Tapahtumatiedot

Vakuutettu oli lomamatkalla Turkissa 23.–30.5.2010. Paluupäivänä 30.5.2010 hän sai Antalyan lentokentällä epilepsiakohtauksen ja joutui sairaalaan. Sairaalassa hänellä alkoi voimakas ylävatsan ja selän rengasmainen kipu. Diagnoosina oli akuutti haimatulehdus. Vakuutettu oli Turkissa sairaalahoidossa 9.6.2010 asti ja hänet tuotiin ambulanssilennolla Suomeen 10.6.2010. Suomessa vakuutettu oli sairaalahoidossa 14.6.2010 saakka.

Vakuutettu oli vuonna 2006 tutkittavana kouristuskohtausten vuoksi, mutta tutkimuksissa ei todettu mitään sairautta. Vakuutettu hakeutui 30.12.2008 sairaalaan toistuvien epileptisten kouristuskohtauksien ja alkoholin vieroitusoireiden vuoksi. Esitietojen mukaan vakuutetulla oli perussairautena epilepsia.

Korvausta hoitokuluista Turkissa ja Suomessa sekä ambulanssilennon kustannuksista haettiin matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö totesi, että ehtojen kohdan 300.4.2.1 mukaan korvattavissa oleva sairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Ehtojen kohdan 300.4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai lääkeaineen väärinkäytöstä.

Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutetulla on todettu ennen matkaa epilepsia ja alkoholin käyttö terveydelle haitallisella tavalla. Todennäköisimmin haimatulehdus aiheutui alkoholista. Matkan keskeytyminen johtui ennen matkaa olleiden sairauksien äkillisestä pahenemisesta. Tällöin maksetaan ensiapuluonteinen hoito enintään viikon ajalta.

Vakuutusyhtiö totesi maksaneensa sairaalamaksun Turkissa viikon ajalta. Muilta osin se ei vakuutusehtojen mukaisesti voi maksaa korvausta.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa. Vakuutettu viittaa lääkärinlausuntoon 28.6.2010, jossa ALAT-arvoon vedoten epäillään sappiperäistä haimatulehdusta.

Vakuutettu toteaa, että häntä on jäänyt vaivaamaan vakuutusyhtiön arvaus, että haimatulehduksen syynä olisi alkoholi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa saamaansa lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa korvanneensa vakuutetulle ennen matkaa olleen sairauden (epilepsia) äkillisen pahenemisen vuoksi akuutin ensiapuluonteisen hoidon matkakohteessa 30.5. – 5.6.2010 väliseltä ajalta. Vakuutusyhtiö on hylännyt jatkohoidon sekä ambulanssilennosta aiheutuneet kustannukset, koska vakuutetulla ei ole todettu matkustajavakuutuksen ehtojen mukaista korvattavaa matkasairautta.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että Turkissa annetun sairaanhoidon syynä on ollut vakuutetulla ennen matkaa olleen epilepsian paheneminen sekä akuutin haimatulehduksen hoito. Vakuutusyhtiö on ehtojen mukaisesti korvannut ennen matkaa olleen sairauden (epilepsian) pahene­misen vuoksi akuutin ensiapuluonteisen hoidon. Akuutista haimatulehduksesta aiheutuvia hoitokuluja vakuutusyhtiö ei ole korvannut, koska se on katsonut haimatulehduksen todennäköisimmin aiheutuneen alkoholin väärinkäytöstä.

Vakuutetun sairaushistorian perusteella on lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan pääteltävissä, että vakuutetun Turkissa todettu akuutti haimatulehdus johtuu alkoholin käytöstä. Vakuutetulla on jo aiemmin diagnosoitu alkoholiriippuvuus ja hän on sen vuoksi ollut katkaisuhoidossa. Lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö pitää epätodennäköisenä, että haimatulehduksen aiheuttajana olisivat sappikivet. Vakuutettua ei myöskään ole hoidettu sappikivitaudin hoitolinjan mukaisesti.

Vakuutusyhtiö katsoo, että sen antamaa päätöstä ei ole syytä muuttaa. Vakuutetulla ei ole todettu ehtojen mukaista korvattavaa matkasairautta, jonka perusteella yhtiö voisi korvata Turkin sairaalahoidon jatkohoitokulut tai ambulanssilennon.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Ehtokohdan 300.4.2.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata sairautta, joka on aiheutunut alkoholin tai lääkeaineen väärinkäytöstä tai huumeen käytöstä.

Ehtokohdan 300.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät mm. välttämättömät ja kohtuulliset matkakustannukset edellä tarkoitettuun tutkimukseen ja hoitoon lähimpään hoitolaitokseen sekä kustannukset vakuutusyhtiön hyväksymästä sairauskuljetuksesta kotimaahan ja välttämättömästä saattajasta.

Vakuutettu oli lomamatkalla Turkissa toukokuussa 2010. Paluupäivänä 30.5.2010 vakuutettu sai Antalyan lentokentällä epilepsiakohtauksen ja hänet vietiin sairaalaan. Sairaalassa vakuutetulla alkoi kova vatsakipu ja hänellä todettiin akuutti haimatulehdus. Vakuutettu oli Turkissa sairaalahoidossa 9.6.2010 saakka ja hänet tuotiin ambulanssilennolla Suomeen 10.6.2010. Suomessa hän oli sairaalahoidossa vielä 14.6.2010 saakka.

Vakuutetulla on aiemminkin ollut kouristuskohtauksia ja hänellä on diagnosoitu epilepsia NAS (tarkemmin määrittelemättömästä syystä johtuva epilepsia). Lisäksi vakuutetulla on ollut alkoholin episodimaista käyttöä ja hän on sen vuoksi ollut mm. katkaisuhoidossa ja saanut Antabus-kuureja. Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että vakuutetulla olisi aiemmin ollut haimatulehduksia.

Akuutti haimatulehdus voi johtua mm. viruksesta, alkoholista, sappikivestä, vammasta tai lääkeaineista. Alkoholi aiheuttaa noin 70 prosenttia akuuteista haima­tulehduksista. Yleensä haimatulehdus on seuraus pitkään jatkuneesta tai rajusta alkoholin käytöstä, mutta toisaalta haimatulehdus voi seurata myös yhdestä alkoholinkäyttökerrasta tai kohtuullisena pidettävästä alkoholin käytöstä. Alkoholin ja haimatulehduksen syy-seuraussuhde on monimutkainen asia ja yksittäisen henkilön riskiin saada haimatulehdus vaikuttavat myös muut tekijät kuin nautitun alkoholin määrät ja käyttökerrat.

Vakuutettua hoitaneen lääkärin 28.6.2010 päiväämän lausunnon mukaan vakuutetulla todettiin laboratoriotutkimuksissa korkea ALAT-arvo. Tämä voi lääkärin mukaan viitata sappiperäiseen haimatulehdukseen. Tutkimuksessa sappirakkoon saatiin huono näkyvyys eikä sappirakossa näkynyt selkeitä kiviä. Lääkärinlausunnossa todetaan, että haimatulehduksista noin 70 prosenttia johtuu alkoholista, 20 prosentissa syynä ovat sappikivet ja lääkeaineet 1,4–2 prosentissa. Myös idiopaattinen syy voi olla haimatulehduksen takana.

Lääkärinlausunnosta ilmenee, että vakuutetulla on ollut verenpainelääkitys (Linatil) ja kolesterolilääkitys (Simvastatin), joiden molempien mahdollisena haittavaikutuksena on mainittu haimatulehdus.

Henkilövakuutuksiin sovellettavassa vakuutussopimuslain 28 §:ssä on säädetty korvauksen epäämisestä ja alentamisesta vakuutetun oman menettelyn perusteella. Kyseisessä pykälässä ei ole vastaavaa säännöstä kuin vahinkovakuutuksiin sovellettavassa 30 §:n 3 momentissa, jonka mukaan vakuutuksenantaja voi ottaa vakuutusehtoihin määräyksen, jonka perusteella vakuutetulle tulevaa korvausta voidaan alentaa tai se evätä, jos hänen alkoholinkäyttönsä on vaikuttanut vakuutustapahtumaan. Henkilövakuutuksia koskevan vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan oikeus rajoittaa korvausvastuutaan vakuutetun aiheuttamasta vahinkotapahtumasta rajautuu tilanteisiin, joissa vakuutetun menettely on ollut törkeän huolimatonta. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään (VKL 626/11) katsonut, että vakuutuksenantaja voi rajata henkilövakuutuksessa tietyt sairaudet kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tällaisia sairauksia ovat myös alkoholista johtuvat sairaudet. Sen sijaan henkilövakuutukseen ei voida ottaa rajoitusehtoa, joka perustuu vakuutetun menettelyyn ja toimintakykyyn, kuten alkoholin käyttämisestä aiheutuneeseen päihtymystilaan tai alkoholin väärinkäyttöön.

Vakuutusehdossa 300.4.2.2, johon vakuutusyhtiö on vedonnut, rajataan kor­vauspiirin ulkopuolelle sairaus, joka on aiheutunut alkoholin väärinkäytöstä. Lautakunta toteaa, että kyseinen rajoitusehto on lähtökohtaisesti vakuutussopimuslain vastainen, koska se perustuu vakuutetun menettelyyn. Lisäksi lautakunta toteaa, että kyseinen rajoitusehto on tulkinnanvarainen, koska termillä alkoholin väärinkäyttö ei ole yksiselitteistä merkitystä.

Asiassa ei ole myöskään kiistatonta, että vakuutetun haimatulehdus olisi nimenomaan johtunut alkoholin käytöstä. Vaikka merkittävä osa haimatulehduksista on seurausta alkoholin käytöstä, vakuutetun osalta on tuotu esille myös muita mahdollisia selittäviä tekijöitä kuten sappikivet ja lääkeaineet.

Edellä todetun perusteella lautakunta katsoo, että haimatulehdus, josta vakuutetun sairaalahoidon tarve ja ambulanssilennon tarve on pääasiassa johtunut, on vakuutusehtojen mukainen matkasairaus, minkä vuoksi lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa ehtojen mukaisesti vakuutetun hoitokulut Turkissa ja matkan jälkeen Suomessa sekä ambulanssilennon Turkista Suomeen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA