Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1967) oli 3.6.2010 potkimassa kaverien kanssa jalkapalloa, kun pallon syötön vastaanotossa nappulakenkä yllättäen tarrautui tekonurmeen, ei antanut periksi ja kääntyessä oikea polvi vääntyi. A tunsi tässä yhteydessä äkillisen pistävän kivun polven sisäpuolella. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä 24.6.2010 todettiin polven liikelaajuudet täysiksi ja stabiliteetti normaaliksi; aristusta tuntui sisemmässä nivelraossa. 29.6.2010 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vähäistä sisäistä signaalia sisemmässä nivelkierukassa, mutta ei kuitenkaan repeämään viittaavaa. 31.5.2012 A hakeutui lääkäriin polven kipeydyttyä uudelleen. Polvi tähystettiin 20.6.2012 ja siinä todettiin reisiluun sisänivelnastan alueella rustovauriota sekä sisemmän nivelkierukan repeämä. Polven hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut 29.6.2010 saakka sekä tutkimuskuluna vastaanottokäynnin 31.5.2012. 20.6.2012 tehtyä oikean polven tähystystä ei korvattu, koska vakuutusyhtiö piti todettua polven sisemmän nivelkierukan repeämää rappeumaperäisenä.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Hoitava lääkäri on pitänyt polven vammoja tapaturmasta johtuvana. Kuvattu tapaturmamekanismi on ollut riittävän voimakas aiheuttamaan repeämän terveellekin nivelkierukalle. Repeämä on ollut tyypiltään kierukan alapinnalle aukeava ja nämä repeämät ovat pääsääntöisesti tapaturmaperäisiä. Se, ettei ensimmäisessä, vuonna 2010 tehdyssä magneettitutkimuksessa ole nähty repeämää, ei sulje pois sitä, että repeämä olisi aiheutunut 3.6.2010 sattuneen tapaturman jälkeen. A on tapaturman jälkeen lopettanut juoksu- ja kävelylenkit kokonaan lähes kahdeksi vuodeksi, koska polvi on edelleen ollut kipeä. Keväällä 2012 A on yrittänyt uudelleen aloittaa lenkkeilyn ja todennut tällöin, että polvi on edelleen yhtä kipeä kuin tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö viittaa 29.6.2010 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa ei todettu sisemmän nivelkierukan repeämää. Polvi ei myöskään tehdyn tutkimuksen jälkeen aiheuttanut hoidon tarvetta kahteen vuoteen. Tapaturmasta ei ole aiheutunut lievää vakavampaa vammaa. Vuonna 2012 todettu repeämä johtuu yhtiön näkemyksen mukaan polven degeneratiivisista muutoksista. Leikkauskertomuksen mukaan kyseessä on ollut tuore repeämä, mikä jo itsessään tässä tapauksessa viittaa sairausperäiseen repeämään. Yhtiö katsoo, ettei sen päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 24.6.2010, 31.5.2012, 6.6.2012, 30.7.2012 ja 20.8.2013, leikkauskertomus 20.6.2012 ja magneettitutkimuslausunto 29.6.2010.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan E-lääkärinlausunnon 24.6.2010 mukaan A on ollut kolmen kaverin kanssa pompottelemassa palloa ja lähtenyt pallon perään, jolloin oikea jalkaterä on jäänyt tekonurmeen kiinni ja oikea polvi vääntynyt ja kiertynyt. Tämän jälkeen polven sisäsyrjällä on ollut kipua uidessa ja yöllisissä kääntymisissä. A on kuitenkin pystynyt potkimaan palloa, kävelemään ja juoksemaan. Tutkittaessa polven liikelaajuus on ollut täysi ja stabiliteetti moitteeton. Sisempi nivelrako on aristanut sekä Apleyn että McMurrayn testissä ja on epäilty sisemmän nivelkierukan repeämää. A on ohjattu magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuksessa 29.6.2010 on todettu vähäistä sisäistä signaalia sisemmässä nivelkierukassa, mutta ei kuitenkaan repeämään viittaavaa. Lisäksi on todettu epätasaisuutta reisiluun sisemmän nivelnastan rustopinnalla. Luuruhjetta ei ole todettu.

E-lääkärinlausunnon 31.5.2012 mukaan polvi on nyt merkittävästi huonompi. Kipua on sisäsyrjällä kuten aiemminkin, mutta sitä on huomattavasti enemmän. Tutkittaessa sisempi nivelrako on aristanut erittäin voimakkaasti ja Apleyn ja McMurrayn testit ovat olleet positiiviset. Oireiston vuoksi on päädytty tähystystoimenpiteeseen. E-lausunnon 6.6.2012 mukaan vuoden 2010 magneettikuvien perusteella ei ole voinut varmuudella poissulkea alapinnalle aukeavaa nivelkierukan repeämää. Joskus näissä repeämissä on tilanne se, että nestettä ei repeämäalueen sisälle juuri kuvaushetkellä mene ja kuitenkin kyseessä on repeämä. A:n oireet ovat alkaneet 3.6.2010 sattuneesta tapaturmasta ja sisemmässä nivelkierukassa on vammaan sopiva löydös, millä perusteella hoitava lääkäri katsoo, että vamma on syy-yhteydessä tapaturmaan. Leikkauskertomuksen 20.6.2012 mukaan tähystyksessä on poistettu reisiluun sisänivelnastan läppämäinen rustovaurioalue, joka on ollut suhteellisen pinnallinen. Sisemmässä nivelkierukassa on ollut alapinnalle avautuva repeämä, jota on siistitty.

E-lausunnoissa 30.7.2012 ja 20.8.2013 A:n hoitava lääkäri toistaa näkemyksensä sisemmän nivelkierukan repeämän tapaturmaperäisyydestä viitaten oireiden jatkumiseen tapaturmasta lähtien sekä repeämätyyppiin. Lisäksi tulisi harkita tähystystoimenpiteen korvaamista tapaturman tutkimuskuluna.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja toistaa tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että kiistanalaisena asiana on tähystysleikkauksen 20.6.2012 ja muiden 29.6.2010 jälkeen syntyneiden oikean polven hoitokulujen korvattavuus. Kivioja toteaa, että tapaturmamekanismi 3.6.2010 on sinänsä ollut tyypiltään sellainen, joka voisi aiheuttaa nivelkierukan repeämän. Lukkiutumista, turpoamista tai pettämistä alta, jotka olisivat olleet merkittävän nivelkierukkavamman tyyppioireita, ei kuitenkaan ole sen jälkeen kuvattu. 2010 tehdyssä magneettikuvauksessa oli nivelkierukassa vähäistä sisäistä signaalia, mutta ei repeämään viittaavaa. Puhelimitse vakuutusyhtiöön 30.5.2012 tehdyn ilmoituksen mukaan polvi oli tuolloin ollut kipeänä pari viikkoa. Yhtään lääkärissäkäyntimerkintää polven, tai muunkaan vaivan vuoksi, ei ole välillä 24.6.2010–31.5.2012. Vuoden 2012 tähystykseen on päädytty ainoastaan kipuindikaatiolla.

Kivioja toteaa, ettei ole varmaa tapaa erottaa tähystyksessä tuore tai vanha (rappeuma- tai tapaturmaperäinen) kierukkarepeämä. Kun 2012 tähystyksessä lausutaan, että nivelkierukassa on tuore repeämä, ei se siis ole terminologisesti voinut syntyä kahta vuotta aikaisemmin 2010. Kun vuonna 2010 magneettikuvauksessa ei ole todettu repeämää nivelkierukassa, eikä polvivaiva ole aiheuttanut yhtään lääkärissäkäyntiä kahteen vuoteen, on vuoden 2012 tähystyksessä todettu nivelkierukan repeämä tai vaurio syntynyt tai kehittynyt vuoden 2010 vamman jälkeen. Vuoden 2010 jälkeen myös rustovaurio on edennyt, koska vuoden 2010 magneettitutkimuksessa näkyi vain vähäistä epätasaisuutta ja tähystyksessä vuonna2012 on jouduttu siistimään rustopinnan läppämäistä vauriota. Asiakirjatietojen perusteella vamma 2010 ei ole ollut niin merkittävä, että se kahden vuoden päästä olisi oleellinen osa oirekuvan aiheuttajaa. Kivioja katsoo, että A:n oikean polven hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltua 29.6.2010 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, mihin saakka A:n oikean polven tutkimuksen ja hoidon tarve on ollut syy-yhteydessä 3.6.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n oikea polvi on kipeytynyt, kun nappulakenkä on 3.6.2010 jalkapalloa pelatessa jäänyt kiinni tekonurmeen ja polvi vääntynyt. Magneettitutkimuksessa 29.6.2010 polvessa on todettu vähäistä signaalia sisemmässä nivelkierukassa, mutta ei kuitenkaan repeämään viittaavaa, minkä lisäksi on todettu lievää rustovauriota. Toukokuussa 2012 A on hakeutunut uudelleen polven vuoksi lääkäriin, koska polven tila on huonontunut. 20.6.2012 tehdyssä tähystyksessä on todettu sisemmän nivelkierukan alapinnalle aukeava repeämä sekä rustovauriota.

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa asiantuntijalausunnon, jonka mukaan kuvattu tapaturmamekanismi sinänsä sopisi aiheuttamaan nivelkierukan repeämän terveeseen polveen. A:n kohdalla ei kuitenkaan ole alkuvaiheessa kuvattu polven lukkiutumista, turpoamista tai pettämistä alta, mitkä ovat nivelkierukkavamman tyyppioireita. Lisäksi A ei magneettitutkimuksen jälkeen ole hakeutunut polven vuoksi hoitoon lähes kahteen vuoteen, mikä viittaa lievään tapaturmavammaan. Lisäksi A:n leikannut lääkäri on pitänyt tähystyksessä todettua nivelkierukkarepeämää tuoreena.

Vakuutuslautakunta viittaa asiantuntijalausuntoon, magneettitutkimuksen 29.6.2010 löydöksiin sekä siihen, ettei polven tila ole vaatinut magneettitutkimuksen jälkeen hoitoa ennen kuin lähes kahden vuoden kuluttua ja katsoo, että on epätodennäköistä, että A:lla tähystystoimenpiteen 20.6.2012 yhteydessä todettu oikean polven sisemmän nivelkierukan repeämä olisi syntynyt tapaturman 3.6.2010 yhteydessä. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 29.6.2010 mennessä.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA