Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1981) oli matkalla Venäjällä 23.12.2025, kun hänen ortodonttinen retainer-laitteensa vaurioitui syömisen yhteydessä. Vaurioitunut laite aiheutti vamman A:n suuhun. A haki korvausta laitteen aiheuttamasta suuontelon sairaustilan hoidon hoitokuluista matkustajavakuutuksestaan. Vahinkoilmoituksen mukaan vaurioitunut laite aiheutti progressiivisia kudosvaurioita ja tulehduksen, jonka vuoksi A joutui hakeutumaan erikoislääkärin hoitoon.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se totesi, että matkustajan hoitoturvasta voidaan korvata ainoastaan matkatapaturman aiheuttamia hammashoidon kuluja. Vakuutuksesta ei kuitenkaan korvata matkatapaturmana vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä. Matkatapaturmana ei korvata myöskään suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyvää ongelmaa, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen kohdan 17.1.8 mukaan poikkeuksellisesti voidaan korvata ulkomaanmatkalla puremisesta aiheutuneesta lohkeamasta hampaalle, hammasproteesille tai vammasta leukaniveliin aiheutuneita hoitokustannuksia ja ulkomaanmatkalla alkaneen äkillisen hammassäryn välttämättömästä ensiapuhoidosta aiheutuneet hoitokustannukset enintään 120 euroon asti.

Yhtiö totesi päätöksessään, että asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on hoidettu ennen matkaa suun sairautta ja annettu oikomishoitoa. Näin ollen vakuutuksesta ei voida maksaa korvausta suun ja puremaelimistön sairaudesta matkasairauden hoitokuluina. Korvausta ei voida myöskään pitää matkatapaturmana, koska matkatapaturmana ei korvata suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta. Tapauksessa ei yhtiön mukaan myöskään ole kyseessä ehtokohdan 17.1.8 mukainen tilanne, koska puremisesta aiheutunut vamma ei ole aiheutunut hampaaseen, hammasproteesiin tai leukaniveliin, vaan suuhun.

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan uudelleenkäsittelyä. A täsmentää muun muassa, että hän oli tuntenut jo epämukavuutta suussaan ennen ateriaa ja A ei tarkemmin tiedä sattuiko vaurio puremisen yhteydessä vai ei. Näin ollen ei ole varmaa aiheutuiko suun vamma puremisesta. A:n näkemyksen mukaan kyse on siten ulkoisen tekijän aiheuttamasta ehtojen mukaisesta matkatapaturmasta, jossa ulkoinen tekijä oli A:n ortodonttinen retainer. Kysymyksessä ei A:n näkemyksen mukaan myöskään ehtokohdan 16.2 mukainen suun sairaus, koska A:lla ei ole ollut sairautta ennen matkaa ja laite oli myös ehjä ennen matkaa. Näin ollen erikoishammaslääkärinhoidosta aiheutuneet kustannukset tulee korvata matkustajavakuutuksesta joko matkatapaturman tai matkasairauden perusteella ja molemmissa tapauksissa ilman 120 euron rajoitusta.

Vakuutusyhtiö antoi uuden korvauspäätöksen, jonka mukaan asiassa ei ole syytä muuttaa annettua korvauspäätöstä. Yhtiö katsoo, että A:n tarkennettua selvitystä arvioitaessa on huomioitava, että oikeuskäytännön mukaan ajallisesti lähinnä vakuutustapahtumaa annettuja tietoja pidetään luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta, jos tapahtumatiedoissa on ristiriitaa. Uusilla selvityksillä ei näin ollen ole merkitystä päätökseen, koska niistä ei käy luotettavasti ilmi, että A:lle olisi sattunut mitään korvattavaa vakuutustapahtumaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Lisäksi A toistaa valituksessaan olennaisiltaan osin uudelleenkäsittelypyynnössään esittämät perusteensa korvauspäätöksen muuttamiseksi. A toteaa edelleen, että hänellä ei ole ollut suun sairautta ennen matkaa ja että kudosvaurio johtui jo vaurioituneesta laitteesta. A huomauttaa myös, että yhtiö viittaa toisaalta siihen, ettei korvata hammasvammoja ja toisaalta yhtiö vetoaa siihen, ettei hoitokuluja korvata, koska vamma on aiheutunut suuhun eikä hampaaseen tai proteesiin. A vetoaa siihen, että epäselvissä tapauksissa tulkinta on tehtävä vakuutuksenottajan hyväksi ja että ehtojen tulkinta ei saa johtaa kohtuuttomaan lopputulokseen.

Näin ollen A vaatii edelleen korvauksen maksamista ilman 120 euron rajoitusta ehtokohdan 17.1.7 perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiassa annetut korvauspäätökset ovat vakuutusehtojen mukaisia ja ettei A:n valituksessa ole esitetty sellaisia perusteita, jotka antaisivat aihetta muuttaa annettuja ratkaisuja.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:lle sattunut matkavakuutuksesta korvattava vahinko, kun hänen suussaan ollut ortodonttinen retainer-laite oli vahingoittanut A:n suuta seurauksin, että A tarvitsi hoitoa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta.

Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.

Vakuutuksen yleisten sopimusehtojen kohdan 10.1 mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko sattunut vakuutustapahtuma, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on maksettava. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan omalla kustannuksellaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvityksiä.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. Jos korvauksenhakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan korvausta alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan, kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutetun tulee mahdollisuuksiensa mukaan osallistua vahingon selvittelyyn sekä myötävaikuttaa vahingon todellisen syyn ja aiheuttajan selville saamiseen. Vakuutettu ei saa poistumalla vahinkopaikalta, nauttimalla vahingon jälkeen alkoholia tai huumausaineita taikka muulla tavoin vaikeuttaa vahingon selvittämistä.

Vakuutusyhtiölle on varattava tilaisuus tarkastaa vaurioitunut omaisuus ennen kuin sitä ryhdytään korjaamaan tai hävittämään

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 16.1 mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidon alkamisesta

Ehtojen kohdan 16.2 mukaan korvausta ei makseta, jos matkasairaus on aiheutunut
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä taikka purentaan liittyvästä ongelmasta, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen vakuutustapahtumaa
- vakuutetun itsemurhayrityksestä
- vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.

Matkasairautena ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan matkasairauden hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 16.3 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka sattuu turvan voimassa ollessa, johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Matkatapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.

Sovellettavien ehtojen kohdan 16.4 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä aiheutunutta vammaa tai kuolemaa, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
- myrkytystä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää, hauiksen pitkän pään jänteen repeämää tai nivelten toistuvaa sijoiltaanmenoa eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
- vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle, leukaniveliin tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyvää ongelmaa, vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
- matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- kustannuksia tapaturman psyykkisistä seurauksista, paitsi ehtokohdassa 16.5.2 mainitut kriisitilanteen psykoterapiakulut
- tartuntatautia, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut punkin, hyönteisen tai vastaavan pistosta tai puremasta
- vakuutetun itsemurhayritystä tai itsemurhaa
- pahoinpitelyn tai toisen henkilön tahallaan aiheuttamia vammoja, ellei asiasta ole tehty rikosilmoitusta ja ellei poliisitutkinta tai tuomioistuin käsittely osoita vakuutettua syyttömäksi osapuoleksi ja ellei vakuutettu vaadi tiedossa olevalle vastapuolelle rangaistusta teosta.

Ehtojen kohdan 17.1.8 (Äkillinen hammassärky ja puremisesta hampaalle aiheutunut vamma) mukaan:

Tapaturman hoitokuluina korvataan
- ulkomaanmatkalla puremisesta aiheutuneesta lohkeamasta hampaalle, hammasproteesille tai vammasta leukaniveliin aiheutuneita hoitokustannuksia.
- ulkomaanmatkalla alkaneen äkillisen hammassäryn välttämättömästä ensiapuhoidosta aiheutuneet hoitokustannukset.

Hoitokuluja korvataan matkakuluineen yhteensä enintään 120 euroon asti. Korvattavuuden edellytyksenä on, että äkillinen hammassärky tai puremisesta hampaalle aiheutunut vamma on aiheutunut matkalla ja että hoito on annettu matkan aikana tai seitsemän vuorokauden sisällä matkan päättymisestä kotimaassa.

Hammasvamman ja äkillisen hammassäryn ensiapuluonteisella hoidolla tarkoitetaan esimerkiksi märkäpesäkkeen avaamista, juurihoidon aloitusta, hampaan paikkausta tai poistoa.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma tai onko kyseessä ehtojen tarkoittama matkasairaus.

Käsillä olevassa tapauksessa A:n hoidon tarve on aiheutunut hänen suuhunsa asennetun ortodonttisen retainer-laitteen vaurioitumisesta ja vaurioituneen laitteen aiheuttamasta suun kudosvauriosta. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan laitteen rikkoutumisen syy on jäänyt epäselväksi. A on kertonut tunteneensa suussa epämukavuutta jo ennen ateriaa, eikä hän ole pystynyt yksilöimään, missä tilanteessa tai mistä syystä laite vaurioitui.

Matkasairautena korvataan ehtokohdan 16.1 mukaan odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka katsotaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan saaneen alkunsa matkan aikana. Ehtokohdan 16.2 mukaan matkasairautena ei kuitenkaan korvata suun, hampaiden tai leukanivelen sairaudesta tai purentaan liittyvästä ongelmasta aiheutuvia kustannuksia. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty selvitystä siitä, että A:lle olisi matkan aikana kehittynyt sairaus, joka olisi itsenäisesti aiheuttanut hoidon tarpeen. Hoitoa vaatinut tila on sen sijaan ollut seurausta retainer-laitteen mekaanisesta vaurioitumisesta ja siihen liittyneestä kudosvauriosta. Myöskään se, että A on hakeutunut vamman vuoksi erikoislääkärin hoitoon ja että vaurio olisi mahdollisesti voinut johtaa tulehdukselliseen tilaan, ei lautakunnan näkemyksen muuta vahinkotapahtuman luonnetta ehtokohdan 16.1 tarkoittamaksi matkasairaudeksi. Olennaista on hoidon tarpeen alkuperäinen syy. Asiassa saadun selvityksen perusteella tämä syy on ollut retainer-laitteen vaurioituminen, ei matkan aikana alkanut sairaus.

Tapaukseen sovellettavan ehtokohdan 16.3 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomattaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että pelkästään se, että suun sisällä ollut laite rikkoutumisen jälkeen aiheutti kudosvaurion, ei vielä osoita, että kyse olisi vakuutusehtojen tarkoittamasta ulkoisesta tapahtumasta. A:n suussa ollut retainer ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole ollut ulkoinen esine, vaan oikomishoidon yhteydessä käytettävä laite, jonka käyttö liittyy hampaiston tai purennan aikaisempaan hoidolliseen tilaan. Kun lisäksi laitteen rikkoutumisen syy on jäänyt epäselväksi, asiassa ei ole osoitettu ehtokohdan 16.3 tarkoittamaa erillistä äkillistä, ulkoista tapahtumaa.

Koska asiassa ei ole osoitettu vakuutusehtojen mukaista matkasairautta tai matkatapaturmaa, ei lautakunta katso tarpeelliseksi ottaa erikseen kantaa siihen, soveltuisiko ehtokohdan 16.4 mukainen sairauteen, ruumiinvikaan taikka suun, hampaiden tai leukanivelen sairauteen tai purentaan liittyvään ongelmaan perustuva rajoitus tähän tapaukseen. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, ettei ehtokohdan 17.1.8 mukainen erityinen hammashoidon korvaussäännös ei sovellu asiaan. Kyseinen ehtokohta koskee ulkomaanmatkalla puremisesta aiheutunutta lohkeamaa hampaalle tai hammasproteesille taikka puremisesta aiheutunutta vammaa leukaniveleen. Tässä tapauksessa vamma on aiheutunut suun alueelle retainer-laitteen vaurioitumisen seurauksena, eikä kyse siten ole ehtokohdassa tarkoitetusta hampaalle, hammasproteesille tai leukanivelelle aiheutuneesta vammasta.

A on vedonnut valituksessaan toissijaisesti siihen, että vakuutusehtoja on tulkittava kohtuullisesti ja epäselvissä tapauksissa tulkinta on tehtävä vakuutuksenottajan hyväksi. Lautakunta toteaa, ettei valituksessa viitattu vakuutussopimuslain 27 §:n mukainen kohtuullisuusperiaate vastaa voimassaolevan lainsäädännön sisältöä, vaan kyseinen säännös koskee vaaran lisääntymistä henkilövahingoissa. Mainitulla säännöksellä ole merkitystä nyt käsillä olevan tapauksen arvioinnissa.

Lautakunta toteaa, että sen sijaan kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan sopimusehtoa voidaan sovitella tai jättää se huomioon ottamatta, jos ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen. Kohtuuttomuutta arvioitaessa huomioon otetaan sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olosuhteet, jollei 2 §:stä muuta johdu, olosuhteiden muuttuminen sekä muut asiaan vaikuttavat seikat.

Vakuutuslautakunta on vakiintuneessa ratkaisukäytännössään (mm. FINE-039966, 2021) katsonut, että vapaaehtoisten vakuutusten vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen. Korkeimman oikeuden ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaisesti vakuutusturvaa selkeän ja yksiselitteisen ehdon perusteella laajentavaan sovitteluun tulee suhtautua pidättyvästi. Vakuutuksenantajan vastuuta rajoittavaa ehtoa voidaan siten sovitella tai jättää huomioon ottamatta vain poikkeuksellisesti. Kohtuullisuusarvioinnissa voidaan kuitenkin ottaa huomioon muun muassa ehdon poikkeaminen tavanomaisesta, sen ennalta arvaamattomuus tai tulkinnanvaraisuus sekä erityisen painavat seikat, joiden vuoksi ehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan, yllättävään tai ankaraan lopputulokseen

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kokonaisuutta ei voida pitää sillä tavoin epäselvänä, että se puoltaisi vakuutusehtojen sovittelua. Matkasairautta ja matkatapaturmaa koskevat ehtokohdat ovat myös yleisesti vastaavina käytössä matkavakuutuksissa. Yksinomaan sitä seikkaa, ettei A:n suun hoidosta aiheutuneita kustannuksia korvata matkavakuutuksesta voida pitää sovitteluun riittävänä olosuhteena. Näin ollen lautakunta katsoo, ettei käsillä olevia ehtokohtia voida pitää kohtuuttomana tai katsoa, että niiden soveltaminen käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                               
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Kankkunen
Malmberg
Ryymin