Tapahtumatiedot

A (s. 2004) on hakenut sairauskuluvakuutusta ja täyttänyt hakemuksen yhteydessä terveysselvityksen 24.7.2024. Terveysselvityksen viiden viimeksi kuluneen vuoden aikaisia hoitokäyntejä koskevassa kysymyksessä 11 A ilmoitti olleensa hoidettavana flunssan, huimauksen ja nieluinfektion vuoksi. Reseptilääkityksiä koskevaan kysymykseen A ilmoitti käyttävänsä lääkitystä raskauden ehkäisyyn ja allergiaan. Terveysselvityksen perusteella vakuutus myönnettiin allergisia sairauksia ja huimausta koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutussopimus alkoi 1.8.2024.

A haki 8.12.2025 päivätyn E-lausunnon perusteella maksusitoumusta paksusuolen tähystykseen. Korvausasian käsittelyä varten vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisätietoja. A toimitti vakuutusyhtiön pyytämiä lisäselvityksiä, joista viimeisimmät toimitettiin 14.12.2025.

Vakuutusyhtiö lähetti lisätiedot saatuaan A:lle 19.12.2025 päivätyn päätöksen, jossa se ilmoitti irtisanovansa vakuutuksen päättymään 19.1.2026 A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi. Vakuutusyhtiö totesi, että hoitokertomusten mukaan A:ta oli hoidettu vuosina 2020 ja 2022 vatsakivun/vatsaoireiden ja kuukautiskipujen vuoksi. Vuonna 2022 A:lla oli ollut hiivalääkitys ja lääkitys bakteerivaginoosiin. A:lla oli ollut vuosia IBS-tyyppisiä suolisto-oireita, jotka olivat pahentuneet hoitokertomuksen mukaan noin kaksi vuotta sitten. Dyspepsia- eli ruoansulatusoireiden vuoksi A:lle oli tehty gastroskopiatutkimus vuonna 2020. Lisäksi A:lla on ollut hankala akne keväällä 2020 sekä haju- ja makuaistin häiriöitä, joita oli tutkittu laajasti vuosina 2020–2021. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksen kohdassa 11 haju- ja makuaistioireisiin, kuukautishäiriöihin, gynekologisiin sairauksiin ja akneen liittyneistä vastaanottokäynneistä ja tutkimuksista. Kohdassa 14 hänen olisi tullut ilmoittaa suolisto- ja vatsaoireisiin liittyneistä lääkärikäynneistä ja tutkimuksista sekä PPI-lääkityksestä ja kohdassa 15 hiivatulehduksesta ja bakteerivaginoosista, jotka ovat gynekologisia oireita. Lisäksi kysymyksessä 16 A oli ilmoittanut käyttäneensä yhdistelmäehkäisypillereitä usean vuoden ajan raskauden ehkäisyyn, vaikka hoitokertomusten mukaan yhdistelmäehkäisypillerit oli määrätty vuonna 2022 kuukautiskipujen hoitoon.

Vakuutusyhtiö totesi, ettei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan, jos sillä olisi ollut käytettävissään oikeat ja täydelliset tiedot. Tarvittavia rajoitusehtoja olisi ollut enemmän kuin yhtiön vastuunvalintaohjeet sallivat. Lisäksi haju- ja makuaistin häiriöihin liittyvien oireiden selvittely oli ollut kesken, tai oireet olivat muutoin sellaisia, ettei niitä olisi voitu pätevästi rajata vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, koska niille ei ollut löydetty selvää syytä. Vakuutusyhtiö katsoi olevansa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa ja irtisanovansa vakuutuksen lain 17.1 §:n nojalla. Vakuutusyhtiö ilmoitti palauttavansa maksetut vakuutusmaksut, minkä lisäksi yhtiö totesi sillä olevan oikeus periä takaisin aiemmin maksetut korvaukset.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää Vakuutuslautakuntaa arvioimaan, onko vakuutusyhtiöllä ollut peruste irtisanomiseen, korvausten epäämiseen sekä jo maksettujen korvausten takaisinperintään. A vaatii, että vakuutus saatetaan uudelleen voimaan ja että korvausten takaisinperinnästä luovutaan. Lisäksi A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa suolisto-oireisiin liittyvät kulut ja palauttaa nielurisaleikkausta koskevan maksusitoumuksen voimaan. Vastaavasti A sitoutuisi maksamaan takaisin vakuutusyhtiön palauttamat vakuutusmaksut.

A täytti terveysselvityksen 20-vuotiaana, kun hän oli muuttanut pois kotoa ja alkanut hoitamaan itsenäisesti asioitaan. Terveysselvitys perustui A:n mukaan kyllä/ei-valintakysymyksiin, joissa tuli ilmoittaa viimeisen viiden vuoden aikana ilmenneet sairaudet ja oireet. A kertoo vastanneensa kaikkiin kysymyksiin rehellisesti ja parhaan ymmärryksensä mukaan. A ei ole tahallisesti tai huolimattomuudesta jättänyt ilmoittamatta olennaisia tietoja, vaan hän on vastannut täsmällisesti esitettyihin kysymyksiin niiden sanamuodon mukaisesti. A katsoo, ettei hän ole jättänyt ilmoittamatta sellaisia olennaisia tietoja, joilla olisi ollut vaikutusta vakuutuksen myöntämiseen.

A:ta tutkittiin haju- ja makuaistin häiriön vuoksi kysytyn ajanjakson aikana, mutta diagnoosia ei tehty eikä hoitoa jatkettu. Terveysselvityksessä ei ollut kohtaa, joka olisi liittynyt aisteihin, haju- tai makuaistiin, joten tämän vuoksi A ei ymmärtänyt ilmoittaa häiriöitä missään kohdassa.

Lisäksi A on käynyt valituksessaan läpi vakuutusyhtiön väitteitä koskien vatsa- ja suolisto-oireita, kuukautiskipuja, gynekologisia vaivoja ja aknea. A on muun muassa kertonut, ettei hän ole ollut vatsaoireiden tai kuukautiskipujen vuoksi tutkittavana, eikä hän ole hakeutunut hiivatulehduksen tai bakteerivaginoosin vuoksi hoitoon. A:lla ei myöskään koskaan ole todettu IBS:ää. Terveysselvitystä täyttäessään A ei tullut ajatelleeksi, että akne tai sen hoito olisi sellainen tieto, joka olisi tullut erikseen ilmoittaa. E-pillereiden käyttötarkoitus on sittemmin muuttunut raskaudenehkäisyksi. Muiden ilmoittamatta jätettyjen sairauksien ja oireiden osalta A katsoo, että ne olivat murrosikään tavanomaisesti kuuluvia vaivoja tai muutoin merkityksettömiä, minkä vuoksi hän ei ollut ilmoittanut niitä.

A:lla on ollut kyseisessä vakuutusyhtiössä vakuutus vauvasta lähtien. Vakuutus päättyi A:n täyttäessä 20 vuotta. A otti uuden vakuutuksen ja täytti terveysselvityksen itse. Vakuutusyhtiöllä oli käytettävissään koko hänen hoitohistoriansa edellisen vakuutuksen osalta. A oli siinä uskossa, että vakuutusyhtiöllä oli tiedossaan A:n hoitohistoria vauvasta alkaen. Maallikkona hän ei osannut etsiä säännöksiä, joiden perusteella hän olisi voinut tietää, ettei vakuutusyhtiö voinut käyttää tätä hoitohistoriaa tai päästä tarkastelemaan sitä. Vakuutusyhtiön kanssa käydyssä viestinvaihdossa oli kuitenkin todettu, että vakuutus jatkuu katkeamattomana siitä, mihin edellinen vakuutus päättyi. A:n mukaan terveysselvitystä pitäisi selkeyttää.

A huomauttaa, että vakuutusyhtiö perii takaisin kaikki maksetut korvaukset, mutta hän ei ole saanut niistä erittelyä.

A:n mukaan vakuutusyhtiö on ilmoittanut palauttaneensa 505,28 euroa vakuutusmaksuja ajalta 1.8.2025–31.7.2026 ja 10,87 euroa ajalta 20.1.2026–31.1.2026, yhteensä 516,15 euroa. Vakuutusyhtiö kuitenkin perii takaisin myös ennen 1.8.2025 maksettuja korvauksia, joten myös tältä ajalta maksetut vakuutusmaksut tulisi ottaa huomioon. Lisäksi A huomauttaa, että 14.6.2024 päivätyn korvauspäätöksen ja sen perusteella maksettujen takaisin perittävien korvausten maksamisen aikaan kyseinen vakuutus ei ollut vielä voimassa. A kokee tilanteen stressaavaksi ja taloudellisesti mahdottomaksi ja pyytää, että takaisinperinnästä luovutaan.

A haluaa vielä tuoda esiin, että hän ei ole hakenut korvauksia ilmoittamatta jätetyistä oireista tai niihin liittyvistä lääkärikäynneistä. Kyseisiä hoitokäyntejä ei ole ollut vakuutuksen voimassaoloaikana, vaan lääkärikäyntien syyt ovat liittyneet muihin asioihin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin antamiinsa perusteluihin.

Terveysselvityksen kysymyksistä vakuutusyhtiö toteaa, että ne on muotoiltu selkeästi ja niissä oli kysytty myös oireista, ei pelkistä diagnooseista tai lääkärikäyntiä vaatineista sairauksista. Terveysselvityksen kysymykset on muotoiltu siten, että niihin totuudenmukaisesti vastaamalla vakuutusyhtiö olisi saanut kaiken olennaisen tiedon vakuutetun terveydentilasta vakuutuksen myöntöedellytysten arvioimiseksi.

A on kertonut arvioineensa, että jotkin tiedot eivät olisi olleet olennaisia vakuutuksen riskiarvioinnin kannalta tai että esimerkiksi aknea ei olisi tarvinnut ilmoittaa, koska se on niin yleinen nuoruusiän oire. A ei olisi saanut tehdä tällaista arviointia, vaan hänen olisi pitänyt ymmärtää, että terveysselvityksen kysymyksiin tulee vastata totuudenmukaisesti. Tässä tapauksessa A oli jättänyt terveysselvityksessä ilmoittamatta useita ja monenlaisia oireita ja lääkärikäyntejä. A:n menettely on osoittanut selvästi vähäistä suurempaa huolimattomuutta. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:n olisi pitänyt ilmoittaa haju- ja makuaistin häiriön lisäksi vatsaoireensa, kuukautiskivut sekä akne.

Vakuutusyhtiö toteaa haju- ja makuaistin häiriöiden ilmoittamatta jättämisestä, että A olisi voinut ilmoittaa häiriöt terveysselvityksessä usealla eri vaihtoehdolla. Näitä vaihtoehtoja olisi löytynyt terveysselvityksen vastausvaihtoehdoista helposti esimerkiksi hakusanoilla ”haju” ja ”maku”.

Vakuutusyhtiö täsmensi Vakuutuslautakunnalle 29.6.2026 antamassaan vastauksessa, että kohdassa 11.1 on valittavissa kaikki ICD10-koodiston diagnoosit. A:lle asetettuja haju- ja makuaistin häiriöihin liittyviä diagnooseja olivat ainakin seuraavat:

R43.1 Hajuharha
K21.9 Ruokatorven refluksisairaus ilman ruokatorvitulehdusta
R43 Haju- ja makuhäiriöt
h Makuhäiriöt
R29.8 Poikkeavat hajuaistimukset
R43.8 Muu tai määrittämätön haju- ja/tai makuhäiriö

Jos yksikin näistä olisi ilmoitettu vakuutusyhtiölle, A:lta olisi pyydetty hoitokertomukset. Niiden perusteella vakuutusyhtiö olisi hylännyt hakemuksen hakuvaiheessa.

Vakuutusyhtiö on käynyt läpi myös muiden hoitokertomuksista ilmenneiden oireiden ja sairauksien ilmoittamatta jättämistä sekä A:lle asetettuja diagnooseja.

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöön ja ratkaisuun FINE-052846 vastauksena A:n väitteeseen siitä, että vakuutusyhtiön olisi pitänyt tietää A:n terveydentilasta ja hoitohistoriasta aiemman vakuutuksen perusteella. Ratkaisusuosituksen mukaan vakuutusyhtiön ei voitu tällä perusteella katsoa tulleen vakuutussopimuslain 35 § 1 momentissa tarkoitetulla tavalla tietoiseksi siitä, että terveysselvityksessä annetut tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Lisäksi tällainen aiemman vakuutuksen tietojen hyödyntäminen olisi tietosuojan näkökulmasta kiellettyä. Vakuutusyhtiön mukaan A:n oli täytynyt ymmärtää, että uutta vakuutusta varten kysytyt tiedot olivat niitä tietoja, joita vakuutusyhtiö käyttäisi vastuunvalinnan perusteena.

Takaisinperittävien korvausten osalta vakuutusyhtiö on selvittänyt, että takaisinperintä koskee 14.6.2024, 10.10.2024, 9.2.2025, 11.6.2025, 11.11.2025 ja 25.11.2025 päivättyjen korvaushakemusten perusteella maksettuja korvauksia. Vakuutusyhtiöllä on oikeus korvausten takaisinperintään, koska korvaukset ovat osoittautuneet perusteettomaksi eduksi vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi.

Vakuutusyhtiö myöntää, että hyvityslasku oli päivämäärien suhteen epäselvä, mutta A:lle palautettava summa oli kuitenkin laskettu siinä oikein. Teknisestä syystä vakuutusmaksun hyvityslaskulla näkyi, että palautus olisi tehty 1.8.2025 alkaen, mutta vakuutusmaksut oli palautettu koko vakuutuksen voimassaoloajalta. Takaisinperinnän osalta yhtiö täsmentää, että ensimmäinen perittävä erä on 903,95 euroa. Se koski 14.8.2024, 19.10.2024, 9.2.2025 ja 11.6.2025 päivättyjen korvaushakemusten perusteella maksettuja korvauksia (vakuutuskausi 1.8.2024–31.7.2025). Toinen takaisinperittävä erä oli 508,04 euroa, joka koski 11.11.2025 ja 25.11.2025 päivättyjen korvaushakemusten perusteella maksettuja korvauksia (vakuutuskausi 1.8.2025 alkaen).

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut 24.7.2024 terveysselvityksen.

Terveysselvityksen kohdassa 11 on kysytty: ”Oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa esimerkiksi sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, perheneuvolassa tai muussa vastaavassa?” Jos kysymykseen vastaa myöntävästi, kysymyksen alakohdassa 11.1 on pyydetty ilmoittamaan, mikä sairaus tai oire on kyseessä. Kohdassa on ohjeistettu: ”Valitse oikea vaihtoehto listasta. Kirjoita vähintään kaksi kirjainta ja lista tulee näkyville. Jos et löydä oikeaa diagnoosia, voit kokeilla sen synonyymiä tai yleisempää kuvausta. Voit ilmoittaa useita sairauksia tai oireita. Ilmoita yksi kerrallaan.” Yhtiön selvityksen mukaan listasta on valittavissa kaikki ICD10-diagnoosikoodit. Edelleen alakohdassa 11.1.1 on pyydetty ilmoittamaan hoito- tai tutkimuslaitos ja osoite.

A on vastannut kohtaan 11 ”kyllä” ja ilmoittanut sairauksiksi ja oireiksi flunssan, nieluinfektion ja huimauksen.

A on vastannut kieltävästi kysymykseen 14, jossa on kysytty: ”Onko sinulla tai onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut seuraavia sairauksia tai oletko saanut hoitoa, lääkitystä tai käynyt seurannassa alla mainittuihin sairauksiin liittyen (ruokatorven, mahalaukun, sappirakon, suoliston, maksan tai haiman sairaus tai oire (esim. Crohnin tauti, haavainen paksusuolitulehdus tai muu suolistosairaus tai -oireet), munuaissairaus tai virtsatietulehdus, allergisia oireita, astma, muu hengityselinsairaus, ihottuma, muu ihonsairaus, silmäsairaus tai korvasairaus)?”

A on vastannut kieltävästi myös terveysselvityksen kysymykseen 15, jossa on kysytty: ”Onko sinulla viimeisen viiden (5) vuoden aikana ollut gynekologisia sairauksia tai oireita, esim. vaihdevuodet, kuukautishäiriöt, papilloomavirus (HPV) tai jokin muu sairaus tai oire?”

Terveysselvityksen kohdan 16 kysymykseen, jossa on kysytty ”Käytätkö jotain reseptilääkettä (sis. lääkkeet, voiteet, pistokset, yms.)”, A on vastannut ”kyllä” ja maininnut lääkityksen syyksi A allergian ja raskauden ehkäisyn.

Terveysselvityksen perusteella A:lle myönnettiin vakuutus seuraavin rajoituksin:
Vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos niiden syynä ovat
- allergiset sairaudet
- huimaus.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.1.2020–9.1.2026.

Lastentautien erikoislääkärin etävastaanotolla 6.1.2020 todettiin laboratoriotulosten perusteella, että T4V-arvo oli viitealueen alapuolella, mutta se ei selittänyt pahaa makua suussa.

A oli gastroenterologian erikoislääkärin 21.2.2020 vastaanotolla voimakkaan maku- ja hajuaistimuksen takia. Oire oli kohtausmainen ja kesti muutamia tunteja. A:lle tehtiin lähete gastroskopiaan. Diagnoosina oli makuhäiriö (R43). Gastroskopiassa 15.4.2020 ei todettu poikkeavaa.

Neurologian 29.4.2020 päivätyn vastaanottokäynnin tiedoissa mainittiin, että A:lla oli alkanut noin vuotta aiemmin esiintyä pahaa makua suussa. Pahimmillaan makuaistimus oli ollut niin voimakas, ettei A pystynyt syömään mitään. Diagnoosina oli haju- ja makuhäiriöt sekä muu määrittämätön hermojärjestelmän tai luuston ja lihaksiston oire tai sairaudenmerkki (R29.8). A:lle suositeltiin pään kuvantamista ja A:sta tehtiin lähete lastenneurologian poliklinikalle jatkotutkimusten harkitsemiseksi.

A oli 6.5.2025 lastenneurologin vastaanotolla, jolloin maku- ja hajuoireiston mainittiin lisääntyneen. Lisäksi mainittiin, että hankalan aknen hoitoon oli aloitettu kaksi vuotta aiemmin yhdistelmäehkäisypillerit ja puoli vuotta aiemmin isotretinoiinilääkitys.

Lastenneurologian 11.5.2020 päivätyn etäkäynnin tietojen mukaan pään magneettitutkimuksessa ei todettu aistihäiriöitä selittävää poikkeavuutta. Neurologinen status oli normaali eikä aivosähkökäyrätutkimuksessa todettu poikkeavaa. A ohjattiin uudelleen korvalääkärin arvioon, eikä lastenneurologialle sovittu jatkoja. Diagnoosina oli muu tai määrittämätön haju- ja/tai makuhäiriö (R43.8).

Sisätautien erikoislääkärin vastaanotolla 1.6.2020 todettiin, että A:lla oli vuoden aikana ilmenneinä oireina muun muassa maku- ja hajuaistin häiriötä. A:lle aloitettiin tyroksiinilääkitys, joka lopetettiin 11.9.2020.

A:lle tehtiin 9.9.2020 korva-, nenä- ja kurkkutautien kirurgian poliklinikalla nenän ja kurkunpään tähystys. A:lle määrättiin kahdeksan viikon protonipumpunestäjälääkekuuri (PPI-lääkekuuri). 5.11.2020 kirjauksen mukaan kuurista oli ollut apua. A:n huoltajalle ohjeistettiin, että jos kaikki oireet helpottaisivat lääkityksellä, tulevat korvapoliklinikan ajat voisi perua. Diagnoosiksi kirjattiin ruokatorven refluksisairaus ilman ruokatorvitulehdusta (K21.9).

A oli korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikalla 10.6.2021, jolloin todettiin, että aknen vuoksi aloitetut yhdistelmäehkäisypillerit ja isotretinoiini oli lopetettu. Väliarvion 10.9.2021 mukaan hajuaistihäiriö oli edelleen hyvin hankala. Tutkimuksissa ei ollut todettu poikkeavaa tai oireita selittävää, eikä muita tutkimuksia ollut enää tarjota. Diagnoosina oli hajuharha.

Työterveyshuollon erikoislääkärin 17.2.2022 käynnin esitietojen mukaan A oli pohtinut vatsakipujaan ja hän toivoi laktoosi-intoleranssin tutkimista. Lisäksi A pelkäsi virtsa- ja vatsaoireiden takia munasarjasyövän mahdollisuutta. Diagnoosina oli muu tai määrittämätön vatsakipu (R10.4). A:lle suositeltiin gynekologin käyntiä.

Gynekologin 21.2.2022 päivätyn vastaanottokäynnin syyksi mainittiin alavatsakivut. Kuukautiskipujen hoidoksi määrättiin yhdistelmäehkäisypillerit. 

Työterveyslääkärin 23.2.2022 vastaanotolla laboratoriotulosten todettiin viittaavan perinnölliseen laktoosi-intoleranssiin.

Ehkäisyneuvolan 8.8.2022 vastaanottokäynnin esitietojen mukaan A:lle oli aloitettu helmikuussa 2019 yhdistelmäehkäisypillerit aknen hoitoon. Lisäksi A:lla oli nykyisin raskaudenehkäisyn ja kuukautisten hoidollinen tarve. A:lla oli ajoittain kuukautiskipuja. A:lle annettiin kuuden kuukauden yhdistelmäehkäisylääkitys.

Työterveyshuollon erikoislääkärin 5.4.2024 päivätyn käynnin tulosyyksi kirjattiin kohtauksittainen huono olo, jota oli alkanut esiintyä kuukautta aiemmin noin kolme kertaa viikossa. Kohtauksen aikana ilmeni hikoilua ja heikotusta. Lisäksi mainittiin palelu ja hiustenlähtö. Kuukautisten mainittiin olevan kivuliaat.

Gastroenterologian 28.2.2025 päivätyn käyntimerkinnän esitietojen mukaan A:lla oli ollut vuosia IBS-tyyppisiä oireita, ja ruoansulatushäiriöoireiden vuoksi hänelle oli tehty gastroskopiatutkimus vuonna 2020.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 24.7.2024 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja periä takaisin maksetut korvaukset.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta. […]

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lain 24 §:n 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella.

Lain 35 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Lain 35 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin myöskään, jos seikalla, jota väärä tai puutteellinen tieto koskee, ei sopimusta päätettäessä ollut merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta tai jos sanottu seikka sen jälkeen on menettänyt merkityksensä.

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua, on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n olisi tullut terveysselvitystä 24.7.2024 täyttäessään ilmoittaa kysymyksessä 11 haju- ja makuaistioireisiin, suolisto- ja vatsaoireisiin, kuukautishäiriöihin ja gynekologisiin sairauksiin sekä akneen liittyvistä vastaanottokäynneistä ja tutkimuksista.

Terveysselvityksen kohdassa 11 on kysytty: ”Oletko ollut viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana tutkittavana, hoidettavana, tarkastuksessa tai seurannassa esimerkiksi sairaalassa, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, perheneuvolassa tai muussa vastaavassa?” Jos kysymykseen vastaa myöntävästi, kysymyksen alakohdassa 11.1 on pyydetty ilmoittamaan, mikä sairaus tai oire on kyseessä. Kohdassa on ohjeistettu: ”Valitse oikea vaihtoehto listasta. Kirjoita vähintään kaksi kirjainta ja lista tulee näkyville. Jos et löydä oikeaa diagnoosia, voit kokeilla sen synonyymiä tai yleisempää kuvausta. Voit ilmoittaa useita sairauksia tai oireita. Ilmoita yksi kerrallaan.” Yhtiön selvityksen mukaan listasta on valittavissa kaikki ICD10-diagnoosikoodit.

Vakuutuslautakunta pitää terveysselvityksen kysymystä 11 yksiselitteisenä ja selkeänä siltä osin, että hakijan tulee vastata kysymykseen myöntävästi, jos hänellä on ollut käyntejä tai tutkimuksia viimeisen viiden vuoden aikana. Kohtaan 11.1 hakijaa pyydetään ilmoittamaan kyseessä oleva sairaus tai oire ja valitsemaan oikea diagnoosi listasta. Kohdan ohjeistus on sinänsä selkeä ja siinä on ohjeistettu kokeilemaan tarvittaessa myös synonyymiä tai yleisempää kuvausta.

Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei terveysselvitykseen vastaavalta vakuutuksen hakijalta voida yleensä edellyttää, että hän osaisi yhdistää mahdollisia oireitaan määrättyihin sairauksiin tai muutoinkaan arvioida tilaansa lääketieteellisin perustein.

Vakuutusyhtiön selvityksen perusteella kysymyksessä 11 ei ole ollut mahdollista kirjoittaa vapaata vastausta, vaan hakijan pitää valita ICD-10-tautiluokituksesta (International Classification of Diseases, kansainvälinen tautiluokitus) sairautta tai oiretta vastaava diagnoosikoodi huolimatta siitä, onko hakijalle asetettu oireen tai sairauden vuoksi diagnoosia. Myös oireet on siis ilmoitettava ICD10-diagnoosikoodina. Vakuutuslautakunta katsoo, että tämä aiheuttaa ilmeistä epäselvyyttä tilanteissa, joissa diagnoosia ei ole asetettu lääkärin vastaanotolla tai tehtyjen tutkimusten perusteella. 

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:ta tutkittiin haju- ja makuaistioireiden vuoksi

vuosina 2020–2021 laajasti gastroenterologian, neurologian, lastenneurologian, sisätautien sekä korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoisaloilla. Tutkimuksiin kuuluivat laboratoriotutkimukset, gastroskopia, pään magneettitutkimus, EEG-tutkimus sekä nenän ja kurkunpään tähystys. Hoitona kokeiltiin tyroksiinilääkitystä ja protonipumpunestäjälääkitystä. Diagnooseiksi kirjattiin muun muassa makuhäiriö (R43), haju- ja makuhäiriöt (R43), poikkeavat hajuaistimukset (R29.8), muu tai määrittämätön haju- ja/tai makuhäiriö (R43.8), ruokatorven refluksisairaus ilman ruokatorvitulehdusta (K21.9) sekä hajuharha (R43.1).

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olisi tullut valita kohdan 11.1 sairauksia tai oiretta koskevasta valikosta diagnoosiksi esimerkiksi makuhäiriö tai määrittämätön haju- ja/tai makuhäiriö, koska A:lle oli asetettu haju- ja makuhäiriöoireiden osalta diagnoosi. Vakuutusyhtiön mukaan yksikin ilmoitettu diagnoosi olisi johtanut siihen, että vakuutusyhtiö olisi pyytänyt hoitokertomukset. Tällöin olisi selvinnyt muun muassa tehty pään magneettitutkimus, gastroskopia sekä oireisiin kokeiltu PPI-lääkitys. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä on ollut vähäistä suurempaa, kun huomioidaan oireiden laatu ja niiden vuoksi tehdyt laajat tutkimukset sekä useat lääkärikäynnit.

Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan haju- ja makuaistin häiriö olisi jo itsessään johtanut siihen, ettei vakuutusta olisi voitu myöntää. Koska A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta haju- ja makuaistihäiriön osalta, asiassa tulevat arvioitavaksi jo tällä perusteella vakuutussopimuslain 24 §:n mukaiset tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset. Asian näin ratketessa Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, olisiko A:n tullut ilmoittaa terveysselvityksessä muita oireita tai sairauksia.  

2. Vakuutusyhtiön mahdollinen tietämys laiminlyönnistä

A on vedonnut siihen, että vakuutusyhtiöllä oli ollut tiedossa A:n sairaushistoria A:n vakuutusyhtiössä olleen aiemman vakuutuksen voimassaoloaikana, eikä se voi sen vuoksi vedota A:n laiminlyöntiin.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, s. 49) todetaan, että vakuutuksenantajan tietämykseksi katsotaan säännöstä sovellettaessa sen vakuutuksenantajan palveluksessa olevan henkilön tietämys, jonka tehtävänä on esitellä tai tehdä päätös vakuutuksen myöntämisestä. Asianomaisella vakuutuksenantajan edustajalla tarkoitetaan vakuutuksenantajan päätoimista toimihenkilöä tai sivutoimista asiamiestä, joka on muutoin osallistunut kyseisen vakuutushakemuksen käsittelyyn tai jonka kanssa vakuutuksenottaja on neuvotellut vakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että pääsääntöisesti vakuutuksenantajan ei voida katsoa tienneen vakuutuksenottajan antamien tietojen virheellisyydestä vain sen johdosta, että oikeat tiedot on annettu vakuutuksenantajalle johonkin aikaisempaan vakuutukseen liittyen. Lain mukaan vakuutuksenottajalla on vastuu siitä, että hänen terveysselvityslomakkeelle merkitsemänsä terveydentilatietiedot ovat oikeat ja täydelliset. Jos vakuutuksenottajan antamissa vastauksissa ei ilmene epäselvyyttä tai puutteita, vakuutuksenantajalla on lähtökohtaisesti oikeus luottaa vakuutuksenottajan antamien tietojen paikkansapitävyyteen eikä vakuutuksenantajalla ilman erityistä syytä ole vakuutushakemusta käsitellessään velvollisuutta ryhtyä selvittämään vakuutuksenottajan mahdollisia aikaisempia tai muita vakuutuksia.

Lautakunta katsoo aiempaan ratkaisukäytäntöönsä (esimerkiksi (FINE-052846) viitaten, ettei vakuutusyhtiön voida katsoa tulleen vakuutussopimuslain 35 §:n 1 momentissa tarkoitetulla tavalla tietoiseksi siitä, että terveysselvityksessä annetut tiedot ovat virheellisiä tai puutteellisia sillä perusteella, että A:lla on aiemmin ollut vakuutus samassa vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiö voi siten vakuutussopimuslain 35.1 §:n estämättä vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. 

3. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan siis sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi myöntänyt A:lle sairauskuluvakuutusta lainkaan, jos sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiön mukaan haju- ja makuaistin häiriö olisi jo itsessään johtanut siihen, ettei vakuutusta olisi voitu myöntää. Näiden oireiden selvittely oli ollut kesken, tai oireet olivat muutoin sellaisia, ettei niitä olisi voitu pätevästi rajata vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, koska niille ei ollut löydetty selvää syytä.

Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana etenkin ottaen huomioon, että haju- ja makuaistioireiden syy on jäänyt epäselväksi. Vakuutettavaa riskiä ei tällaisessa tilanteessa voida rajoitusehdoilla hallita. Vakuutusyhtiö on siten vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan ja oikeutettu irtisanomaan A:n sairauskuluvakuutuksen. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17.3 §:n edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä.

4. Aiemmin maksettujen korvausten takaisinperintä

A on vaatinut, että hänelle aiemmin maksettujen korvausten takaisinperinnästä luovutaan. A on opiskelija, eikä korvausten takaisin maksaminen ole taloudellisesti mahdollista.

A on lisäksi huomauttanut 14.6.2024 päivätyn korvauspäätöksen ja sen perusteella maksettujen takaisin perittävien korvausten osalta, että nykyinen vakuutus ei ole vielä tuolloin ollut voimassa. Vakuutuslautakunta toteaa tämän osalta, että vakuutusyhtiö on oikaissut aiemmin ilmoittamaansa päivämäärää ja korvauspäätöksen oikea päivämäärä on ollut 14.8.2024, jolloin vakuutus on jo ollut voimassa.

Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Lain 24.3 §:n muuttamista koskevien esitöiden mukaan käytännössä on esiintynyt tarvetta kohtuullistaa seurauksia esimerkiksi silloin, kun vakuutuksesta on maksettu korvauksia tapaturman tai sairauden perusteella pidemmän ajan kuluessa tai useasta vakuutustapahtumasta ennen kuin pykälän 2 momentissa tarkoitettu tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti on tullut ilmi (HE 63/2009 vp, sivu 23).

Esitetyn selvityksen perusteella A:lle on maksettu vakuutuksesta korvauksia yhteensä 1 411,99 euroa. A:lle on palautettu vakuutuksen voimassaoloajalta 1.8.2024–19.1.2026 maksetut vakuutusmaksut, yhteensä 516,15 euroa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tässä tapauksessa A on itse laiminlyö-nyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella vakuutuksen irtisanomisen ja korvausten takaisinperinnän voitaisiin katsoa johtavan A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, kun huomioidaan myös vakuutussopimuksen voimassaoloajalta 1.8.2024–19.1.2026 palautetut vakuutusmaksut. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa

muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella. Lautakunta kuitenkin suosittaa, että yhtiö ja A sopivat kohtuullisesta ja riittävän pitkästä aikataulusta maksettujen korvausten palauttamiseksi ja ettei A:n täydy maksaa pääoman palautukselle korkoa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä neuvottelemaan A:n kanssa korvausten palautusta koskevasta, A:n kannalta kohtuullisesta maksuaikataulusta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA
 

Puheenjohtaja Luukkonen                                   
Sihteeri Taivalantti             

Jäsenet:

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov