Tapahtumatiedot
Asiakas on ollut ulkomaan matkalla. Viimeisen matkapäivän aamuna 12.3.2025 asiakas söi hotelliaamiaisella mysliä, jonka seassa ollut vierasesine lohkaisi palan asiakkaan vasemmasta poskihampaasta. Asiakkaan kuljetus lentokentälle paluumatkaa varten lähti heti aamiaisen jälkeen. Asiakas hakeutui hoitoon Suomessa välittömästi kotiin palattuaan 13.3.2025. Asiakas haki korvausta hammashoidon kustannuksista matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi kielteisen korvauspäätöksen 15.4.2025. Vakuutuksen ehtojen mukaan hampaille puremisesta aiheutuneita hoitokuluja korvataan vain, jos vamma on syntynyt ja hoito on annettu matkan aikana. Matkan jälkeen annetun hoidon hoitokuluja ei korvata.
Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi ratkaisun, jonka mukaan korvauspäätöstä ei muutettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen. Asiakas katsoo, että hoito kotimaassa tulee korvata, koska hänellä ei ollut mitään mahdollisuutta hoidattaa hammasta matkan aikana. Vahinkotapahtuma tapahtui noin puoli tuntia ennen kotiinpaluun alkua. Jos asiakas olisi hakeutunut hoitoon matkan aikana, olisi hän myöhästynyt paluumatkalta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamaansa korvauspäätökseen ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavaksi tulevat vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.4.2022 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.
[…]
Vakuutusehtojen kohdan 2.6.2 (Matkatapaturmana ei korvata) mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä. Puremisesta hampaalle aiheutunut vamma korvataan kuitenkin ehtokohdan 3.2.2 mukaan.
Vakuutuksen ehtojen kohdan 3.2.2 (Äkillinen hammassärky ja puremisesta hampaalle aiheutunut vamma) mukaan matkalla alkaneen äkillisen hammassäryn välttämättömästä hoidosta aiheutuneet hoitokulut korvataan kohtuullisine paikallisine matkakuluineen yhteensä enintään 300 euroon asti. Korvattavuuden edellytys on, että särky on alkanut ja hoito annettu matkan aikana turvan voimassa ollessa.
Matkalla puremisesta hampaille tai hammasproteesille aiheutuneesta vammasta korvataan välttämättömät hoitokustannukset kohtuullisine paikallisine matkakuluineen yhteensä enintään 300 euroon asti. Korvattavuuden edellytys on, että vamma on syntynyt ja hoito annettu matkan aikana turvan voimassa ollessa.
Ainoastaan ne kulut korvataan, jotka kohdistuvat matkan alkamispäivästä lukien sille ajanjaksolle, joka vakuutuskirjaan on merkitty turvan voimassaoloajaksi.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu saamaan korvauksen Suomessa annetusta hammashoidosta matkan jälkeen.
Vakuutuksen sisällöllinen laajuus määräytyy vakuutussopimuksen ja sen ehtojen perusteella. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi.
Arvioitavana olevien vakuutusehtojen kohdan 3.2.2 mukaan matkalla puremisesta hampaille aiheutuneen vamman hoitokustannusten korvattavuuden edellytys on, että vamma on syntynyt ja hoito annettu matkan aikana.
Tapauksessa asiakkaan hammas on lohjennut hotelliaamiaisella viimeisenä matkapäivänä, ja kotiinpaluumatka on alkanut heti aamiaisen jälkeen, joten asiakkaalla ei ollut mahdollisuutta hakeutua hoitoon matkakohteessa. Asiakas hakeutui hoitoon Suomessa. Koska arvioitavana olevien vakuutusehtojen mukaan puremisesta hampaille aiheutuneen vamman hoitokustannuksia korvataan vain matkan aikana, katsoo FINE, että asiakkaalle hammasvamman hoidosta matkan jälkeen aiheutuneet hoitokustannukset eivät ole vakuutuksen ehtojen mukaan korvattavia kuluja. Vaikka asiakkaalla ei ollut mahdollisuutta hakeutua hoitoon matkakohteessa, ei tällä ole vaikutusta vakuutusehtojen mukaiseen korvattavuuteen.
Edellä mainituin syin FINEllä ei ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi