittaluokat 6 – 8 vaatisivat kyynärvarren hermojen täydellisiä halvauksia, kun taas vakuutetun kohdalla on kyse pintahermon vauriosta eikä hermon täydellisestä halvauksesta. Yhtiö toteaa myös katsoneensa, että vamman haittaluokka on ja on ollut 3, joten jatkuvasta korvauksesta ei voida maksaa suuremman haittaluokan mukaista korvausta.

Vakuutusyhtiön mukaan potilasvahinko huomioidaan korvauskäsittelyssä automaattisesti, mutta vakuutetun tapauksessa siitä on saatu tieto vasta muutoksenhakuvaiheessa. Se ei kuitenkaan aiheuta muutosta kantaan haittaluokan osalta. Perusteita pysyvän haitan korottamiseen haittaluokkaan 7 – 8 tai jatkuvan korvauksen korottamiseen haittaluokkaan 6 – 7 ei ole. Koska ohimenevän haitan jatkuva korvaus ja pysyvän haitan korvaus ovat tulleet riittävästi korvatuiksi haittaluokan 3 mukaisena, ei myöskään viivästyskorkoa tule maksettavaksi.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 1

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jonka liitteenä on Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuositus 14.12.2012 sekä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Ilkka Sinisaaren Potilasvahinkolautakunnalle antama asiantuntijalausunto 6.10.2012. Lisäkirjelmässään vakuutettu katsoo, että hermovaurio on syntynyt tapaturmassa 21.9.2007 eikä esimerkiksi leikkauksessa 24.11.2007. Vakuutettu vetoaa perusteluinaan muun muassa lisäkirjelmän ohessa toimitettuun asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että hermovaurion ja tapaturman välillä on erittäin todennäköinen syy-yhteys. Sinisaari ei kuitenkaan ole erikoistunut neurologiaan eikä hänellä ole kivunhoidon erityispätevyyttä, joten vakuutettu pyytää lautakuntaa hankkimaan asiassa neurologin asiantuntijalausunnon.

 

Vakuutusyhtiön lisävastine 1

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa aiemmin esittämänsä ja katsoo, että tapaturmavammasta aiheutuva pysyvä haitta muodostuu etupäässä yläraajaan jääneestä pitkäaikaisesta hermosärystä ja tietyissä liikkeissä, asennoissa ja rasituksessa ilmenevistä kivuista sekä puutumisesta. Tällaisena tapaturmavamman aiheuttama haitta ei ole arvioitavissa haittaluokituspäätöksen yksityiskohtaisen vammaluettelon perusteella, vaan haittaa tulee arvioida yläraajan toimintakyky kokonaisuutena huomioon ottaen.

Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että vakuutetulle tapaturmassa aiheutunut vamma aiheuttaisi melkoista voiman alentumista. Myöskään näppäryyden ei ole kuvattu huomattavasti alentuneen ja liikkuvuuden ei ole kuvattu olevan paljon rajoittunut. Näin ollen vakuutetulle aiheutunut yläraajan toiminnanvajavuus ei vastaa yhtiön käsityksen mukaan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta. Lääketieteellinen selvitys huomioiden yhtiö katsoo, että tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta vastaa yläraajan lievää toiminnanvajavuutta, minkä haittaluokat ovat 0-3. Koska kysymyksessä on ei-dominantti yläraaja, yhtiö katsoo tapaturmavamman 21.9.2007 aiheuttaneen yläraajan lievän toiminnanvajavuuden ja haittaluokan 3.

Mikäli haittaluokkia tarkastellaan yksityiskohtaisen vammaluettelon mukaisesti, vastaisi haittaluokka 3 oikean/paremman yläraajan vammaa, minkä johdosta olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta. Vakuutetun vaatima haittaluokka 8 vastaisi oikean/paremman yläraajan kyynärvarren kahden hermon täydellistä halvausta ja haittaluokka 6 keskihermon täydellistä halvausta. Kun kyse on vasemmasta tai huonommasta yläraajasta, nämä haittaluokat ovat haittaluokituspäätöksessä mainittuja haittaluokkia yhtä luokkaa alemmat. Tällöin haittaluokkaa 8 vastaavan vasemman yläraajan vamman tulisi vastata esimerkiksi kaikkien kyynärvarren hermojen täydellistä halvausta tai haittaluokkaa 7 vastaavan vasemman yläraajan vamman tulisi vastata esimerkiksi kyynärvarren kahden hermon täydellistä halvausta. Haittaluokka 3-4 tulisi määritellä haittaluokituspäätöksen mukaan vasemmalle yläraajalle silloin, kun kyseessä on vamma, minkä johdosta olkavarsi nousee sivutietä 40-80 astetta. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle on aiheutunut pintahermon vaurio ja kyse ei ole hermon täydellisestä halvauksesta.

Lisäksi yhtiö toteaa, että ryhmätapaturmavakuutuksen ehtokohdan 6.3.8 mukaan, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä vamma ole parantunut tai haitta muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena vuosittain kymmenen prosenttia vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana. Yhtiö on katsonut, että vamman haittaluokka on ja on ollut 3, joten jatkuvasta korvauksesta ei voida maksaa suuremman haittaluokan mukaista jatkuvaa korvausta.

Käytettävissä olevien tietojen perusteella 21.9.2007 sattuneesta tapaturmasta ei voi aiheutua haittaluokkaa 6-7 vastaavaan jatkuvaan korvaukseen oikeuttavia ohimenevää haittaa eikä haittaluokan 7-8 mukaista pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että 21.9.2007 sattuneen tapaturman aiheuttama pysyvä haitta ja sitä edeltävä jatkuva korvaus on tullut riittävällä tavalla korvatuksi haittaluokka 3 mukaisesti, eikä perusteita pysyvän haitan haittaluokan nostamiselle haittaluokkaan 7-8 tai jatkuvan korvauksen korottamista haittaluokan 6-7 mukaiseksi ole. Koska yhtiö katsoo ohimenevän haitan jatkuvan korvauksen sekä pysyvän haitan korvauksen tulleen riittävällä tavalla korvatuiksi, ei myöskään viivästyskorkoa tulisi maksettavaksi. Yhtiön käsityksen mukaan asiassa esitetyn uudenkaan lääketieteellisen selvityksen tai muiden esitettyjen seikkojen perusteella tehtyä korvausratkaisua ei tulisi suosittaa muutettavaksi.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 24.11.2009, 23.2.2011 ja 31.1.2012, sairauskertomustiedot 6.10.2007, 30.1.2008, 23.6.2008, 24.6.2008, 27.6.2008, 21.8.2008, 18.9.2008, 22.1.2009, 23.3.2009, 24.3.2009, 15.5.2009, 16.6.2009, 7.9.2009, 11.9.2009, 22.9.2009, 9.10.2009, 24.11.2009, 12.1.2010, 29.1.2010, 18.5.2010, 5.10.2010, 16.11.2010, 24.11.2010, 30.11.2010, 12.1.2011, 23.2.2011, 12.4.2011, lähete ENMG-tutkimukseen 14.9.2009, lausunto ENMG-tutkimuksesta 21.9.2009, 29.1.2010, 19.2.2010 ja 12.1.2011 sekä A-lääkärinlausunnot 21.9.2007, 26.9.2007, 22.10.2007, 19.11.2007 ja 23.11.2009. Lisäksi lautakunnan käytettävissä on ollut Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätökset 20.12.2011, 10.1.2012 ja 8.2.2012.

Sairauskertomustietojen 6.10.2007 mukaan vakuutetulla on todettu solisluun murtuma, jonka on arvioitu vaativan leikkausta murtumatyypin ja plexusärsytyksen takia. Levytysleikkausta ei ole pystytty järjestämään leikkaussaliruuhkan takia.

Sairauskertomuksen 24.11.2009 mukaan vakuutetulle on suoritettu vasemman solisluun levytysleikkaus, koska kehittynyt valenivel ja jäänyt kipuoire vasempaan yläraajaan. ENMG-tutkimuslöydökset ovat olleet lähinnä normaaleja.

ENMG-tutkimuksen 12.1.2011 mukaan vakuutetulla on todettu cutaneus antebrachii medialis-hermon vaurio vasemmassa yläraajassa.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunu, jolla on kivunhoidon erityispätevyys, totea lausuntonsa perustuvan Vakuutuslautakunnan toimittamiin asiakirjoihin. Vakuutettu on tapahtumahetkellä ollut 57 v. nainen ja ammatiltaan mikrotukihenkilö. Vakuutettu on 21.9.2007 ollut ulkoiluttamassa koiraansa ja tämä on riuhtaissut hihnasta, jolloin vasen (ei-dominantti) käsi on tämän seurauksena revähtänyt ja solisluu murtui. Kyseessä on ollut vasemman solisluun keskikolmanneksen murtuma, jossa oli dislokaatiota ja kookas luun irtokappale. Tämä viittaa korkeaenergiseen vammaan. Murtumaan liittyen todettiin pleksusärsytysoireita, repiviä sähköiskumaisia kiputuntemuksia vasemman yläraajan ulkosyrjälle säteillen sekä kaikkien viiden sormen puutumista. Alkuvaiheessa päädyttiin kiireelliseen operatiiviseen hoitoon, mutta potilas kuitenkin ohjautui konservatiiviseen hoitoon. Solisluun luutumista ei tapahtunut ja päädyttiin luudutusleikkaukseen alueen kipuilun ja vajavaisen toiminnan vuoksi 24.11.2009 eli yli kahden vuoden viiveellä. Tämä viive on katsottu potilasvahingoksi.

Vakuutettu tunsi välittömästi tapaturman jälkeen edellä mainitut sähköiskumaiset kiputuntemukset sekä sormien puuduttelun. lhotuntopuutokset todettiin II-IV sormien selkäpuolelta sekä II-IV kämmenluiden selkäpuolelta. ENMG-tutkimukset tehtiin 09/2009, 2/2009 ja 1/2011, joista viimeisessä todettiin nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio. Tämä hermo varsinaisesti tutkittiin vasta tässä viimeisessä ENMG:ssä. Potilasvahinkolautakunnan ortopediasiantuntija on pitänyt epätodennäköisenä, että kyseinen hermovaurio olisi tapahtunut leikkauksessa, vaan jo alkujaan suurienergisessä tapaturmassa. Asiakirjoissa mainitaan myös todetun viitteet C6 juuritason vauriosta, mutta Maunu toteaa jäävän hieman epäselväksi, pidetäänkö sitäkin tapaturman aiheuttamana vai onko esimerkiksi kaularangan sädediagnostisia tutkimuksia tehty.

Vakuutetun pitkän tähtäimen ongelmaksi on jäänyt kipuilu vasempaan kyynärvarteen mediaalisesti sekä kipua ja kömpelyyttä II-IV sormin, joiden katsotaan johtuvan edellä mainitusta C6 juurivauriosta mahdollisena hermojuuren venytyksenä tapaturmassa. Vasemman käden käyttö on hankalaa ja kipu provosoituu pienessäkin rasituksessa. Tilanne on ollut siinä määrin hankala, ettei vakuutettu ole kyennyt palaamaan ansiotyöhönsä mikrotukihenkilöksi, vaan on päätynyt työkyvyttömyyteen. Hermovauriokipua on alettu hoitaa ilmeisesti vuonna 2010 hermosärkylääkkein. Mainitaan Triptyl, Noritren ja Lyrica, joita on käytetty varsin pieniä annoksia ja niiden sieto on ollut kehnoa. Mainitaan myös lepolasta. Vakuutetulla on myös tunnottomuutta sormissa sekä mainitaan kontraktuurataipumusta II-IV sormissa.

Vakuutetulla on todettu tapaturman 21.9.2007 seurauksena solisluun murtuma, joka aiheutti edellä kuvatusti pleksusärsytystä ja siitä johtuvia kipu- ja tunnottomuusoireita. Akuutit sähköttävät kipuoireet käteen ja sittemmin käden tunnon alenema, kipu ja kömpelyys sormissa sekä sormien kontraktuurataipumus viittaavat siihen, että jonkinasteinen pleksusvaurio on tapahtunut tapaturman 21.9.2007 ja sen vaatimien hoitotoimenpiteiden seurauksena Tämä diagnoosi on varmuudeltaan todennäköinen. Jos löydös olisi vahvistunut ENMG-tutkimuksessa, niin diagnoosi olisi muuttunut varmaksi. Normaali ENMG-löydös ei poissulje tämän diagnoosin mahdollisuutta.

Asiakirjoissa puhutaan myös C6 juurivauriosta, joka on mahdollisesti syntynyt hermojuurivenytyksenä tapaturmassa. Käsikirurgian erikoislääkäri toteaa käden tunnottomuuden, kivun, kömpelyyden ja kontraktuurataipumuksen viittaavan tähän. Maunu toteaa itse ymmärtävänsä C6 hermojuurivauriossa olevan seuraavat löydökset: sensoriikkalöydökset (joko tuntohimmentymät- tai herkistymät, mahdollinen hermosärkyoire) kyynärvarren ulkosyrjällä ja I-II sormissa, motorisena oireena biceps- ja brachioradialis-lihasten heikkouden, kliinisessä tutkimuksessa bicepsheijaste on heikentynyt tai sammunut. Näin ollen Maunu ei voi asiakirjoista tulla vakuuttuneeksi, että vakuutetulla olisi C6 -juurivaurio.

Vakuutetulla on todettu nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio ENMG-tutkimuksessa ja siitä johtuva kiputila. Kipu paikantuu kyynärvarren sisäsyrjään ja siltä alueelta on todettavissa tunnottomuus. Tämä onkin Maunun mielestä keskeinen vakuutetun toimintakykyyn vaikuttava vamma, jonka vuoksi hän on ajautunut työkyvyttömyyteen.

Neuropaattinen eli hermovauriokipu johtuu hermon tai hermoston osan vammasta tai sairaudesta, jolloin vioittunut hermo tuottaa kipua hermottamalleen alueelle. Neuropaattisen kivun kansainväliset diagnostiset kriteerit ovat:

  • tiedossa on vamma tai sairaus, joka on aiheuttanut hermovaurion
  • kipu paikantuu neuroanatomisesti loogiselle alueelle
  • kipualueelta on todettavissa tuntomuutokset viitaten hermon poikkeavaan toimintaan
  • hermovaurio on vahvistettavissa lisätutkimuksella (esim. ENMG).

Vakuutetun hermovauriokipu on diagnostiselta varmuudeltaan varma, koska kriteeristön kaikki neljä kohtaa täyttyvät. Tiedossa on tapaturma, joka vamman on aiheuttanut, kipu paikantuu vioittuneen hermon hermottamalle alueelle, jolta on todettavissa tuntohimmentymä, ja vaurio on todettavissa ENMG-tutkimuksessa. Maunu yhtyy asiantuntijalääkäri Ilkka Sinisaaren näkemykseen siitä, että tämä hermovaurio on tapahtunut jo tapaturmassa. Vaikka solisluun murtuma olisi hoidettu asianmukaisesti operatiivisesti viivyttelemättä, sillä ei suurella todennäköisyydellä olisi voitu välttää tämän yllä kuvatun neuropaattisen kiputilan kehittymistä.

Hermovaurioista johtuva haitta voidaan todeta pysyväksi, kun tapaturmasta on kulunut kaksi vuotta. Sinänsä kuitenkin hermovauriot ovat pysyviä jo sattuessaan, mutta niistä johtuvien oireiden jonkinasteista korjaantumista Maunun oman käsityksen mukaan odotetaan yleisessä käytännössä kaksi vuotta, ennen kuin hermovaurio siitä aiheutuvine oireineen ja haittoineen katsotaan pysyväksi.

Vakuutetulla on siis ainakin kaksi hermovauriota tapaturman seurauksena: todennäköinen pleksusaffisio aiheuttaen kämmenen ja sormien tunnottomuuden, kipuilun ja sormien kömpelyyden, kontraktuurataipumuksen sekä varma nervus cutaneus antebrachii medialis -vaurio aiheuttaen hankalan rasituksen provosoiman kiputilan, joka on johtanut työkyvyttömyyteen. Haittaluokituksessa 1012/86 otetaan krooninen kipu huonosti huomioon. Tässä tulee arvioida yläraajaa kokonaisuutena. Maunu pitää toiminnanvajausta kokonaisuutena keskivaikeana ja määrittelisi haittaluokaksi 5. Erityisesti kroonisen kivun osalta sosiaali- ja terveysministeriön kroonisen kivun hoitotakuumietinnössä krooninen kipu määritellään vaikeaksi muun muassa silloin, kun se vie työkyvyn.

Maunu toteaa ymmärtävänsä vakuutetun tapauksessa ohimenevänä haittana luutumattomasta solisluumurtumasta ja sen viivästyneestä operaatiosta aiheutuvat ongelmat. Edellä kuvatut hermovauriothan ovat luonteeltaan pysyviä. Näin ollen hän ei mielestään kroonisen kivun asiantuntijana en ole oikea henkilö arvioimaan tätä kysymystä.

Lisäksi Maunu toteaa, että hänen huomionsa kiinnittyy vakuutetun neuropaattisen kivun hoitoponnisteluihin. Jos ne ovat kaikki esitetyt käytettävissä olevissa asiakirjoissa, niin Maunu toteaa hoitoyritysten jääneen varsin vaatimattomiksi. Kun työikäinen henkilö saa hermovauriosta johtuvan kroonisen kivun, joka ajaa hänet työkyvyttömyyteen, kuuluisi tehdä moniammatillinen kroonisen kivun hoitoarvio ja käydä läpi näyttöön perustuva kroonisen neuropaattisen kivun hoito. Käytettävissä olevien tietojen valossa se on jäänyt puolitiehen. Tällainen hoitoarvio voidaan tehdä keskussairaaloiden moniammatillisilla kipupoliklinikoilla.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 2                                           

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Vakuutettu uudistaa kaiken asiassa aiemmin lausutun ja esittää lisäksi, että Maunun hyvin perusteltu lausunto tukee vahvasti sitä, että vasemman yläraajan neuropaattinen kiputila on todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan 21.9.2007 ja oikeuttaa suurempaan kuin vakuutusyhtiön jo maksamaan haittaluokan 3 mukaiseen korvaukseen.

Vakuutettu yhtyy kaikkiin Maunun esittämiin näkemyksiin ja toteaa, että koko vasemman yläraajan oireilu on korvattava vakuutusehtojen mukaisesti riippumatta siitä, voidaanko hänellä diagnosoida nimenomaan myös C6-juurivaurio. Korkeimman oikeuden ennakkopäätöksen KKO:2008:117 mukaan korvausoikeudellisessa syy-yhteysarvioinnissa ei ole pohjimmiltaan kyse diagnoosiin asettamisesta, vaan sen arvioimisesta, onko korvausoikeudellisesti riittävä selvitys syy-yhteyden olemassaolosta käsillä. Hänen kohdallaan käsikirurgin C6-juurivaurion aiheuttamaksi tulkitsemat oireet ovat nimenomaan niitä, jotka Maunu on yksilöinyt tapaturmassa syntyneen hermovaurion - pleksusaffision - aiheuttamiksi. Tältä osin kyse on siis vain diagnoosia koskevasta näkemyserosta kahden eri erikoisalaa edustavan lääkärin kesken. Kyse ei ole syy-yhteyttä vastaan puhuvista argumentoinnista, jolla olisi korvausoikeudellista merkitystä.

Pysyvää haittaa koskevassa arviossaan Maunu on asianmukaisesti päätynyt soveltamaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen vammakuvausta "yläraaja kokonaisuutena". Maunun mukaan aiheutunut toiminnanvajavuus on kokonaisuutena arvioiden keskivaikea ja kuuluu haittaluokkaan 5. Hän perusteli näkemystään muun muassa sillä, että sosiaali- ja terveysministeriön hoitotakuumietinnössä krooninen kipu määritellään vaikeaksi mm. silloin, kun se vie työkyvyn. Toisaalta tarkempia perusteluja sille, miksei haittaluokka voisi olla tätäkin suurempi, LL Maunu ei antanut.

Vakuutettu toteaa, että haittaluokka voidaan määrittää myös haittaluokkiin 7-8 kuuluviksi, sillä keskivaikean toiminnanvajavuuden asteikko liukuu välillä 4-8. Kun kerran sosiaali- ja terveysministeriö on todennut kroonisen kivun olevan luonteeltaan vaikeaa sen johtaessa työkyvyttömyyteen, voidaan hänen kohdallaan arvioida haittaluokka suuremmaksi kuin 5. Vakuutettu ei edelleenkään kykene käyttämään kättä ilman, että siihen provosoituisi voimakas kipu rasituksessa. Myös pienten tavaroiden pitely on hankalaa vasemmalla kädellä ja siinä on liikerajoituksia juuri rasituksessa provosoituvan kivun vuoksi, vaikka käden anatomiset rakenteet muutoin sallisivat laajemmat liikeradat.

Lautakuntaa pyydetään arvioimaan itsenäisesti, minkä suuruinen pysyvä haitta vakuutetulle on aiheutunut ja suosittamaan, että vakuutusyhtiö maksaa lisää korvausta pysyvästä haitasta. Ensisijaisesti vakuutettu katsoo olevansa oikeutettu yhteensä haittaluokkien 7-8 mukaiseen korvaukseen tai ainakin LL Maunun toteamaan haittaluokan 5 mukaiseen korvaukseen.

Koska ohimenevän haitan korvaus maksetaan vakuutusyhtiön 5.4.2012 ja 27.2.2013 päiväämien vastineiden ja vakuutusehtojen perusteella sen mukaan, millaiseksi pysyvä haitta on määritelty, pyydetään lautakuntaa suosittamaan myös tältä osin korvauksen maksamista yhteensä haittaluokkien 7-8 tai ainakin haittaluokka 5 verran. Oikeus viivästyskorkoon on lausuntopyynnössä esitetyin perustein alkanut 17.5.2011 lukien.

 

Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä 2                                           

Vakuutusyhtiö toteaa lisäkirjelmässään muuttaneensa asiantuntijalausunnon johdosta korvausratkaisua pysyvästä haitasta siten kuten Maunu esittää ja maksaneensa lisäkorvausta pysyvästä haitasta haittaluokan 5 mukaan.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä 3

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toteaa, että huolimatta vakuutusyhtiön uudesta ja oikeansuuntaisesta päätöksestä korottaa pysyvän haitan luokkaa kolmesta viiteen, hän pysyy edelleen aiemmissa vaatimuksissaan. Pysyvän haitan haittaluokan tulee vakuutetun näkemyksen mukaan olla vielä suurempi ja myös ohimenevästä haitasta kuuluu maksaa korvauksia. Vakuutettu vaatii maksettavaksi myös viivästyskorkoa.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen rajoitusehdon 5.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen johdosta, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Vakuutusehtojen haittakorvausta koskevan kohdan 6.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 – 20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Haittakorvausta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.3 mukaan korvaus maksetaan sen mukaan kun on sovittu, kertakorvauksena tai jatkuvana. Jos kuitenkin lopullinen haittaluokka on 4 tai pienempi, maksetaan korvaus aina kertakorvauksena. Tällöin korvaus on haittaluokkaa vastaavan jatkuvan korvauksen määrä kymmeneltä vuodelta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.5 mukaan kertakorvaus maksetaan tai jatkuvan korvauksen maksaminen aloitetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.6 mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.7 mukaan, jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa, ennen kuin kolme vuotta on kulunut lopulliseksi vahvistetun jatkuvan korvauksen alkamisesta tai kertakorvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin. Jos haittaluokka muuttuu mainitun ajan jälkeen, ei korvauksen määrää tarkisteta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.8 mukaan, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä vamma ole parantunut tai haittaluokka muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena vuosittain kymmenen prosenttia vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana. Tätä haittakorvausta ei makseta sen jälkeen, kun vammautumisesta on kulunut kolme vuotta.

Asian arviointi

Tapauksessa on kysymys siitä, mitä ohimenevän ja pysyvän haitan haittaluokkaa vakuutetun tapaturmassa 21.9.2007 saamat vammat ja niiden jälkitila vastaavat. Saatuaan lautakunnan asiassa pyytämän asiantuntijalausunnon, vakuutusyhtiö on korottanut haittaluokan kolmesta viiteen ja maksanut vakuutetulle kahden haittaluokan nousua vastaavan lisäkorvauksen.

Sosiaali- ja terveysministeriön päätöksessä tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksessa (1012/1986) on sen 1 §:ssä todettu, että haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (esimerkiksi yläraaja kokonaisuutena tai yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa.

Haittaluokituspäätöksen 3 §:n A kohdan 2 alakohdan mukaan yläraajan lievä toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella) ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Tällöin haittaluokka on 0-3.

Keskivaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kg esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut (voi kuitenkin syödä ja kammata) ja liikkuvuus on paljon rajoittunut. Haittaluokka on tällöin 4-8.

Vaikea toiminnanvajavuus on kysymyksessä, kun yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Haittaluokka on silloin 9-10.

Haittaluokituspäätöksen mukaisesti vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat paitsi luokassa 2, jota ei alenneta.

Vakuutetulle on aiheutunut solisluun murtuma, joka on hoidettu leikkauksella 24.11.2009 luutumattomuuden takia. Vakuutetulle on jäänyt tapaturman jälkeen kipuoireisto ja ENMG-tutkimuksessa 12.1.2011on todettu vasemman nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio, joka aiheuttaa rasituksen provosoiman kiputilan vasempaan yläraajaan. Kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, vakuutetulla on lisäksi todennäköinen pleksusaffisio, joka aiheuttaa kämmenen ja sormien tunnottomuuden, kipuilun ja sormien kömpelyyden sekä kontraktuurataipumuksen.

Lautakunnan pyytämän kivunhoitoon erikoistuneen asiantuntijan antamassa lausunnossa haittaluokaksi on määritelty 5. Vakuutusyhtiö on katsonut haittaluokaksi 3, jonka yhtiö on korottanut lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon perusteella haittaluokkaan 5. Vakuutetun näkemyksen mukaan haittaluokka on 7-8, mukaan lukien myös ohimenevä haitta.

Lautakunta katsoo sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätökseen 1012/86 sekä esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen perustuen, että arvioitaessa vakuutetun pysyvää haittaa vakuutusehtojen mukaisesti eli nimenomaisesti sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen mukaan on arvioinnin lähtökohtana pidettävä haittaluokituspäätöksen kohtaa yläraaja kokonaisuutena. Kuten asiantuntijalausunnossakin todetaan, arvioitaessa haittaa sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/86 kohdan ”yläraaja kokonaisuutena” perusteella, päädytään keskivaikean toiminnanvajauksen alemmalle keskitasolle, jossa haittaluokka on 5.

Keskivaikean toiminnanvajauksen yläraja haittaluokassa 8 edellyttää voiman, näppäryyden ja liikkuvuuden merkittävää alentumista, jota vakuutetulla ei ole kuvattu. Vakuutetun tapauksessa kyseessä on ei-dominantti eli vasen yläraaja, joten haittaluokka 8 mukainen korvaus vastaisi haittaluokkaa 9 oikean eli dominantin raajan osalta, joka sijoittuu vaikean toiminnanvajavuuden alueelle. Vaikea toiminnanvajavuus edellyttäisi käden kelpaavan vain apukädeksi esimerkiksi tukemiseen tai työntämiseen. Lautakunta toteaa, että vakuutetulla kuvattu oireisto ei käytettävissä olevin tiedoin sijoitu keskivaikean toiminnanvajavuuden ylärajalle ei-dominantin vasemman yläraajan osalta.

Arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa haittaluokituspäätöksen perusteella voidaan haittaluokkaa korottaa erityisen kivulloisuuden perusteella. Vakuutetun haittaluokkaan 5 sijoittuvasta keskivaikeasta toiminnanvajauksesta osa on jo seurausta kivuliaisuudesta ja virheellisistä tuntoaistimuksista johtuvista toimintahäiriöistä eli kyseessä on kokonaishaittaluokka, joka sisältää jo erityisestä kivuliaisuudesta aiheutuvan haittaluokan korotuksen. Haittaluokkaa ei siis voida tässä tapauksessa enää korottaa kivulloisuuden perusteella, sillä jo toiminnanvajavuuden arviointi on perustunut kiputilan aiheuttaman kokonaishaitan arviointiin.

Lautakunta katsoo, että vakuutetulle on tapaturmasta 21.9.2007 aiheutunut haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta. Kipuoireisto ja muun muassa kuvatut sähköiskumaiset tuntemukset ovat alkaneet heti tapaturman jälkeen eikä muutosta parempaan ole toipumisaikana kuvattu tapahtuneen. Näin ollen myös ohimenevän haitan korvaus tulee suorittaa haittaluokan 5 mukaisena.

Viivästyskorkoa koskevan vaatimuksen osalta lautakunta toteaa, että asia on ollut lääketieteellisesti epäselvä ja vaikeasti arvioitavissa. Vakuutetulle aiheutunut pysyvä haitta on ollut arvioitavissa 12.1.2011 tehdyn ENMG-tutkimuksen perusteella, jossa on voitu todeta vasemman nervus cutaneus antebrachii medialiksen vaurio. Lautakunnalla ei ole käytettävissään tietoa, koska kyseinen ENMG-lausunto on ollut vakuutusyhtiön käytettävissä. Asiakirjoissa on vakuutetun yhtiölle 11.4.2011 lähettämä sähköposti, jossa vakuutettu toteaa, että tammikuussa 2011 on vihdoin löydetty hermovaurio, joka ei ole korjattavissa. Koska vakuutusyhtiöllä on ollut tällöin käytettävissään tieto todetusta hermovauriosta, tulee viivästyskorkoa suorittaa vakuutetun vaatimuksen mukaisesti 17.5.2011 alkaen korvauksen suorittamiseen saakka.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetulle ohimenevän haitan lisäkorvauksen haittaluokan 5 mukaisesti, sekä suorittamaan viivästyskorkoa pysyvän ja ohimenevän haitan lisäkorvauksille 17.5.2011 alkaen korvausten maksupäivään saakka.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Stormbom.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia