Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1954) jäi 30.9.2025 liukuportaissa edellä kaatuneiden ihmisten ja kaatuneiden tavaroiden alle. Asiakkaan olkapää murtui, ranne murtui, värttinäluu murtui ja asiakkaan sääriluun yläosaan tuli painaumamurtuma. Asiakas oli tapaturman jälkeen kuntoutussairaalassa 3.–21.10.2025. Asiakas haki korvausta kuntoutussairaalajaksosta matkustajavakuutuksesta ja tapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan tapaturman hoitokuluja muutoin, mutta vakuutusyhtiö antoi 10.11.2025 matkustajavakuutuksesta kielteisen korvauspäätöksen sairaalaan kuntoutusosastohoidosta ajalta 3.–21.10.2025, koska vakuutuksesta ei korvata kuntoutushoitoa.  Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi uuden kielteisen korvauspäätöksen 11.11.2025 asiakkaan matkustajavakuutuksesta ja asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta koskien kuntoutusosastojakson hoitoa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteisiin korvauspäätöksiin. Asiakas oli kuntoutussairaalassa 3.–21.10.2025, koska ei voinut tilansa vuoksi olla kotona.  Kuntoutussairaalasta asiakas siirrettiin palvelutaloon, jossa hän oli 21.10.–26.12.2025, kunnes sai varata täysipainoisesti jaloille. Asiakas pyytää ratkaisusuositusta koskien kuntoutussairaalahoitojaksoa. Asiakas perustelee vaatimustaan muun muassa sillä, että hänen toimintakykynsä oli olennaisesti heikentynyt. Asiakas ei ole asunut tai oleskellut kuntoutussairaalassa, vaan asiakkaan tilanteessa oli pakottavaa liikkua pyörätuolilla ja asiakkaalla oli lastat sekä jalassa että kädessä. Asiakas ei pystynyt käyttämään edes kainalosauvoja. Asiakas katsoo, että vakuutusehtoja on tulkittu liian suppeasti, eikä kokonaistilannetta ole huomioitu riittävästi. Asiakas vetoaa myös siihen, että hänen yksityistapaturmavakuutuksessaan on vielä huomattavasti käyttämättä maksimikorvausta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa kuntoutussairaalan hoidon korvattavuuteen.

Yksityistapaturmavakuutuksen hoitoturvan osalta vakuutusyhtiön mukaan vahinkokohtainen vakuutusmäärä tarkoittaa vakuutuksen enimmillään yhtä vahinkoa kohden maksettavaa korvausmäärää. Matkustajavakuutuksen matkatapaturman hoitokuluissa ei ole euromääräistä ylärajaa, mutta hoitokuluja korvataan kuitenkin enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta. Korvausta maksetaan kuitenkin ainoastaan niistä vahingon vuoksi syntyneistä kustannuksista, jotka ovat vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan korvattavia. Vakuutusyhtiön mukaan kuntoutussairaalan hoitojakso ei tule korvattavaksi asiakkaan matkustajavakuutuksesta tai yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa tulevat sovellettaviksi matkustaja- ja yksityistapaturmavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2024 alkaen.

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 16.3 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
[…]

Matkustajavakuutuksen hoitoturvan ehtojen kohdan 17.2.2 (Muut hoidot) mukaan hoitokuluina ei korvata
[…]
- kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspalveluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toimintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita
- kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa annettavasta kuntoutushoidosta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmavakuutuksen hoitoturvan vakuutusehtojen kohdan 9.5 (Tapaturman hoitoturvaa koskevat rajoitukset) mukaan tapaturman hoitokuluina ei korvata
[…]
- kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspalveluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toimintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita
- kustannuksia julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollossa annettavasta kuntoutushoidosta.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvaukseen kuntoutussairaalan hoitojaksosta matkustajavakuutuksestaan tai yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Tapauksessa on riidatonta, että asiakkaalle on tapahtunut matkustajavakuutuksen ja yksityistapaturmavakuutuksen mukainen korvattava tapaturma. Riidanalaista on se, kuuluuko kuntoutussairaalassa annettu hoito korvattavaksi asiakkaan matkustajavakuutuksesta tai yksityistapaturmavakuutuksesta, vai onko kyseessä vakuutusten rajoitusehdoissa korvauksen ulkopuolelle rajattu hoitokulu.

FINE toteaa, että vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen mukaisesti. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumasta aiheutuneita kuluja, jotka vakuutussopimuksen ja ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi kuluiksi.

Nyt käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata kustannuksia, jotka aiheutuvat asumisesta tai oleskelusta palvelulaitoksessa tai kuntoutuspalveluja tuottavassa laitoksessa, vaikka yksikön toimintaan sisältyisi terveydenhuoltopalveluita, eikä kustannuksia julkisessa terveydenhuollossa annettavasta kuntoutushoidosta. Asiakkaan tapaturmavakuutuksessa on samat edellä mainitut rajoitukset korvattavuuteen.

Asiakas on ollut ensin hoidettavana hyvinvointialueen päivystysosastolla. Sieltä asiakas on siirretty hyvinvointialueen ortopediselle kuntoutusosastolle kuntoutussairaalaan, jossa asiakas on ollut 3.–21.10.2025.

FINE toteaa, että vakuutusehtoja tulkitaan lähtökohtaisesti niiden sanamuodon mukaisesti ja objektiivisesti. Nyt sovellettavissa vakuutusehdoissa kuntoutuslaitoksessa annettu hoito on nimenomaisesti rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tämän vuoksi asiakkaan toimintakyvyn heikentymisellä, liikkumisen rajoitteilla tai sillä, ettei hän ole voinut tilansa vuoksi olla kotona, ei ole merkitystä arvioitaessa kyseisen hoitojakson korvattavuutta.

FINE katsoo, että hyvinvointialueen kuntoutusosastoa kuntoutussairaalassa on pidettävä matkustajavakuutusehtojen rajoitusehtojen kohdan 17.2.2 sekä yksityistapaturmavakuutuksen rajoitusehtojen kohdan 9.5 mukaisena kuntoutuslaitoksena. FINE viittaa myös liitteenä oleviin Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-79623-J6J8H9 ja FINEn ratkaisusuositukseen FINE-063290, joissa on arvioitu kuntoutuslaitoksen käsitettä.

Edellä mainituin syin FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on asiakkaan matkustajavakuutusehtojen ja yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöksiä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén           
Esittelijä Lappi