Tapahtumatiedot
A oli ottanut toiminimelleen henkilökeskeytysvakuutuksen sisältävän yritysvakuutuksen. Henkilökeskeytysvakuutukseen sisältyi vakuutusturva A:n sairaudesta tai tapaturmasta aiheutuvan työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuskirjan liitteen mukaan vakuutusyhtiön vastuuaika oli 12 kuukautta ja vakuutettu keskeytysvakuutuskate 30 000 euroa.
A oli lääkärinlausunnoissa katsottu työkyvyttömäksi 6.8.2012 alkaen diagnoosilla verenvuotoa aiheuttava keuhkosairaus. A oli tehnyt autojenkorjaus- ja maalaustöitä 30 vuoden ajan ja hänen epäiltiin altistuneen työssään kemikaaleille. Vakuutusyhtiö oli maksanut tämän sairauden aiheuttaman työkyvyttömyyden johdosta korvauksia henkilökeskeytysvakuutuksesta seitsemän päivän omavastuuajan jälkeiseltä ajalta vakuutussopimuksen mukaiseen 30 000 euron enimmäismäärään saakka.
A on hakenut vuonna 2014 uudelleen korvausta keskeytysvakuutuksesta keuhkosairauden lisäksi diagnosoidun sydänsairauden (dilatoiva kardiomyopatia) perusteella. Keuhkosairauksien erikoislääkärin 16.1.2014 päivätyn lausunnon mukaan A:n keuhkotilanne ei ollut vielä korjaantunut, mutta suorituskykyä eniten rajoittanut tekijä oli tuolloin sydänsairaus. A katsottiin lausunnossa työkyvyttömäksi 1.1.2014 alkaen. 9.6.2014 tapahtuneen poliklinikkakäynnin perusteella antamassaan lausunnossa kardiologi oli katsonut, että A:n sydämen vajaatoiminnan johdosta ennuste oli sellainen, että potilas oli pysyvästi työkyvytön nykyiseen tai siihen läheisesti verrattavaan työhön. Erikoistuvan keuhkolääkärin 18.6.2014 päivätyssä lausunnossa oli todettu kardiologin äsken mainittu arvio ja lausuttu, että keuhkosairautensa vuoksi A ei kyennyt entiseen automaalaustyöhönsä eikä sydämen tahdistimen vuoksi sähköasentajan töihin, mihin hänellä oli tutkinto. Työkyvyttömyysaikaa oli jatkettu lausunnolla 31.12.2014 saakka.
Vakuutusyhtiö on 7.6.2014 päivätyllä päätöksellään kieltäytynyt maksamasta korvausta A:n sydänsairauden perusteella. Vakuutusyhtiön mukaan samasta sairaudesta korvattava vastuuaika oli kulunut umpeen. A oli selvitysten perusteella ollut työkyvytön ajalla 6.8.2012 - 30.6.2014 diagnoosilla keuhkosairaus. Vakuutuksen vastuuaika oli 12 kuukautta. Se oli alkanut sairauden ilmenemispäivänä 6.8.2012 ja päättynyt näin ollen 5.8.2013. Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksettiin korvausta enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta. Koska työkyvyttömyysjaksolla 1.1. -30.6.2014 oli kyse samasta sairaudesta, josta vakuutussopimuksen mukainen enimmäiskorvausmäärä oli jo maksettu, ja vakuutuksen 12 kuukauden vastuuaika yhtä sairautta kohti oli päättynyt 5.8.2013, ei tämän jälkeen syntynyttä keskeytysvahinkoa voitu korvata vakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on päätöksessään 15.10.2014 lausunut, että lääkärintodistusten mukaan A:n ensisijainen työkyvyttömyys liittyi 6.8.2012 alkaneeseen sairauteen. Työkyvyttömyyden aikana oli ilmennyt muita sairauksia, mutta toissijainen työkyvyttömyys ei tullut korvattavaksi, koska se oli todettu A:n jo ollessa työkyvytön ja työkyvyttömyyden edelleen jatkuessa 6.8.2012 alkaneen sairauden johdosta.
Asiakkaan valitus
A on pyytänyt asiassa lautakunnan ratkaisusuositusta katsoen, että kyse oli eri sairauksista. Myöhemmin diagnosoitu sydänsairaus oli nyt työkyvyttömyyden pääasiallinen syy.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut, että usean toimitetun lääkärintodistuksen ja sairauskertomuksen mukaan pääsyy A:n työkyvyttömyydelle oli ollut 31.12.2014 saakka keuhkosairaus. Se oli ollut lääkäreiden toteamana päädiagnoosina alusta alkaen. Sairaus oli alkanut 6.8.2012 ja se oli edelleen päätyökyvyttömyyden aiheuttajana 18.6.2014 päivätyssä lääkärinlausunnossa B2. Sydämeen liittyvä sairaus oli mainittu ensimmäisen kerran 29.8.2013 päivätyssä lääkärintodistus A:ssa. Myös lääkärinlausunto B1:ssä (päivätty 16.1.2014) oli kerrottu tärkeysjärjestyksessä neljäntenä dilatoivasta kardiomyopatiasta. Päädiagnoosi oli kuitenkin keuhkojen granulomatoottinen parenkyymireaktio.
Viimeisimmässä vakuutusyhtiölle toimitetussa 18.6.2014 päivätyssä lausunnossa erikoistuva keuhkolääkäri oli todennut pitävänsä A:ta kykenemättömänä tekemään tavallista työtään tai siihen läheisesti verrattavaa työtä 31.12.2014 saakka. Lääkärin mukaan työkykyyn vaikuttavat sairaudet tärkeysjärjestyksessä olivat keuhkojen granulomatoottinen parenkyymireaktio, epäily ammattitaudista ja vasta kolmantena sydänsairaus. Työkyvyttömyys oli johtunut keuhkosairaudesta sairausloman alusta 6.8.2012 alkaen. Sydänsairaudesta oli ensimmäinen maininta 29.8.2013 päivätyssä lääkärintodistus A:ssa, jossa keuhkosairauksien ja sisätautien erikoislääkäri oli lausunut, että merkittävin työkykyä alentanut sairaus koski keuhkoja ja muuna työkykyä alentavana sairautena oli sydämen vajaatoiminta.
Näin ollen sydänsairaus oli todettu jo 29.8.2013. Samaan aikaan A oli sairastanut alkuperäistä keuhkosairauttaan. A oli ollut koko ajan työkyvytön keuhkosairauden vuoksi eikä häntä ollut todettu välillä työkykyiseksi. Keuhkosairaus oli jatkunut ainakin 31.12.2014 saakka, jona aikana A:lla oli sairausloma, josta vakuutusyhtiö oli maksanut vakuutuksen enimmäiskorvauksen.
Työkyvyttömyyden aikana ilmennyt toinen sairaus ei oikeuttanut korvaukseen, koska se oli todettu alkuperäisen sairauden aikana, jonka kesto oli pitempi kuin toissijaisen sairauden vastuuaika, yksi vuosi, olisi ollut sen ilmenemispäivästä. Vakuutus ei oikeuttanut kaksinkertaiseen korvaukseen, jos vakuutettu samaan aikaan sairasti kahta sairautta. Vakuutuksen tarkoitus oli korvata liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun vakuutettu on kykenemätön hoitamaan työtään sairauden takia.
Selvitykset
Lautakunnalle on toimitettu jäljennöksinä A:ta koskevat
- 13.8.2012 päivätty hoitoepikriisi,
- 16.1.2014 ja 18.6.2014 päivätyt B-lääkärinlausunnot
- 13.6.2014 päivätty hoitopalaute poliklinikkakäynniltä 9.6.2014 sekä
- 13.2.2012, 23.8.2012, 25.9.2012, 3.10.2012, 11.12.2012, 16.1.2013, 31.5.2013 ja 29.8.2013 päivätyt A-lääkärintodistukset.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, millä tavalla puheena olevan henkilökeskeytysvakuutuksen vakuutusehtojen korvauksen suorittamisaikaa koskevia määräyksiä tuli soveltaa tilanteeseen, jossa vakuutetulla oli samanaikaisesti useampia kuin yksi työkyvyttömyyttä aiheuttava sairaus.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kysymyksessä olevaan henkilökeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.1.2014 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytymisestä aiheutunut vahinko, kun liiketoiminnan keskeytyminen on suoranainen seuraus vakuutuskirjaan merkityn henkilön työkyvyttömyydestä tai kuolemasta. Korvauksen edellytyksenä on, että työkyvyttömyys tai kuolema on aiheutunut vakuutuskauden aikana ilmenneestä sairaudesta tai saadusta vammasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta ajanjaksolta.
Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vakuutuskirjaan merkitty vastuuaika on se pisin yhtenäinen ajanjakso, jolta vakuutusyhtiö korvaa keskeytysvahingon. Vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen tapaturman sattumispäivästä tai sairauden ilmenemispäivästä.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden ylimpänä rajana on vakuutuskirjaan merkitty tai indeksiehdon mukaan tarkistettu vakuutusmäärä.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta vakuutuskorvausta A:n sydänsairauden perusteella sen johdosta, että sydänsairauden ilmetessä hän oli ollut työkyvytön jo keuhkosairautensa takia. Lautakunta toteaa lisäksi, että sovellettavissa vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty vakuutuskorvaukseen oikeuttavan työkyvyttömyyden laatua. Lautakunta katsoo, että työkyvyttömänä on tällöin pidettävä vakuutettua, jonka kykenemättömyys ammattinsa mukaisiin työtehtäviin on selvitetty asianmukaisin lääkärinlausunnoin.
Vakuutussopimuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on vakuutetun liiketoiminnan keskeytyminen eikä sanotun keskeytymisen aiheuttajana oleva vakuutetun henkilön sairastuminen itsessään. Lautakunnan näkemyksen mukaan vakuutusehtojen perusteella on sinänsä selvää, että vakuutuksenottajalla on oikeus samalta keskeytysajalta vain yhteen keskeytyskorvaukseen kerrallaan. Vakuutusehdoista ei sen sijaan selkeästi ilmene, olisiko vakuutuksenottajalla oikeus saada 12 kuukauden pituiseksi sovitun vastuuajan päätyttyä korvausta uudelta 12 kuukauden jaksolta siinä tapauksessa, että vakuutetun henkilön työkyvyttömyys edelleen muulla korvattavalla perusteella jatkuu.
Lautakunta toteaa, että pelkästään kohtien 4.2 ja 6.1 perusteella tarkasteltuna vakuutusehtoja voitaisiin tulkita niin, että vakuutusyhtiö suorittaa sovitun keskeytyskorvauksen aina vain yhden vastuuajan pituiselta jaksolta. Sopimusehtoja on kuitenkin tarkasteltava kokonaisuutena, jolloin huomioon on otettava myös vakuutusehtojen kohdan 2.3 samaa sairautta koskeva määräys. Vakuutusehdon mukaan samasta sairaudesta tai vammasta aiheutuvan vahinkotapahtuman johdosta maksetaan korvauksia enintään yhden vastuuajan pituiselta yhtenäiseltä ajanjaksolta. Sovellettaessa viimeksi mainittua vakuutusehtoa sen sanamuodon mukaisesti, vakuutuskorvausta voi tulla maksettavaksi myös uudelta vastuuajalta, mikäli vakuutetun työkyvyttömyys jatkuu myöhemmin ilmenneen muun sairauden tai vamman johdosta. Vakuutusehtoihin ei sisälly vakuutusyhtiön lautakunnassa kuvaileman kaltaista määräystä, jonka mukaan uuden korvauksen maksaminen edellyttäisi, että vakuutettu on välillä toipunut työkykyiseksi.
Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen mukaan A:lla on oikeus keskeytyskorvaukseen saamiseen uudelta vastuuajalta myös sydänsairautensa perusteella edellyttäen, että sydänsairauden voidaan todeta olleen hänen jatkuneen työkyvyttömyytensä syynä.
16.1.2014 päivätystä lääkärinlausunnosta ilmenee, että A:lla oli kesällä 2013 diagnosoitu dilatoiva kardiomyopatia. Kardiologian poliklinikan kontrollissa joulukuussa 2013 sydämen pumppaustoiminta oli ollut vain 29 prosenttia normaalista. Lausunnon työkykyarviossa lääkäri on katsonut A:n suorituskykyä eniten rajoittaneeksi tekijäksi nimenomaan sydänsairauden, vaikka keuhkotilannekaan ei ollut vielä korjautunut. Keuhkojen toiminta-arvot olivat tuolloin olleet jo kohtalaiset. Lausunnossa on arvioitu A:n työkykyä 1.1.2014 alkaen. 18.6.2014 päivätystä lääkärinlausunnosta ilmenee, että A oli arvioitu kardiologin tutkimuksissa sydänsairautensa vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi omaan työhönsä tai siihen läheisesti verrattavaa työhön. Keuhkosairautensa vuoksi A arvioitiin kykenemättömäksi entiseen automaalaustyöhönsä ja sydämen tahdistimen vuoksi myös sähköasentajan työhön, mihin hänellä oli tutkinto.
Lautakunta katsoo selostettujen lääkärinlausuntojen perusteella selvitetyksi, että A:ta on ollut pidettävä vakuutusehtojen mukaisesti työkyvyttömänä ensisijaisesti sydänsairauden vuoksi 1.1.2014 lukien. Vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan vastuuaika alkaa liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttaneen sairauden ilmenemispäivästä. Koska A:n sydänsairaus on mainittu ensimmäisen kerran 29.8.2013 päivätyssä lääkärintodistus A:ssa, johon on merkitty keuhkosairauden lisäksi muuksi työkykyä alentaneeksi sairaudeksi sydämen vajaatoiminta, uuden 12 kuukauden pituisen vastuuajan on laskettava alkaneen mainitusta päivästä. Näin ollen vakuutusyhtiön tulee suorittaa vakuutussopimuksen mukainen uusi keskeytyskorvaus A:n ajalla 1.1.2014 - 28.8.2014 olleen työkyvyttömyyden perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vakuutussopimuksen mukaisen keskeytyskorvauksen myös A:n ajalla 1.1.2014 - 28.8.2014 olleen työkyvyttömyyden perusteella.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Raulos
Sihteeri Isokoski
Jäsenet:
Löppönen
Makkula
Nyyssölä
Pesonen
Sarpakunnas
Sjögren