Tapahtumatiedot
A (s. 1993) löydettiin 11.4.2025 kuolleena kotoaan. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa A:n välittömäksi - ja peruskuolemansyyksi todettiin tarkemmin määrittämätön yleistulehdus. Kuolintodistukseen kuolemanluokaksi merkittiin tautikuolema. Edunsaaja haki kuolemantapauskorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 30.7.2025 kielteisen korvauspäätöksen, sillä kuolintodistuksen mukaan kyseessä oli sairaudesta johtuva kuolema.
Edunsaaja haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. A oli polttanut tapaturmaisesti isovarpaansa saunassa. Jalkaan tuli palovamma, joka näytti jo parantuneen, mutta se kipeytyi uudelleen. Palovammasta oli ilmeisesti päässyt jokin bakteeri verenkiertoon. Lopulta A:n kunto romahti, hänelle nousi korkea kuume ja hän oksenteli paljon.
Sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisussa 11.8.2025 todettiin, että kuolemansyylausunnon mukaan löydökset sopivat yleistulehdukseen, jonka syytä ei pystytty varmuudella selvittämään. Tulehtunut palovamma jalassa näytti ruumiinavauksessa olevan paranemassa, eikä alueella ollut mitään selkeitä viitteitä bakteeritulehduksesta. Kuolintodistuksen mukaan peruskuolemansyynä oli sairaus. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei kyse ollut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, sillä asiassa ei ollut viitteitä siitä, että bakteeri olisi päässyt palovamman kautta verenkiertoon ja aiheuttanut yleistulehduksen.
Asiakkaan valitus
A:n edunsaaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Edunsaaja vaatii kuolemantapauskorvauksen maksamista.
Palovammasta alkanut tulehdus johti kuolemaan vain noin reilussa kolmessa viikossa. Kuolemansyylausunnossa mainitaan, ettei voida varmuudella poissulkea, etteikö bakteeri olisi voinut päästä varpaan haavasta verenkiertoon. Varmuudella ei voitu myöskään sanoa, että kuolema johtuisi palovammasta.
Edunsaaja kertoo vierailleensa A:n luona 23.3.2025. A oli noin viikkoa aiemmin polttanut varpaansa saunassa. Isovarpaaseen ja sen viereiseen varpaaseen oli tullut avohaavat, jotka A oli paketoinut ja hoitanut apteekista ostamillaan haavanhoitotarvikkeilla. Varpaat olivat tuolloin paranemaan päin. Viimeisellä viikolla ennen kuolemaa A:n varpaat kipeytyivät uudelleen. A:lle nousi korkea kuume ja hän alkoi oksennella. A ei pystynyt poistumaan asunnostaan näiden vaivojen vuoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Kuolemantapauskorvauksen maksaminen edellyttää vakuutusehtojen mukaan, että vakuutettu on kuollut tapaturman vuoksi, eikä kyseessä ole ollut sairaudesta, viasta tai vammasta aiheutunut kuolema. Tämä edellyttää lääketieteellisesti todennäköistä syy-yhteyttä tapaturman ja kuoleman välillä. Tapaturmaperäisen syy-yhteyden tulee olla lääketieteellisesti todennäköinen, eikä pelkästään mahdollinen. Myöskään pelkkä ajallinen yhteys tapaturman ja kuoleman välillä ei riitä osoittamaan vakuutusehtojen edellyttämää syy-yhteyttä.
Kuolinsyytodistuksessa ei ole kirjattu palovammaa kuolemaan johtaneeseen syyketjuun eikä kuolemaan myötävaikuttaneeksi vammaksi tai tilaksi. Asiakirjoista ei ilmene, että palovamma olisi kuoleman hetkellä ollut infektoitunut tai että yleistulehduksen lähtöpesäkkeeksi olisi todettu palovamma-alue tai että kuolemansyylausunnossa olisi katsottu palovamman käynnistäneen kuolemaan johtaneen tapahtumaketjun. Sen sijaan kuolemansyylausunnon mukaan yleistulehduksen aiheuttanut bakteeri on voinut päästä elimistöön palovammasta tai vaihtoehtoisesti muualta. Lausunnossa ei siten ole pystytty osoittamaan infektion lähtöpesäkettä eikä todettu, että yleistulehdus olisi todennäköisesti aiheutunut palovammasta. Syy-yhteys jää lääketieteellisesti epävarmaksi ja vaihtoehtoiset kuolemanselitykset ovat jääneet avoimiksi. Kun palovamman on lisäksi kuvattu olleen paranemaan päin, käytettävissä oleva lääketieteellinen selvitys ei osoita, että vakuutettu olisi kuollut tapaturman vuoksi.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään kuolemansyylausunto 22.7.2025 ja kuolintodistus 23.7.2025.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n kuolemasta maksaa yksityistapaturmavakuutuksen kuolemantapauskorvaus.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiin vamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Kohdan 4.3 (Tapaturman ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Kohdan 3 (Kuolinturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa korvausta vaativalla A:n edunsaajalla.
Vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolemantapauskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiin vamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.
Kuolintodistuksessa välittömäksi- ja peruskuolemansyyksi on kirjattu yleistulehdus ja kuolemanluokaksi tauti. Kuolemansyylausunnon mukaan yleistulehdus voi saada alkunsa esimerkiksi paikallisen tulehduksen kautta, mutta usein sen syytä ei pystytä selvittämään. A:lla oli ollut tulehtunut palovamma jalassa, mutta ruumiinavauksessa arvioituna vamma näytti olevan paranemassa, eikä alueella ollut mitään selkeitä viitteitä bakteeritulehduksesta. Aivan varmuudella ei voitu poissulkea, etteikö bakteeri olisi voinut päästä tätä kautta verenkiertoon, mutta selvää viitettä siitä ei ollut.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kuolemansyylausunnon mukaan yleistulehduksen syytä ei ole pystytty selvittämään. Pelkästään se, että kuolemansyylausunnossa ei ole voitu varmuudella poissulkea bakteerin pääsyä elimistöön palovamman kautta, ei osoita, että yleistulehdus olisi todennäköisesti syy-yhteydessä palovammaan. Ruumiinavauksessa alueella ei todettu bakteeritulehduksen merkkejä, eikä palovammaa ole kirjattu kuolemaan myötävaikuttaneeksi vammaksi tai tilaksi. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että yleistulehdus olisi todennäköisesti saanut alkunsa A:n varpaiden palovammasta. A:n kuolemaan johtanutta tapahtumaa ei siten voida pitää vakuutusehtojen mukaisena tapaturmana. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov