Tapahtumatiedot
A (s. 2009) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, josta korvataan muun muassa sairauden ja tapaturman hoitokuluja. A oli 14.8.2025 lastentautien erikoislääkärin vastaanotolla pitkittyneen hengitystieinfektion, kuumeen ja väsymyksen vuoksi. A:lle tehtiin laboratoriotutkimuksia, joissa todettiin anemia. Raudanpuuteanemiaan määrättiin Obsidan-rautalääkevalmiste. Sairausvakuutuksesta haettiin korvausta laboratoriotutkimuksista sekä Obsidan-valmisteesta aiheutuneista kuluista.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta kuluja siltä osin kuin ne olivat aiheutuneet ferritiini- ja transferriinireseptoritutkimuksista ja Obsidan-valmisteesta. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin sisältyvään rajoitukseen, jonka mukaan hoitokuluina ei korvata hivenainetutkimuksia tai muita niihin rinnastettavaa tutkimusta tai hoitoa, eikä kuluja hivenaine- tai kivennäisainevalmisteen hankkimisesta.
A:n huoltaja haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä vedoten siihen, että kyse oli erittäin merkittävän anemian hoitamisesta ja siihen määrätystä täysin välttämättömästä rautalääkityksestä.
Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut. Sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisussa viitattiin FINEn aikaisempaan ratkaisukäytäntöön hivenainetutkimusten (FINE-042615) sekä Obsidan -rautalääkevalmisteen (FINE-068048) korvattavuudesta.
Asiakkaan valitus
A:n huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Huoltaja vaatii ferritiini- ja transferriinitutkimuksen sekä Obsidan-valmisteen korvaamista sairausvakuutuksesta.
A:lla diagnosoitiin vaikeaoireinen anemia. Anemiaan liittyi useita merkittäviä ja vakavia oireita, joiden perusteella lääkäri katsoi lääketieteellisesti välttämättömäksi selvittää sairauden ja raudanpuutteen laadun ja syyn. Tutkimukset olivat vakiintunut osa anemian lääketieteellistä diagnostiikkaa. Kyse oli siis sairauden diagnostiikasta ja hoidosta, ei ravitsemuksellisesta seurannasta, ennaltaehkäisystä tai yleisestä hivenainetutkimuksesta. Obsidan on lääkärin määräämä lääkevalmiste, joka on määrätty sairauden hoitoon.
Huoltaja pyytää Vakuutuslautakuntaa selvittämään, onko rajoitusehdon soveltaminen tässä tapauksessa vakuutussopimuslain ja hyvän vakuutustavan mukaista. Huoltaja katsoo, että rajoitusehtoa on tulkittu liian laajasti ja vakuutetun kannalta kohtuuttomasti. Rajoitusehdon sananmuodon laaja ja kategorinen tulkinta johtaa tilanteeseen, jossa merkittävä osa sairauksien diagnostiikasta jää vakuutusturvan ulkopuolelle, vaikka ehdot muutoin kattavat lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot. Huoltajan mielestä tällainen tulkinta on vakuutussopimuslain mukaisen epäselvyyssäännön ja kuluttajansuojan kannalta ongelmallinen. Rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Tässä tapauksessa rajoitusehdon soveltaminen sivuuttaa tutkimusten lääketieteellisen tarkoituksen ja sen, että tutkimukset tehtiin todetun sairauden vuoksi. Rajoitusehto on laajennettu koskemaan käytännössä koko sairauden ydindiagnostiikkaa. Pelkästään se, että tutkimus kohdistuu hivenaineeseen, ei yksinään voi olla ratkaisevaa, jos tutkimus on välttämätön osa sairauden tutkimista ja hoitoa, kuten tässä tapauksessa.
Lisäksi Obsidan on Fimean myyntiluvan saanut lääke, ei ravintovalmiste. Vakuutusyhtiön tulkinta johtaisi siihen, että tiettyjen sairauksien keskeiset lääkehoidot rajautuvat korvattavuuden ulkopuolelle pelkästään vaikuttavan aineen luonteen vuoksi. Tämä heikentää hoitokuluturvan sisältöä tavalla, jota vakuutettu ei voi kohtuudella ennakoida vakuutusta ottaessaan. Vakuutuksen tosiasiallinen kattavuus jää olennaisesti suppeammaksi kuin vakuutettu voi perustellusti olettaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.8.–15.8.2025.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko ferritiini- ja transferriinireseptoritutkimuksista sekä Obsidan-valmisteesta aiheutuneet kulut korvata A:n sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2024 alkaen, kohdan 3.1 (Turva hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. […]
Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset
- Lääkärinpalkkiot, tutkimus- ja hoitokustannukset,
- […],
- Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset […].
Hoitokulukorvausta ei makseta
1) […]
13) hivenaine-, kivennäisaine-, ravinto-, rohdos- tai vitamiinivalmisteen taikka antroposofisen tai homeopaattisen tuotteen hankkimisesta
14) hivenaine-, kivennäisaine- ja vitamiinitutkimuksesta tai -hoidosta eikä muusta näihin rinnastettavasta tutkimuksesta tai hoidosta eikä myöskään antroposofisesta tai homeopaattisesta tutkimuksesta tai hoidosta.
Asian arviointi
1. Korvattavuus vakuutusehtojen mukaan
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta tai tutkimuksesta, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.
A:lle on tehty pitkittyneen hengitystieinfektion, kuumeen ja väsymyksen vuoksi muun muassa ferritiini- ja transferriinireseptoritutkimukset (P-Ferrit ja S-Tfr). Todetun raudanpuuteanemian hoitamiseksi määrättiin Obsidan-rautalääkevalmiste.
Vakiintuneen sopimusoikeudellisen periaatteen mukaisesti sopimusehtoja on tulkittava niiden sanamuodon mukaisesti. Lisäksi sopimusehtoja on niitä tulkittaessa tarkasteltava kokonaisuutena. Kuluttajansuojalain 4:3 §:stä ilmenevän epäselvyyssäännön mukaan palveluntarjoajan laatimaa vakioehtoa tulkitaan kuluttajan hyväksi, mikäli ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta.
A:n sairausvakuutuksen ehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle hivenaine- ja kivennäisainevalmisteen hankkimisesta aiheutuneet kustannukset sekä hivenaine- ja kivennäisainetutkimukset ja -hoidot sekä näihin rinnastettavat hoidot ja tutkimukset. Vakuutuslautakunta pitää mainittuja ehtokohtia sananmuodoltaan ja sisällöltään selkeinä ja yksiselitteisinä. Vakuutuslautakunta toteaa, että rajoitusehdot ovat soveltamisalaltaan yleisiä ja ne rajaavat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle hivenaine- ja kivennäisainevalmisteet sekä hivenaine- ja kivennäisainetutkimukset kategorisesti riippumatta niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä. Ehdon soveltamisen kannalta on merkityksellistä ainoastaan se, voidaanko kulujen katsoa aiheutuneen hivenaine- tai kivennäisainevalmisteen hankkimisesta tai hivenaine- tai kivennäisainetutkimuksesta.
Ferritiini on raudan ja valkuaisaineen muodostama raudan imeytymis- ja varastoitumismuoto. Ferritiinitutkimuksella (S-Ferrit tai P-Ferrit) mitataan elimistön rautavarastojen tilaa ja sitä voidaan käyttää muun muassa raudanpuutteen diagnostiikassa. Myös transferriinireseptoritutkimusta (S-TfR) käytetään, kun halutaan tutkia elimistön rautatasapainoa ja varastoraudan tilannetta sekä selvittää mahdollista raudanpuutetta ja anemian syytä.
Ottaen huomioon, että rauta on kivennäisaineisiin kuuluva hivenaine, Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle suoritetussa ferritiini- ja transferriinitutkimuksissa on ollut kyse vakuutusehtojen tarkoittamasta hivenainetutkimuksesta tai niihin verrattavasta tutkimuksesta. Vaikka A:lle määrätty Obsidan-valmiste sisältää myös lääkeaineeksi luokiteltuja aineita, sen vaikuttava aine on ferroglysiinisulfaatti eli kahdenarvoinen rauta. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta hivenainevalmisteesta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
2. Kohtuuttomuus
A:n huoltaja on katsonut, että rajoitusehtoa on tulkittu vakuutetun kannalta kohtuuttomasti. Huoltajan mukaan rajoitusehdon sananmuodon mukainen tulkinta johtaa tilanteeseen, jossa merkittävä osa sairauden diagnostiikasta jää vakuutusturvan ulkopuolelle. Rajoitusehdon soveltaminen sivuuttaa tutkimusten lääketieteellisen tarkoituksen ja sen, että kyse oli välttämättömästä sairauden tutkimisesta ja hoidosta.
Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään (mm. FINE-039966) todennut, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Näkemyksensä tueksi lautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään viitannut johdonmukaisesti korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä säädetään, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Jos ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.
Vakuutuslautakunta on jo edellä pitänyt kyseessä olevia hiven- ja kivennäisainevalmisteita sekä hivenainetutkimuksia koskevia rajoitusehtoja sananmuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteisinä ja selkeinä. Vastaavan sisältöiset rajoitusehdot ovat yleisiä vastaavissa sairausvakuutussopimuksissa. Kohtuuttomuutta ei ole pelkästään se, että kuluja ei korvata vakuutuksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei käsillä olevaa ehtokohtaa voida pitää kohtuuttomana tai katsoa, että sen soveltaminen käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov