Haku

VKL 101/15

Tulosta

Asianumero: VKL 101/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.12.2015

Onko A:lle jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää haittaa, joka on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta ja mikä osa A:n yläraajan oireilusta on seurausta tapaturmasta ja minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta tapaturmavammasta on aiheutunut.

Tapahtumatiedot

A (s. 1968) oli 25.6.2005 järjestysmiehenä pidellyt kiinni aggressiivisesti käyttäytynyttä naista. Tapahtuman yhteydessä A:n vasen olkapää oli vääntynyt ja siihen oli tullut ns. Bankartin vaurio, mikä oli hoidettu tähystysleikkauksella 2.8.2006. Olkapään oireilu oli kuitenkin jatkunut ja olkapää oli leikattu uudelleen 15.5.2007. Olkapään em. tähystysleikkauksista sekä kuntoutuksesta huolimatta A:n olkapääoireilu on yhä edelleen jatkunut ja hän on ollut heinäkuusta 2005 lukien lähes yhtäjaksoisesti työkyvytön autonkuljettajan ammattiin.

Vakuutusyhtiö on aluksi korvannut A:n olkapään tutkimus- ja hoitokuluja 26.9.2007 suoritettuun olkapään alueen ultraäänitutkimukseen asti. Tutkimuksessa ei ollut todettu olkapäässä tapaturmaisia löydöksiä, mutta sen sijaan oli todettu nivelrikko solisluun ja lapaluun välisessä nivelessä. Näin ollen vakuutusyhtiö oli arvioinut, ettei A:n olkapään oireilu ja hoidon tarve enää 26.9.2007 jälkeen ole ollut syy-yhteydessä tapaturmaan 25.6.2005.

A:n 14.3.2008 Vakuutuslautakunnalle osoittaman lausuntopyynnön johdosta Vakuutuslautakunta on 15.4.2010 antamassaan lausunnossaan todennut, että A:n vasempaan olkapäähän kohdistuva hoidon tarve aiheutuu myös 26.9.2007 jälkeen kokonaan 25.6.2005 aiheutuneesta tapaturmavammasta. Siltä osin kuin hoito on kohdistunut kaularankaan, kyse on tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian aiheuttamasta hoidon tarpeesta, joka ei ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa. Koska sekä tapaturmassa 25.6.2005 aiheutuneella olkapään vammalla sekä todetuilla kaularangan välilevytyrillä on lääketieteellisen selvityksen mukaan osuutensa kivun aiheuttajana, lautakunta on suosittanut alueen kiputilan hoitoon kohdistuvien hoitotoimenpiteiden korvaamista 50 %:sti yksityistapaturmavakuutuksesta 26.9.2007 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut noudattavansa Vakuutuslautakunnan lausuntoa ja korvannut A:n vasemman olkapään hoitokuluja 24.6.2008 asti. 

A on 5.1.2015 toimittanut vakuutusyhtiölle 16.12.2014 päivätyn E-lääkärinlausunnon ja vaatinut vakuutusehtojen mukaista pysyvän haitan korvausta haittaluokan neljä (4) suuruisena.

Vakuutusyhtiö on 15.1.2015 päivätyssä ja Tiedoksianto pysyvä haitta - otsikoidussa ratkaisussa todennut, että vakuutusyhtiön saamien A:n terveydentilaa 24.6.2008 asti (3 vuotta tapaturmasta) kuvaavien lääkärinlausuntojen mukaan pysyvää haittaa ei ole todettu vakuutusehdoissa ilmoitetun yhden vuoden määräajan kuluessa tapaturman sattumisesta. Näin ollen yhtiö on katsonut, ettei A:n kohdalla ole perusteita maksaa vakuutusehtojen mukaista pysyvän haitan korvausta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun. A oli saanut 2015 tammikuussa vahinkovakuutusyhtiöltä "tiedoksiannon", joka on käytännössä hylkäävä päätös. Päätöksessä vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksen ehtojen kohtaan 240, jonka sisältö jää useimmilta epäselväksi varsinkin kun vakuutus ei ole otettu itse.

A ei ole ollut tietoinen haittakorvauksesta eikä siten ole aikaisemmin edes osannut korvausta anoa. A oli saanut vakuutusehdot vakuutuksen ottaneelta yhdistykseltä. Vakuutusehtojen kohdassa 240.1 kerrotaan, että pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 % suuruinen yleinen haitta. Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Vakuutusyhtiö ei ole ottanut kantaa pysyvään haittaan lukuisista sille toimitetuista lääkärinlausunnoista huolimatta, ei vuoden eikä edes kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

A huomauttaa, että Vakuutuslautakunta on 15.4.2010 ratkaisusuosituksessa lausunut A:n hoitokulujen korvaamisesta, mutta ei ole ottanut kantaa tapaturmasta aiheutuneeseen haittaan. Vakuutuslautakunnan lausunnossa kuitenkin todetaan (s.5), että "esitetyn asiakirjaselvityksen ja lautakunnan asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun 26.9.2007 jälkeisten oireiden ja vakuutetulle tapaturmassa 25.6.2005 aiheutuneen olkapään vamman syy-yhteys on todennäköinen.”.

A:n 16.12.2014 tutkinut lääkäri on E-lääkärinlausunnossaan todennut, että 25.6.2005 tapaturman aiheuttama lopullinen haitta vastaa haittaluokkaa 4.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että yhtiön mielestä korvattavasta tapaturmavammasta ei ole jäänyt korvaukseen oikeuttavaa haittaa A:n vamman tilasta saadut selvitykset huomioiden. Vakuutuslautakunta on 15.4.2010 (VKL 207/08) antamassaan lausunnossa katsonut, että vakuutetulle sattuneen tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttaa Bankartin vaurion jälkitila, mutta kaularangan välilevytyrät eivät ole syy-yhteydessä korvattuun tapaturmaan, eikä niitä siten tule huomioida pysyvää haittaa arvioitaessa 

Pysyvää haittaa koskevassa yhtiön päätöksessä 15.1.2015 on huomioitu lääkärinlausuntojen tilankuvaukset vakuutusehtojen edellyttämällä kolmen vuoden määräajalta (25.6.2005 - 25.6.2008) tapaturman sattumisesta lukien. Yhtiön kannan mukaan A:lle ei ole jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 suuruista pysyvää haittaa, sillä em. aikavälillä laadittujen tilankuvausten mukaan A:n olkapään liikkeet ovat olleet varsin hyvät, passiivisesti ne kuvataan täysiksi ja ongelmana on ollut lähinnä olkapään kipeytyminen, joka ei yksinään oikeuta haittakorvaukseen. Tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttaa Bankartin vaurio ja arvioitaessa vakuutetun oikeutta pysyvän haitan korvaukseen, huomioidaan ainoastaan Bankartin vaurion jälkitila. A:ta hoitaneiden fysiatrien ja ortopedien lausunnoissa ei kuvata 16.12.2014 E-lääkärinlausunnossa mainittua merkittävää toiminnanvajausta. Tehdyissä ENMG-tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaista hermovauriota, joka selittäisi A:n vasemman yläraajan puutumista tai hartian seudun kipua. Tehdyssä termisessä tuntokynnysmittauksessa on ollut normaaliksi ja symmetrisiksi tulkittavat termiset tuntokynnys- ja kipukynnysarvot oire- ja thenaralueilla. Tutkimuksessa ei ole todettu viitteitä ohutsäievälitteisen järjestelmän häiriöstä. Tutkimuksen tulokset lausunut lääkäri on arvioinut, että subjektiivinen poikkeava tuntemus oirepuolella saattaa selittyä muskuloskeletaalisella kiputilalla.

E-lääkärinlausunnossa 16.12.2014 on kuvattu A:n kipuja CRPS-tyyppiseksi. CRPS-diagnoosia ei ole kuitenkaan asetettu, joten haittaa määritettäessä on sovellettu haittaluokkataulukon kohtaa yläraajat, jossa haitan arviointikriteerinä on olkavarren liikkuvuus. E-lääkärinlausunto 16.4.2014 ei sisällä A:n vamman tilankuvauksia siltä vakuutusehtojen mukaiselta kolmen vuoden ajanjaksolta, jona pysyvän haitan tulee ilmetä.

Se seikka, että päätös pysyvästä haitasta on annettu vasta 15.1.2015, ei ole vaikuttanut yhtiön tekemään arvioon haittaluokasta. Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan on ilmettävä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta lukien. Tältä ajalta laaditut lääkärinlausunnot tilankuvauksineen ja Bankartin vaurion korjausleikkauksen vakiintuneen jälkitilan yhtiö on ottanut huomioon arviota tehtäessä. Kaularangan välilevytyrät ja epäilty muskuloskeletaalinen kiputila eivät ole syy-yhteydessä 25.6.2005 tapaturmaan ja niiden aiheuttamaa haittaa ei oteta huomioon haittaa määritettäessä.  Sekä uuden että vanhan haittaluokkataulukon kriteereiden mukaan arvioitu leikkauksen jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta on alle 2. Yhtiö vielä toteaa, että sen tiedossa ei ole kumpi käsi on A:n nk. dominantti käsi. Ei-dominantin käden osalta haitta olisi joka tapauksessa yhtä haittaluokkaa pienempi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomustekstejä ajalta 4.4.2006 – 16.12.2014.

Vakuutuslautakunnalla on lisäksi käytössään A:n aikaisemman 14.3.2008 Vakuutuslautakunnalle osoittaman lausuntopyynnön VKL 207/08 asiakirja-aineisto mukaan lukien vakuutuslautakunnan 15.4.2010 lausunnon jälkeen A:n lautakunnalle toimittama B-lääkärinlausunto 28.6.2010.

A:n potilasasiakirjoissa on olkapään tilankuvauksia seuraavasti:

E-lääkärinlausunto  4.4.2006

- ”Tutkittaessa etuelevaatio täysi, hitaampi kuin oikea. Sivuelevaatiossa kipukaari 90 alkaen. Menee ad. 150. Loppuosa kivulias 90 alkaen.”

 E-lääkärinlausunto  8.6.2006

- ”Kliinisesti tilanne ennallaan. Nostelussa vihlaiseva kipu. Etuelevaatiossa 90 jälkeen olkanivel ”lyö tyhjää” pt:n mukaan”. Ja vielä edelleen, että ”Etuelevaatio täysi hitaasti, kipu 90 alkaen. Sivuelevaatio täysi”.

 E-lääkärinlausunto  29.8.2006

- ”Oireet ennallaan.” Ja vielä, että ”Todetaan etuelevaatiossa kipua 90 alkaen”.

E-lääkärinlausunto  25.10.2006

- ”Hankaavaa kipua olkapään liikuttelussa, jossa myös ääni mukana ajoittain. Ulkokierto kipeytynyt uudelleen. Kokee tilanteen alkua selvästi huonompana. Elevaatiot täydet, oikeaa puolta hitaammat. Vastustettu ulkorotaatio tuo olkavarteen kipua. Ulkokierto 45, aristaa. Ant apprehenssion aristaa”.

 E-lääkärinlausunto  10.1.2007

- ”Kontrollissa 20.12.2006: Edelleen rahinaa liikkeissä. Jkl drop oire edelleen. Ajoittain käsi ei tottele, esim. nostettava toisella kädellä ylös.” Ja vielä että, ”Toipunut huonosti. Liikuttelussa paukkumista, rahinaa. Kiristävä, kumimainen kipu ajoittain sivuelevaatiossa. Yhtäkkistä dropoiretta, joka kivulias”.

 E-lääkärinlausunto  14.2.2007

- ”Olkapäässä yhtäkkisiä pamahtavia muljahduksia, joka hetkellisesti kivulias, näitä esim. lenkkeillessä olkavarren etuelevaatiossa. Puutumista olkavarren alueella päivittäin. PT kokee yläraajan raskaaksi. Olkapää voimaton”. Ja vielä edelleen ”Etuelevaatio ad 140, loppuvaihe tiukka ja aristaa. Sivuelevaatiossa 120 ylöspäin paukahdus joka palp acromioini päältä. Loppuosa vastustaa ja kivulias. Ant apprehenssion vajaa aristamaton. Biceps neg.”

E-lääkärinlausunto 15.3.2007

- ”Edelliskäynnin jälkeen yrittänyt hiihtää, olkapää kipeytynyt. Paikallaan ollessa kämmeneen asti tärinää ajoittain.Samoin puutumista, esim. selkärepun kantaminen provosoi puutumista, raskauden tunnetta käteen. Juostessa olkanivelen etupuolelle pistosta. Liikuttelussa pauketta. Aiemmin esiintynyt narskuminen vähentynyt. Oireet pahimmat nostossa etukulmilla. Vas olkapään päällä ei pysty nukkumaan. Yrittänyt kovasti kuntouttaa. Ja vielä edelleen, ”Etuelevaatiossa ad 140, passiivisesti kivulias siitä eteenpäin. Sivuelevaatio 150, passiivisesti kivulias eteenpäin. Liikkeet hitaat. Vastustetut rotaatiot aristaa.”

 E-lääkärinlausunto  25.7.2007

- ”GH nivelen adb ja fleksio normaalit. ur vaje 20 ast, sr norm. Kipu ylär eteen nostaessa ajoittain pistävä. SLAP kiinnitetty. Oireet ei vielä poissa. Jatketaan kuntoutusta ja sairauslomaa.”

 E-lääkärinlausunto  20.9.2007

- ”Uusi oper 15.5.2007. Se ei ole tilanteeseen millään tavalla vaikuttanut. Tilanne Ennallaan. Nyt uidessa väsyy. Särky yöllä. Olkapään päälle nojatessa kipu, kipu aina eteen. Tulee muljahduksen tunne. ”Menee jotenkin yli ja on oudon tuntuinen”. Nopeissa liikkeissä kipu, nopea etuelevaatio tuo kivun”. Ja edelleen, että ”Kliinisesti kipu edessä, slap testi +, bicepsi ei tuo kipua luksaatio testissä. Ulkokierto rajoittunut 30 astetta vaaka-abduktiossa. Jobe ja relokaatio –. AC nivel ei arista.”

E-lääkärinlausunto  28.9.2007

- ”Elevaatiossa kipu 90 alkaen. Menee ad 140. Vastustetut rotaatiot voimalliset, aristaa. Palp arkuus bicps sulcus.”

Lääkärinlausunnossa 30.1.2008

- ”Vas olkapää ei kunnossa. Olkapää puutuu ja särkee. Ei kestä kovempaa rasitusta. Särkylääkkeitä käyttää.

Lääkärinlausunnossa 29.8.2008

- ”Status: Oleellisesti ennallaan. Palpaatioarkuutta lievänä kauttaaltaan anteriorisesti olkapäässä. Abduktio ad 120 astetta, kivulias 90 asteesta ylöspäin. Elevaatio edestä noin 140 astetta, kipu 90 asteesta ylöspäin.

Lääkärinlausunnossa 3.11.2008

- ”Olkapään liikkeet vasemmalla selvästi rajoittuneet. Aktiivisesti saa nostettua 90 asteeseen ja passiivisesti saadaan nostettua 100 asteeseen ja tästä ylöspäin käsi ei nouse. Nosto tuottaa kipua. Etunosto onnistuu aktiivisesti90 asteeseen ja passiivisesti noin 100 asteeseen ja tästä ylöspäin ei nouse ja tuottaa voimakasta kipua.”

TYKS:n 25.3.2009 konsultaatiopyyntö

- ”Potilas ollut autonkuljettajan työstä sairauslomalla 2005 lähtien. Oireena kipu vasemmassa olkapäässä, ajoittain sähköiskumaista kipua aina sormiin saakka, välillä yläraaja tuntuu tunnottomalta”. Ja edelleen että, ”Etuelevaatio ja aktiivinen abduktio onnistuvat noin 120 asteeseen, tästä kivun kanssa passiivisesti täyteen liikelaajuuteen. Aktiivinen ulko- ja sisärotaatio selvästi rajoittuneet, passiivisesti liikelaajuutta saadaan paremmaksi.Tutkittaessa etuelevaatio täysi, hitaampi kuin oikea. Sivuelevaatiossa kipukaari 90 alkaen. Menee ad. 150. Loppuosa kivulias 90 alkaen.”

 TYKS:n 1.6.2009 konsultaatiovastaus 

 - ”Olkapään etuosien palpaatioarkuutta. Etu- ja sivunostot rajoittuneet 140 asteeseen, ei selkeää kipukaarta vaan enemmän kiristystä. Lift off –voima vasemamlla ei tule kunnolla esiin ja kiertokalvosimessa on diffuusia lihasvoiman alenemaa 5/4.                                     

TYKS:n 24.8.2009 sairauskertomus

- ”Vas. olkanivelen akt. liikkeet mitattuna goniometrillä istuen flex. 120, abd. 155. Humeroskapulaarinen rytmi on häiriintynyt. Olkanivelestä tulee krepitoivaa ääntä. Liikkeen alkuosalla lavan hallinta pettää välittömästi, levator skapulae työskentelee voimakkaasti, nostaa hartiaa ylöspäin, liikkeen jatkaminen ei onnistu. Liikettä tehdessä potilaalle tulee puutuneisuuden tunne koko yläraajaan ja yläraaja on voimaton.

Asiantuntijalausunnot asiassa VKL 207/08

Vakuutuslautakunnan käytettävissä on ollut valitusasian VKL 207/08 käsittelyn yhteydessä asiantuntijalääkäri Timo Niinimäeltä pyydetyt asiantuntijalausunnot 17.11.2008 ja 25.1.2010.

Asiantuntijalausunnossa 17.11.2008 Niinimäki on muun muassa todennut, että tapaturmassa 25.6.2005 oli syntynyt nivelkapselin etuosan vaurio, jossa rustoinen rengas oli irronnut lapaluun nivelpinnan reunasta (ns. Bankartin vaurio). Vaurion korjaaminen ei johda normaaliin olkaniveleen vaan korjattuun niveleen, jossa saattaa edelleenkin olla vaivoja. Ongelma on siinä, että ovatko oireet jollain keinolla poistettavissa. Niinimäki on myös pitänyt melko varmana, etteivät A:n jatkuvat oireet ole johtuneet solisluun ja olkaluun välisen nivelen rikosta, koska sen antamat oireet ovat toisenlaisia, jotka kokenut olkakirurgin tunnistaa helposti. Niinimäki on pitänyt oireiden syynä perustapaturmaa Bankartin vauriota, minkä korjausleikkaus on teknisesti ehkä onnistunut täydellisesti, mutta ei kuitenkaan oireiden suhteen.

Niinimäki on 25.1.2010 antanut lisälausunnon, koska A oli toimittanut Vakuutuslautakunnalle uutta aineistoa yliopistosairaalassa hänelle 2008 - 2009 tehdyistä tutkimuksista. Niinimäki on todennut uudesta sairauskertomusaineistosta, että niiden mukaan A:n olkapään tilanne on ollut entisenlainen eikä sen suhteen mitään uutta ole tullut ilmi. Uusi löydös oli magneettikuvauksessa löydetyt kaularangan välilevytyrät kahdessa nikamavälissä vasemmalla. Näistä 5. ja 6. kaulanikaman välissä oleva sijaitsi juurikanavan suulla ja oli melko kookas. Pienempi välilevytyrä oli 6. ja 7. kaulanikaman välissä. Niinimäen mukaan tällaiset välilevytyrät saattavat aiheuttaa yläraajaan säteilevän kiputilan. A:lle oli tehty jo aikaisemmin hermojen sähkötoimintojen tutkimus (ENMG) ja nyt taas uudelleen täydentävine ohutsäietutkimuksineen. Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan ollut löytynyt mitään hermovaurioon viittaavaa. Yleensä, jos välilevytyrä aiheuttaa näin pitkäjaksoisen ja intensiivisen kivun, havaitaan näissä tutkimuksissa erittäin todennäköisesti jonkinasteinen hermovaurio. Arvioitaessa A:n kliinisiä oireita erityisesti alkuvaiheen oireet sopivat myös kaularangan välilevytyrään. A:n myöhempi oireisto on laaja-alaisempi ja sekoittuu olkapäässä todetun vamman oireisiin ja leikkaushoitoihin.  Kaularangan välilevytyrän oireistolla on hyvä spontaani paranemistaipumus ilman erityisiä hoitotoimenpiteitä. Kaksi tyrää saattaa selittää oireiston pitkittymisen, kun ne ehkä olivat syntyneet eri aikoina. Jos välilevy on rakenteeltaan normaali, vamman seurauksena syntyvä välilevytyrä on äärimmäinen harvinaisuus ja silloinkin useimmiten pieneen nikamamurtumaan liittyvä. Sen sijaan jos välilevy on rappeutunut, välilevytyrän syntyminen A:lla kuvatulla vammautumismekanismilla on mahdollista.      

Niinimäen mukaan syy-yhteyttä A:lla kuvatun tapaturman ja pitkään jatkuvan kiputilan välillä voi pitää todennäköisenä. Kivun mekanismin suhteen uskottava vammalähtöinen selitys on olkanivelen kapselin irtoaminen nivelkuopan reunasta. Välilevytyrän osuus kivun aiheuttajana on myös todennäköinen. Välilevytyrien syntymekanismeista tiedetään, että ne liittyvät nimenomaan rappeutuneisiin välilevyihin. Tässä, kun välilevytyrä on kahdessa välissä, rappeutuma on jokseenkin varma. Lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen mukaan terveen ja normaalin välilevyn tyrä ei aiheudu A:lla kuvatulla tapaturmamekanismilla, jossa kiihtyvyydet ovat olleet vähäisiä verrattuna esim. liikenneonnettomuuksissa esiintyviin kiityvyyksiin. Vakuutusehdoissa on rajattu korvausten ulkopuolelle tapaturmasta riippumattomista vioista johtuvat paranemisen pitkittymiset. Välilevyn rappeutumaa on pidettävä sellaisena. Lausuntonsa lopuksi Niinimäki on todennut, että huolimatta kahdesta leikkauksesta A:n olkapää ei ole täysin korjaantunut vaan siinä on edelleen liikerajoitusta ja kivuliaisuutta vastaten STM:n haittaluokituksen haittaluokkaa 2 suuruista haittaa.

Välitoimi

Lautakunta on pyytänyt vakuutusyhtiötä lausumaa 25.1.2010 asiantuntijalausunnossa todetusta lääketieteellisestä arviosta A:n pysyvän haitan syystä ja sen tuolloisesta haittaluokasta.

Vakuutusyhtiö on pyytänyt 20.11.2015 lisävastineessaan hylkäämään A:n vaatimuksen perusteettomana.

Vakuutusyhtiö on viitannut 29.4.2015 annettuun vastineeseen ja katsoo edelleen, että A:lle ei ole aiheutunut korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 suuruista pysyvää haittaa. Kyseessä on täsmävamma olkanivelessä, jolloin haitan suuruuden arvioinnissa käytetään haittaluokitusten (sosiaali- ja terveysministeriön päätös tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta, 23.12.1986 ja sosiaali- ja terveysministeriön asetus tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta) kohdan "Yläraaja, paitsi sormet" mukaisia kriteerejä. Saatujen lääketieteellisten tilankuvausten perusteella A:n olkavarren nosto sekä edestä, että sivulta on enemmän kuin 120 astetta, jolloin haittaluokka on alle 2. A:n ongelmana on kivuliaisuus olkapäässä, mutta kummassakaan mainitussa haittaluokituksessa pelkkä kivuliaisuus ei oikeuta pysyvän haitan korvaukseen, kun liikelaajuudet ovat haittaluokkataulukon edellyttämällä tavalla kunnossa. Vakuutusyhtiön mielestä kyseessä ei ole diagnostiset kriteerit täyttävä CRPS, eikä hoitava lääkäri sellaista ole vakuutetulla diagnosoinutkaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 25.6.2005 tapaturman seurauksena pysyvää haittaa, joka on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta ja  minkä suuruinen pysyvä haitta tapaturmavammasta A:lle on aiheutunut.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säädökset

Tapaturma- ja matkavakuutuksen turvaehdon 240 kohdan 240.1.3 mukaan:

Vakuutussopimuksen mukainen pysyvän haitan korvaus maksetaan, jos vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman seurauksena aiheutuu vähintään 10 %:n suuruinen, sekä silmä- ja sormivammoissa vähintään 5 %:n suuruinen pysyvä, yleinen haitta.

Pysyvän haitan korvauksen edellytyksenä on, että haitta ilmenee kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia ja harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen mukaan. Haittaluokka 1 vastaa 5 prosentin pysyvää haittaa ja luokka 20 täyttä 100 prosentin pysyvää haittaa.

Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 1012/86 3 §:n A kohdan 2 Yläraaja, paitsi sormet mukaan kyseessä on haittaluokan kaksi (2) mukainen haitta, mikäli olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120° ja haittaluokan kolme (3) mukainen haitta, mikäli olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90°. Jos olkavarsi nousee sivutietä 40–80° kyseessä on haittaluokkien neljä - viisi (4-5) mukainen haitta.  Haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa yläraajaa. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä luokkaa alemmat, paitsi luokassa 2, jota ei alenneta.

Haittaluokituspäätöksen Yläraaja kokonaisuutena -osion arvioperusteita käytetään vain, ellei yksityiskohtaiseen vaurioluetteloon vertaamalla voida päästä tulokseen. Yläraajan lievästä toiminnanvajavuudesta on kyse silloin, kun karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut (voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa, ommella), liikkuvuus vähän rajoittunut. Tällöin kyseessä on enimmillään haittaluokan kolme (3) mukainen haitta. 

Asian arviointi

Lautakunta viittaa tapaturman jälkeisiin hoitotietoihin, mutta erityisesti huomioi vuoden 2008 lääkärinlausuntojen  tilankuvaukset A:n olkapäästä. Lääkärinlausunnossa 30.1.2008 todetaan, että A:n olkapää ei ole kunnossa, vaan siinä on puutumis- ja särkyoireita. Olkapää ei kestä kovempaa rasitusta ja A joutuu käyttämään särkylääkettä.

Lääkärinlausunnossa 29.8.2008, joka toki on yli kolme vuotta A:n 25.6.2005 tapaturmasta, todetaan A:n olkapään statuksen olevan oleellisesti ennallaan. Edessä olkapäässä on kauttaaltaan lievää kosketteluarkuutta. Abduktio (loitontamien) onnistuu 120 asteeseen, mutta on kivulias 90 asteesta ylöspäin ja elevaatio (nosto) edestä onnistuu noin 140 asteeseen, mutta on 90 asteesta ylöspäin kivuliasta.

Lääkärinlausunnossa 3.11.2008 todetaan, että A:n olkapään liikkeet vasemmalla selvästi rajoittuneet. A saa aktiivisesti nostettua 90 asteeseen ja passiivisesti saadaan nostettua 100 asteeseen ja tästä ylöspäin olkavarsi ei nouse. Nosto tuottaa kipua. Etunoston rajoitteet ovat samanlaiset sivunoston kanssa.

Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen 1012/86 3 §:n A kohdan 2 Yläraaja, paitsi sormet mukaan kyseessä on haittaluokan kaksi (2) mukainen haitta, mikäli olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120° ja haittaluokan kolme (3) mukainen haitta, mikäli olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90°. Haittaluokassa kaksi ei tehdä nk. huonomman raajan haittaluokka-alennusta.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on 25.6.2005 sattuneen tapaturman seurauksena vasemmassa olkapäässä nk. Bankartin-vaurion jälkitila, joka käsittää liikerajoituksen ja kipuoireilun lisäksi puutumista, tunnottomuutta ja voimattomuutta. Tämä edellä mainittu A:n olkapään oirekokonaisuus on kehittynyt sekä myös ilmaantunut kolmen vuoden sisällä 25.6.2005 tapahtuneesta tapaturmasta.  Ottaen huomion esitettyjen sairauskertomusten tilankuvaukset ja lautakunnan asiantuntijalääkärin arvion haittaluokan kaksi mukaisesta haitasta Vakuutuslautakunta lisäksi toteaa, että A:n olkapään oirekokonaisuus on vastannut 25.4.2008 mennessä STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaista haittaluokkaa kaksi (2).

Haittaluokkaa kaksi korkeampaa pysyvää haittaa ei voida todeta A:lle aiheutuneen 25.6.2005 tapaturmasta, sillä todennäköisesti A:n kokeman yläraajan kipuoireiston toisena syynä on kaularangan välilevytyrät. Sairauskertomuksissa ei myöskään ole kuvattu, että A:n olkavarren liikkeet jäisivät alle 90 asteen (haittaluokka 3) tai että kysymys olisi keskivaikeasta toiminnanvajauksesta (haittaluokka 4-8), jolloin pitäisi yläraajan voiman olla melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa n. 10 kg painoista esinettä) tai näppäryyden olla huomattavasti alentunut.  Näin ollen A:n vaatimalle haittaluokka neljä (4) mukaiselle pysyvän haitan korvaukselle ei ole perusteita.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle haittaluokan kaksi (2) mukaisen pysyvän haitan korvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Ylitapio

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Pesonen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia