Haku

VKL 10/15

Tulosta

Asianumero: VKL 10/15 (2016)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 14.12.2016

Lakipykälät: 3, 11, 82

Tuliko asiassa soveltaa vuoden 1995 vakuutussopimuslakia? Voimaantulosäännös. Vakuutuksenantajan vastuun alkaminen. Lain tulkinta. Invaliditeettikorvaus. Sairauden alkaminen ja selvät sairausoireet. Lapsuusiän autismi.

Tapahtumatiedot

A (s. 1995) on ollut vakuutettuna henkilövakuutuksesta, jota koskeva vakuutushakemus on tehty 1.3.1995. Henkilövakuutuskokonaisuus tuli voimaan A:n syntyessä 16.5.1995 säästö- ja kuolemanvarahenkivakuutuksien sekä hoitokuluvakuutuksen osalta. Kertakorvauksen pysyvästä vähintään 60 prosentin invaliditeetista sisältävä vakuutus oli voimassa 16.5.1999–16.5.2015.

A:lla on todettu lapsuusiän autismi ja kehitysvamma. Hän on hakenut invaliditeettikorvausta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kertakorvaus vähintään 60 prosentin suuruisesta pysyvästä invaliditeetista maksetaan, jos invaliditeetin aiheuttanut sairaus on alkanut tai vamma on syntynyt vakuutuksen voimassa ollessa ja vähintään 60 prosentin haitta-astetta vastaava tila on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään yhden vuoden. Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos sairaus on katsottava alkaneeksi ja myös selviä sairausoireita on ilmaantunut tai vamma taikka vika on saatu ennen yhtiön vastuun alkamista tai aikana, jolloin yhtiöllä ei ole ollut vastuuta. Päätöksen mukaan A on saanut maaliskuussa 1999 lähetteen lasten neurologian poliklinikalle, koska hän ei osannut ilmaista itseään, hänen puheen kehityksensä oli viivästynyt ja hänen kehityksessään oli ilmennyt poikkeavuuksia. Yhtiö katsoo A:n sairausoireiden alkaneen ennen kuin vakuutusturva pysyvän invaliditeetin osalta on tullut voimaan 16.5.1999 eikä maksa A:lle kertakorvausta pysyvästä invaliditeetista.

Asiakkaan valitus

Valituksessa vaaditaan kertakorvauksen maksamista. A:n diagnoosi on saatu neljän ikävuoden jälkeen. Neuvolakortin merkinnän mukaan lapsi on ollut täysin terve.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan vakuutus on tullut voimaan 16.5.1995, eli ennen nykyisen vakuutussopimuslain (543/1994) voimaantuloa. Tuolloin voimassa ollut vanha vakuutussopimuslaki (132/1933) ei sisältänyt samanlaista säännöstä vastuun alkamisesta kuin nykyisin voimassa olevan vakuutussopimuslain 11 §. Vanhan vakuutussopimuslain 11 §:n mukaan vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta voidaan määrätä vakuutussopimuksessa. Koska tässä tapauksessa näin on tehty, ei esimerkiksi Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksessa VKL 545/00 esitettyä laintulkintaa voida soveltaa tässä tapauksessa. Vakuutuksenottajalle on lähetetty vuosittain turvaselvitykset eikä hän ole niistä reklamoinut.

Puheterapeutti on 22.3.1999 suositellut jatkotutkimuksia A:n kehityksessä ilmenneiden poikkeavuuksien vuoksi. Keskussairaalan lastentautien poliklinikalla 12.5.1999 on päädytty diagnoosiin F80.2, puheentuoton häiriöt. Lisäksi vakuutettu on päätetty ottaa osastolle tutkimuksiin syyskuun 1999 aikana. A:n hoidot ovat jatkuneet 5.6.2000, jolloin hänellä on ollut samoja oireita kuin 12.5.1999 tehdyissä tutkimuksissa ja joita hänellä oli puheterapeutin kuvaamana 22.3.1999. Näiden oireiden perusteella on päädytty diagnooseihin F84.0, lapsuusiän autismi, ja F71.0, keskivaikea kehitysvammaisuus. Koska vakuutetun oireet ovat olleet samat jo 22.3.1999 ja 12.5.1999 kuin 5.6.2000, on sairauden katsottava alkaneen ja selviä sairausoireita on ilmaantunut ennen kuin vakuutusturva pysyvästä invaliditeetista on tullut voimaan 16.6.1999.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään puheterapeutin lähete jatkotutkimuksiin 22.3.1999, terveyskeskuksen lähete lastenneurologian poliklinikalle 31.3.1999, sairauskertomusmerkinnät 12.5.1999, 9.6.2000, B-lääkärinlausunto 17.5.2011 ja kuntoutussuunnitelma 20.9.2011. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu kopioita neuvolakortista. Nämä kopiot ovat epätarkkoja ja neuvolakortin tekstit ovat vain osittain luettavissa.

Puheterapeutin lähetteen 22.3.1999 mukaan puheterapeutti on tavannut A:n päiväkodissa, seurannut häntä ryhmätilanteessa ja keskustellut päiväkotiryhmän hoitajien kanssa sekä A:n äidin kanssa. Lähetteen mukaan puheterapeutti suosittelee A:n jatkotutkimuksia kehityksessä ilmenevien poikkeavuuksien vuoksi. Kielellinen kehitys on lähetteen mukaan huomattavasti viivästynyt. Kuntoutuksen suunnittelun kannalta on oleellista, että selvitetään kokonaiskehityksen taso ja kehityksen eri osa-alueiden suhde. Lähetteen mukaan A ei aina tunnu reagoivan puheeseen eikä noudattanut kehotuksia. Korvatulehduskierre on johtanut liimakorvien syntymiseen kaksivuotiaana, minkä johdosta korviin oli asennettu putket. Lähetteen kirjoittamishetkellä ei ollut putkia korvissa. Kuuloa ei ollut saatu toistaiseksi tutkittua. Puhetta A tuottaa lähetteen mukaan niukasti. Sanoja on kymmenkunta. Ne ovat perusmuotoisia. Myös parisanaisia ilmauksia on sekä omaa vaikeaselkoista puhetta esimerkiksi päivälevolle mennessä. A ilmaisee tarpeensa toiminnalla, viemällä kädestä kohteen luo. Toiminnassaan A pitäytyy samoissa malleissa, hän leikkii itsekseen autoilla ja ratkoo palapelejä mielellään. A toistaa samoja toimintoja yhä uudelleen. Myös kotona äiti sai lukea iltasadun useaan kertaan. Yhteispeliä toisten lasten kanssa ei juuri syntynyt kotona veljen kanssa eikä päiväkotiryhmässä. A on lähetteen mukaan kiltti lapsi ryhmässä. Hän ei itkenyt kiukusta, vaan pahasta olosta. Päiväkotiin tuominen on vaikea tilanne. A ei ryhmän henkilöstön mukaan aina tunnu ymmärtävän puhetta, mutta saatuaan visuaalisen toimintamallin hän ymmärtää, mitä pitää tehdä. A ei syö itse ruokaa, vaan häntä syötetään lusikalla. Hän juo mukista ja syö leipäpalan itse. Tutkimustilanteessa A ei antanut katsoa suuhun, vaan alkoi itkeä. Puheterapeutti pitää erittäin tärkeänä ja kiireellisenä, että A pääsisi tutkimuksiin keskussairaalan lastenneurologiselle osastolle.

Terveysaseman lähetteeseen lastenneurologian poliklinikalle 31.3.1999 on lähetteen syyksi merkitty viivästynyt puheenkehitys. Lähetteen mukaan A:lla oli taas todettu liimakorva. A:n tilaa koskevien merkintöjen mukaan kysymyksessä on pelokas lapsi. Vaippa on vielä käytössä. Tutkimusta ei voitu tehdä kunnolla, koska A pelkäsi kovasti. Hän sanoo sanoja, mutta ei tutkimustilanteessa reagoinut nimeensä ainakaan kunnolla eikä lähetteen mukaan osaa ilmaista itseään.

Keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 12.5.1999 mukaan A on oudoissa tilanteissa melko kauhuissaan sekä huutaa ja itkee helposti. A oli mennyt syksyllä 1998 päiväkotiin, jossa on aika vähän lapsia. Ei ole tiedossa, onko kysymyksessä erityispäiväkoti. Ulkoisessa tutkimuksessa ei havaittu poikkeavaa. Tutkimustilanteessa itki ja kuolasi. A tuottaa yksittäisiä sanoja ja myös omaa puhetta, joka ei merkinnän mukaan kuulosta aina kovin vuorovaikutukselliselta. Outoa tilannetta hän pelkää eikä muun muassa punnitus ole onnistunut. Sairauskertomusmerkintään merkityn suunnitelman mukaan A hyötyy varmasti puheterapiahoidosta. Lisäksi ohjelmoituna osastotutkimusjakso 9/99, jolloin tehdään muun muassa neurologiset tutkimukset. Diagnoosimerkintänä olivat puheentuoton häiriöt sekä dysfasiaepäily.

Keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 9.6.2000 mukaan A on tullut kuntoutusarvioon kehitysvamman ja autismin vuoksi. A on päiväkodissa kokopäiväisesti. Hän ei leiki toisten lasten kanssa ja on toisina päivinä kokonaan omissa maailmoissaan. A käyttää pieniä lauseita, mutta puhe ei ole vuorovaikutuksellista. Päiväkodissa käytetään kuvia. Päivittäisissä toiminnoissa A:lla on vaippa jatkuvasti käytössä eikä hän ilmaise mitenkään sitä, että vaippa esimerkiksi on märkä. Sairauskertomusmerkinnän mukaan neurologisessa statuksessa todetaan yleistilaltaan hyväkuntoinen lapsi, jonka toiminta on hajanaista. Liikunta on silmämääräisesti varmaa. A puhuu pienillä lauseella ja fraaseilla, mutta puhe ei toimi vuorovaikutuksessa. Hän tulee satunnaisesti katsekontaktiin. Itsenäisesti muotolaatikosta tekee 3/5. Osastolla A:n maneerit ovat vähentyneet, hän on kiltti, mukautuva ja aikuisiin luottavainen lapsi. Päivittäisissä toiminnoissa A on kädestä pitäen ohjattava. A:n oma leikki on järjestelyä. A käyttää fraaseja puheessaan, mutta puheeseen reagoi huonosti. Kuvat toimivat A:lle merkkeinä siitä, että jotain uutta on tapahtumassa. PEP-R-arvioinnissa taidot 1 v 6 kk ikäisen taitoja, orastavia taitoja 2-vuotiaan tasolla. CARS-arvioinnissa A saa lievästi/kohtalaisesti autistiselle lapselle sopivan pistemäärän.

Sairauskertomusmerkinnän 9.6.2000 mukaan psykologin tutkimuksessa A:n toiminta on koostuneempaa kuin edellisellä osastojaksolla. Kokonaiskehitys on jäljessä ikäodotuksia vastaten noin 2–3-vuotiaan kehitystä. Kehitys on keskiasteisesti kehitysvammaisen tasolla. Kielellinen kehitys on A:n heikointa aluetta ja reagointi puheelle on hyvin satunnaista. Näköhahmotukseen perustuvat taidot ovat hieman vahvempia ja vastaavat keskimäärin kolmevuotiaan taitoja. A:n toiminnassa ilmenee autistisia piirteitä (valikoivaa kontaktia ja reagointia, omaan maailmaan vetäytymistä, kommunikaation ja leikin erikoisia piirteitä, jotka vaikeuttavat kehitystä). Puheterapeutin tutkimuksessa autistinen oirekuva on edelleen selkeä. A jaksaa paneutua pieneksi hetkeksi erilaisiin puuhiin, joskin toiminnoissaan on vaikeasti ohjailtavissa, mikä vaikuttaa asioiden oppimiseen. Puheeseen reagointi on olematonta, mallittaminen auttaa ymmärtämisessä. A:n käsitteistön kehitys on visuaalisessa yhdistämisen vaiheessa. Ilmaisun vastavuoroisuus on vähäistä. A toistaa paljon kuulemaansa puhetta ja ulkoa opittuja fraaseja. Virallisissa fraaseissa hän käyttää pitempiä lauseita kuin omassa ilmaisussaan. Kielenkäyttötehtävät ovat jo melko monipuolisesti käytössä. Keinot ovat kuitenkin vielä vähäiset. A tarvitsee edelleen intensiivistä kuntoutusta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa tulee ensivaiheessa arvioitavaksi se, tuleeko vakuutusyhtiön vastuun alkamisesta sopimiseen soveltaa 1.7.1995 voimaan tulleen vakuutussopimuslain säännöksiä. Kun sovellettavaksi tuleva laki on ratkaistu, arvioidaan A:n oikeutta invaliditeettikorvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (1933/132) 11.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan vastuun katsotaan, ellei sen alkamisaikaa ole vakuutussopimuksessa määrätty, alkavan siitä ajankohdasta, jolloin sopimus on päätetty tai vakuutuksenantaja tahi vakuutuksenottaja on antanut taikka lähettänyt hyväksyvän vastauksen toisen sopimuspuolen tarjoukseen.

Vakuutussopimuslain (1994/543) 3.1 §:n mukaan sopimusehto, joka poikkeaa tämän lain säännöksistä muun vakuutetun tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kuin vakuutuksenottajan vahingoksi, on mitätön.

Vakuutussopimuslain (1994/543) 11.1 §:n siinä muodossa kuin se oli lain tullessa voimaan 1.7.1995 sekä myös 16.5.1999 mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole erityisesti sovittu, silloin, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen.

Vakuutussopimuslain(1994/543) 82 §:n (Voimaantulosäännökset) mukaan tätä lakia sovelletaan:

1) vakuutukseen, jota koskeva sopimus on tehty tai vakuutuksenantajan vastuu on alkanut lain voimaantulon jälkeen;

2) vahinkovakuutukseen, joka 16 §:n 1 momentissa säädetyllä tavalla jatkuu vakuutuskauden kerrallaan, lain voimaantuloa lähinnä seuraavan vakuutuskauden alusta lukien; ja

3) henkilövakuutukseen, jonka maksuja tai ehtoja voidaan 20 §:ssä säädetyllä tavalla muuttaa, lain voimaantuloa lähinnä seuraavan vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, kalenterivuoden alusta lukien.

Muuhunkin vakuutukseen, jota koskeva sopimus on tehty tai jossa vastuu on alkanut ennen tämän lain voimaantuloa, sovelletaan lain 1–4, 7, 8, 21, 24, 25 ja 27 §:ää, 35 §:n 1, 2 ja 4 momenttia sekä 38–49 ja 69–75 §:ää.

A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdan 5. (Yleiset [vakuutusyhtiön] vastuuta koskevat rajoitukset) alakohdan 5.11 mukaan korvausta ei makseta eikä maksuvapautusta myönnetä jos sairaus on katsottava alkaneeksi ja myös selviä sairausoireita on ilmaantunut tai vamma taikka vika on saatu ennen [vakuutusyhtiön] vastuun alkamista tai aikana, jolloin vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vastuuta.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 8. (Vakuutusehtojen muuttaminen) alakohdan 8.1 mukaan [vakuutusyhtiöllä] on oikeus vakuutusaikana muuttaa yleisiä sopimusehtoja ja vakuutukseen sisällytettäviä osia koskevia erityisehtoja. Muutettuja ehtoja noudatetaan niiden voimaantulon [jälkeisestä] ensimmäisestä vakuutusmaksun erääntymispäivästä lukien. Muutoksesta ilmoitetaan vakuutuksenottajalle vähintään 60 päivää ennen edellä mainittua ajankohtaa.

Vakuutusehtojen kohdan 20. (Laajennettu lapsi- ja nuorisoturva) alakohdan 20.12 mukaan vakuutuksen perusteella maksetaan vakuutuskirjassa tai sen liitteessä mainittu kertakorvaus vähintään 60 %:n suuruisesta pysyvästä invaliditeetista, joka aiheutuu vakuutetulle [vakuutusyhtiön] vastuun voimassa ollessa.

Alakohdan 20.2 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua prosenttilukuna ilmaistua yleistä haittaa, joka sairaudesta tai vammasta aiheutuu vakuutetulle.

Asian arviointi

Vuoden 1995 vakuutussopimuslain vastuun alkamista koskevien sääntöjen soveltuvuus

Vuoden 1933 vakuutussopimuslaki ja nykyisin voimassa oleva vuoden 1995 vakuutussopimuslaki eroavat toisistaan muun muassa siltä osin, kuinka vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta voidaan sopia. Molempien lakien kohdalla vakuutuksenantajan vastuun alkaminen on pääsääntöisesti kytketty toisen sopijapuolen tarjouksen hyväksymiseen. Vuoden 1933 vakuutussopimuslain perusteella vakuutussopimuksessa voitiin määrätä vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta eikä vuoden laki 1933 määritellyt tarkempia edellytyksiä sille tavalle, jolla vastuun alkamisesta sovittiin. Näin ollen vuoden 1933 vakuutussopimuslain järjestelmässä voitiin vastuun myöhemmästä alkamisajankohdasta lähtökohtaisesti sopia vakiovakuutusehdolla. Nykyisin voimassa olevan vuoden 1995 vakuutussopimuslain 11.1 §:n alkuperäisen sanamuodon mukaan vakuutuksenantajan vastuun alkamisen pääsäännöstä poikkeavasta alkamisajankohdasta tuli erityisesti sopia. Vuoden 1995 vakuutussopimuslain säännökset ovat pakottavia vakuutetun hyväksi.

A:n henkilövakuutuskokonaisuudesta on sovittu ennen kuin nykyinen vakuutussopimuslaki tuli voimaan 1.7.1995. Henkilövakuutuskokonaisuuden invaliditeettiosa on kuitenkin tullut voimaan 16.5.1999 eli nykyisen vakuutussopimuslain ollessa voimassa.

Vakuutussopimuslain 82.1 §:n kohdan 1 mukaan vuoden 1995 vakuutussopimuslakia sovelletaan vakuutukseen, jota koskeva sopimus on tehty tai vakuutuksenantajan vastuu on alkanut lain voimaantulon jälkeen. Tapauksessa tulee ensivaiheessa ratkaista se, sovelletaanko vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta sopimisen osalta vuoden 1933 vakuutussopimuslakia vai vuoden 1995 vakuutussopimuslakia.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä ei ole korkeimman oikeuden ennakkopäätöstä, jossa olisi arvioitu vuoden 1995 vakuutussopimuslain 11.1 §:n soveltamista ennen lain voimaantuloa 1.7.1995 sovittuun vakuutukseen. Helsingin hovioikeus on 16.6.2006 annetussa tuomiossaan dnro S 03/3123 päätynyt lopputulemaan, jonka mukaan vuoden 1995 vakuutussopimuslain 11.1 §:ää ei tullut soveltaa ennen 1.7.1995 voimaan tulleeseen sopimukseen.

Hallituksen esityksessä vuoden 1995 vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993, s. 21) todetaan lain säätämisjärjestystä koskevassa kohdassa, että ”[e]hdotettua vakuutussopimuslakia sovellettaisiin pääsäännön mukaan sopimuksiin, jotka tehdään tai joiden mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa lain voimaantulon jälkeen. -- Ehdotetulla sääntelyllä ei [kuitenkaan] puututtaisi taannehtivasti vakuutussopimusten varsinaiseen sisältöön.”

Vakuutussopimuslain vakuutuksenantajan vastuun alkamista koskevat säännökset liittyvät ajallisesti siihen hetkeen, jolloin vakuutussopimuksesta sovitaan. Nyt tarkasteltavana oleva seikka eli sopiminen invaliditeettiosaa koskevan vastuun alkamisesta on tapahtunut ennen vuoden 1995 lain voimaantuloa.

Hallituksen esityksessä vuoden 1995 vakuutussopimuslaiksi on katsottu, että lain säätäminen ei johda voimassa olevien vakuutussopimusten sisältöjen muuttumiseen. Vuoden 1995 vakuutussopimuslain 11.1 §:n soveltaminen A:n vakuutussopimukseen merkitsisi vakuutuksen muuttumista sisällöltään siten, että vakuutus kattaisi myös sellaisia invaliditeettitilanteita, joissa invaliditeetti on aiheutunut ennen alun perin sovittua vakuutusyhtiön vastuun alkamisajankohtaa. Mikäli A:n vuonna 1994 sovittuun vakuutukseen sovellettaisiin vuoden 1995 vakuutussopimuslain vakuutuksenantajan vastuun alkamista koskevia säännöksiä, johtaisi se jo voimassa olleen vakuutussopimuksen sisällön muuttumiseen.

Vaikka A:n vakuutuksen invaliditeettiosaa koskeva vastuu on alkanut vuoden 1995 vakuutussopimuslain jo ollessa voimassa vuonna 1999, ei voimaantulosäännöksen 82.1 §:n kohtaa 1 ole perusteltua tulkita siten, että vuoden 1995 vakuutuslain 11.1 § tulisi taannehtivasti sovellettavaksi ennen lain voimaantuloa sovittuun vakuutussopimukseen. Vuoden 1995 vakuutussopimuslain 11.1 § ei voi tulla sovellettavaksi A:n vakuutussopimukseen muillakaan sanotun lain voimaantulosäännöksestä ilmenevillä perusteilla.  

A:n vakuutuksen invaliditeettiosan vastuun alkamisesta sopimista arvioidaan vuoden 1933 vakuutussopimuslain 11.1 §:n nojalla. Kyseisen lainkohdan perusteella vakuutussopimuksessa voidaan määrätä vakuutuksenantajan vastuun alkamisesta. A:n vakuutusta koskevassa vakuutuskirjassa on määrätty, että invaliditeettiosan voimassaolo alkaa 16.5.1999.

Edellä todettu huomioiden tapauksessa on ratkaisevaa se, onko A:lle aiheutunut vähintään 60 prosentin suuruinen invaliditeetti vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa sekä se, voidaanko A:n sairauden tai sairauksien katsoa alkaneen ja onko selviä sairausoireita ilmaantunut ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista 16.5.1999.

Vakuutetun korvausoikeuden arviointi

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksen perusteella maksetaan kertakorvaus vähintään 60 prosentin suuruisesta pysyvästä invaliditeetista, joka aiheutuu vakuutetulle vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan korvausta ei makseta eikä maksuvapautusta myönnetä jos sairaus on katsottava alkaneeksi ja myös selviä sairausoireita on ilmaantunut tai vamma taikka vika on saatu ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista tai aikana, jolloin vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vastuuta. Rajoitusehdon sisältö huomioiden ratkaisevaa ei ole se, milloin hoitoon hakeutumisen, sairauden oireiden sekä niiden vuoksi tehtyjen tutkimusten perusteella on voitu muodollisesti asettaa lopullinen diagnoosi tai se on lapsen huoltajille ilmoitettu.

Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ilmenee, että A oli saanut lähetteen lastenneurologian poliklinikalle maaliskuussa 1999. Puheterapeutin lähetteen mukaan A:lle suositeltiin jatkotutkimuksia kehityksessä ilmenneiden poikkeavuuksien vuoksi. A:n kielellinen kehitys oli puheterapeutin lähetteen 22.3.1999 mukaan huomattavasti viivästynyt. A tuotti lähetteen mukaan niukasti puhetta ja pitäytyi toiminnassaan samoissa malleissa sekä toisti samoja toimintoja yhä uudelleen. Yhteispeliä toisten lasten kanssa ei lähetteen mukaan syntynyt. Terveyskeskuslääkärin lähetteen 31.3.1999 mukaan A ei ainakaan kunnolla reagoinut nimeensä eikä osannut ilmaista itseään.

Keskussairaalan sairauskertomusmerkinnän 12.5.1999 mukaan A on oudoissa tilanteissa melko kauhuissaan sekä huutaa ja itkee helposti. A tuottaa yksittäisiä sanoja ja myös omaa puhetta, joka ei merkinnän mukaan kuulosta aina kovin vuorovaikutukselliselta. Tuolloin ohjelmoitiin osastotutkimusjakso 9/[19]99 neurologisia tutkimuksia varten. Diagnoosimerkintänä merkinnässä 12.5.1999 olivat puheentuoton häiriöt sekä epäily kielellisestä erityisvaikeudesta.

A:lla on diagnosoitu lapsuusiän autismi ja kehitysvamma. Edellä kuvatuissa selvityksissä A:lla on kuvattu sekä lapsuusiän autismiin että kehitysvammaan liittyviä oireita ennen kuin vakuutusyhtiön invaliditeettiosa koskeva vastuu on alkanut 16.5.1999. Hänellä on kuvattu kehityksessä ilmenneitä poikkeavuuksia ja huomattavasti viivästynyt puheenkehitys. Lapsuusiän autismin oireina voidaan pitää myös yhteispelin puutetta toisten lasten kanssa sekä samojen toimintojen toistamista.

A:n lapsuusiän autismissa ja hänen kehitysvammassaan on kysymys sairauksista, jotka ovat alkaneet ja joissa myös selviä sairausoireita on ilmaantunut ennen vakuutusyhtiön vastuun alkamista. Vakuutusyhtiöllä on ollut tällä perusteella oikeus evätä invaliditeettikorvaus vakuutussopimukseen otetun rajoituksen perusteella. Koska asia ratkeaa edellä kerrotulla perusteella, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa siihen, onko A:lle aiheutunut vähintään 60 prosentin suuruinen invaliditeetti vakuutusyhtiön vastuun voimassa ollessa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita invaliditeettikorvauksen maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Koskiniemi

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia