Haku

VKL 100/15

Tulosta

Asianumero: VKL 100/15 (2015)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.10.2015

Pysyvän haitan korvaaminen rannevammasta. Aiemman tapaturman jälkitilan huomioon ottaminen.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1946, kaatui kynnykseen kompastuessaan 20.8.2013. Vakuutettu satutti vasemman kätensä. Lääkärinhoito alkoi 22.8.2013, jolloin vakuutetulla todettiin röntgentutkimuksessa vasemmassa ranteessa värttinäluun murtuma. Vakuutettu oli sairauskertomuksen 22.8.2013 mukaan loukannut samaa rannetta myös noin 50 vuotta aiemmin. Aiemman tapaturman jäljiltä oli ranteeseen jäänyt virheasento.

Vakuutettu haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutetulle on korvattu päätöksellä 27.10.2014 pysyvää haittaa haittaluokan kaksi mukaisesti. Päätöksillä 2.12.2014 ja 12.2.2015 vakuutusyhtiö ei ole korottanut arvioitua haittaluokkaa.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön tekemään päätökseen vakuutetun haittaluokasta. Vakuutettu viittaa ortopedin lausuntoon, jossa haittaluokaksi on arvioitu neljä.

Vakuutettu toteaa ranteesta olevan haittaa arkielämässä, muun muassa minkään painavan kantaminen ei onnistu ja ranne särkee öisin. Vakuutetun käden voima on huomattavasti alentunut ja se haittaa jokapäiväistä elämää. Kädessä on myös virheasento.

Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle kaksi lisäkirjelmää, jossa hän ihmettelee kuinka vakuutusyhtiö voi katsoa haittaluokaksi kaksi, kun kaksi ortopedia on arvioinut haittaluokaksi neljä. Vakuutettu myös huomauttaa, ettei lapsena sattuneesta käsivammasta ole jäänyt hänelle minkäänlaista haittaavaa vammaa tai vikaa. Vakuutettu on kyennyt tekemään töitä käsillään aikaisemman vamman jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo haittaluokan olevan kaksi. Vakuutetulla on tapaturman 20.8.2013 seurauksena todettu vasemmassa ranteessa fissuuratyyppinen murtuma, joka yleisen käsityksen mukaan hyväasentoinen. Murtuma ei ole vaatinut reponointia eli asennon korjausta. Vakuutetulla on jo ennen tapaturmaa ollut vanha murtuma, joka on aiheuttanut virheasennon ranteeseen sekä rannenivelen kulumat. Koska nämä eivät ole tapaturmasta 20.8.2013 aiheutuneita vammoja, ei niistä aiheutuvaa haittaa tai oireilua oteta huomioon tämän tapaturman aiheuttamaa haittaa arvioitaessa.

Lisäksi vakuutusyhtiö huomauttaa, että vakuutettu on todennäköisesti oikeakätinen, koska vasenkätisyydestä ei missään ole mainintaa. Tällöin haittaluokasta tehdään yhden haittaluokan vähennys.

Yhtiö katsoo, että haitan arvioinnin perusteena tulee soveltaa haittaluokituspäätöksen yläraajoja ja siinä esitettyä yläraajat kokonaisuutena koskevaa kohtaa. Vakuutetun vasemman käden tila näiden perusteella vastaa tämän tapaturman aiheuttaman vamman jälkitilan lisähaitan osalta lievää toiminnanvajavuutta. Saatujen selvitysten perusteella yhtiö ei katso murtuman 20.8.2013 vaikuttaneen vasemman ranteen asentoa huonontavasti tai aiheuttaneen siihen merkittävää lisähaittaa.

Selvitykset

Sairauskertomusmerkinnän 22.8.2013 mukaan vakuutetulle on sattunut tapaturma kotona 20.8.2013. Terassilla astui taaksepäin ja kompastui kaatuen selälleen. Otti vasemmalla kädellä vastaan tai sitten vasen käsi on iskeytynyt maahan tai johonkin kovaan esineeseen sillä seurauksella, että se on kipeytynyt voimakkaasti. Samassa ranteessa on ollut murtuma rippikouluikäisenä. Rtg-kuvissa selvä tuore murtuma, joka enemmän fissuuratyyppinen. Vanhan murtuman jäljiltä radiokarpaaliartroosi ja todennäköisesti vanhasta murtumasta johtunutta virheasentoa.

E-lausunnon 29.9.2014 mukaan  vuosi sitten vasemman ranteen tyypillinen distaalinen murtuma. Pohjalla saman ranteen vanha murtuma ja virheasento. Tuoreena fissuuratyyppinen klassinen radiusmurtuma.  Statuksena vasemmassa ranteessa selvä pistime muotoinen virheasento. Puristusvoima on merkittävästi alentunut, puutumista ei ole, vasemman käden/ranteen varaan ei pysty tukeutumaan. Vääntö- tai kiertoliikkeet eivät onnistu käden heikkouden ja kivun takia. Kyseessä keskivaikea toiminnan vajavuus ja haittaluokituksen haittapisteitä kertyy neljä. Vamma täyttää kriteerit, joiden mukana voima melkoisesti alentunut, näppäryys huomattavasti alentunut, mutta kädellä voi syödä ja kammata. Liikkuvuus paljon rajoittunut. Diagnoosina värttinäluun alaosan murtuma.

E-lausunnossa 3.11.2014 sama arvio haittaluokasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman yhteydessä syntyi värttinäluun hyväasentoinen, halkeama-tyyppinen murtuma, jonka johdosta asennon korjaus ei ollut tarpeen ja sen hoito viiden viikon kipsilastalla on ollut riittävä. Aiemman murtuman jäljiltä ranteeseen todettiin jääneen virheasentoa, jonka todettiin säilyneen uuden murtuman aikana ennallaan ja uuden murtuman todettiin luutuneen kontrollissa 30.9.2013, sen jälkeen vapaa normaali käyttö sallittua. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei todettu syntyneen hermojen tai jänteiden vaurioita eivätkä myöhemmät voimien alentuminen ja sormien näppäryys siten selity ja liity esitettyyn vahinkotapahtumaan. Myöskään todettu ranteen painetti-asento ei liity vahinkotapahtumaan, vaan johtuu aiemmasta värttinäluun murtumasta.

Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 29.12.2009 antaman asetuksen 1649 3 § Liite 1 kohdan 1.2 Yläraaja, paitsi sormet; ranne jäykkä, hyvä asento, haittaluokka kaksi, mukaisesti mikäli kyseessä dominantti käsi ja haittaluokka yksi mikäli kyseessä huonompi käsi. Vanhan murtuman jälkitila ei muuttunut vahinkotapahtuman yhteydessä eikä vanhan vahingon jälkitila kuulu uudesta vahingosta korvattavaksi. Pysyvän haitan korvaus haittaluokka kaksi katsottava siten varsin riittäväksi kyseisen uuden murtuman jälkitilan osalta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 20.8.2013. Vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokan kaksi mukaisen korvauksen mutta hoitava ortopedi on arvioinut haittaluokaksi neljä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot kohta 2.1

Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutusehdot kohta 2.4

Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Asian arviointi

Vakuutettu on loukannut vasemman ranteensa kaatuessaan 20.8.2013. Ranteessa todettiin tuore murtuma sekä vanhan murtuman jälkitila. Vakuutettu on selvitysten mukaan murtanut vasemman ranteensa noin 50 vuotta aikaisemmin ja tästä johtuen ranteeseen on jäänyt myös virheasento.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka on määritettävä sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuvan asetuksen 1649/2009 liitteen 1 mukaisen haittaluokituksen perusteella. Haittaluokitusta koskevan tapaturmavakuutuslain 18 b §:n 1 momentin mukaan haittaluokka on määritettävä etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Jos soveltuvaa nimikettä ei ole tai jos nimikettä koskeva haittaluokka ei vamman tai sairauden erityisen laadun, laajuuden tai vaikeusasteen vuoksi vastaa aiheutuvaa haittaa, haittaluokka määritetään koko raajan, aistin tai muun toiminnallisen kokonaisuuden toiminnanvajausta kuvaavan yleisemmän nimikkeen perusteella. Haittaluokka voidaan määrittää viimeksi mainituin tavoin myös, jos samaan raajaan, aistiin tai muuhun toiminnalliseen kokonaisuuteen kohdistuu useita vammoja tai sairauksia.

Vakuutetun hoitava ortopedi on arvioinut haittaluokaksi neljä vakuutetun vasemman ranteen tilan perusteella, jonka ortopedi on arvioinut vastaavan haittaluokituksen keskivaikeaa toiminnan vajavuutta. Haittaluokituksen mukaisesti keskivaikean toiminnanvajavuuden perusteella haittaluokka on 4-8. Vakuutusyhtiö on arvioinut tapaturman aiheuttaman jälkitilan aiheuttamaa haittaa kohtien ”Yläraajat kokonaisuutena” ja lievä toiminnanvajaus mukaan, jolloin haittaluokka on 0-3. Vakuutusyhtiö on arvioinut haittaluokaksi kaksi ottaen huomioon sen, että vakuutettu on vasenkätinen.

Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa vakuutetun ranteen haittaluokkaa on arvioitu haittaluokituksen kohtien ”Yläraaja, paitsi sormet” mukaisesti ja kohdan ranne jäykkä, hyvä asento mukaisesti. Kohdan mukainen haittaluokka on kaksi.

Haittaluokan arvioinnissa on huomioitava vain korvattavasta tapaturmasta aiheutuneen vamman osuus haitasta. Vakuutetulla on uusien, tapaturmassa 20.8.2013 tulleiden vammojen lisäksi todettu vanhan murtuman jäljiltä virheasento sekä vanhan värttinäluun murtuman jälkitila sekä kyynärluun puikkolisäkkeen murtuman jälkitila. Nämä ovat tästä tapaturmasta riippumattomia vammoja eikä niitä tule ottaa huomioon haittaa arvioitaessa.

Vakuutetun ranteessa todettu tapaturman 20.8.2013 jäljiltä oleva värttinäluun murtuma on hoidettu kipsaushoidolla ja murtuma on todettu luutuneeksi kontrollikäynnillä 30.9.2013 ja rannetta on voinut vapaasti käyttää. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vakuutetun tapaturmasta 20.8.2013 aiheutunut ranteen haitta on siten määritettävissä yksittäisen yläraajoja koskevan nimikkeen kautta, eli kohdan ranne jäykkä, hyvä asento mukaisesti kuten asiantuntijalausunnossa on tuotu esiin. Tämän kohdan mukaisesti haittaluokka on kaksi.

Sovellettaessa haittaluokitusta yläraajojen osalta, tarkoittavat haittaluokat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman käden haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia. Selvitysten mukaan kyseessä on vakuutetun vasen käsi mutta asiakirjoista ei ilmene, kumpi käsi on vakuutetun parempi käsi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön maksamaa pysyvän haitan korvausta haittaluokan kaksi mukaisesti ehtojen mukaisena ja riittävänä, eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia