Tapahtumatiedot
A (s. 1981) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja tapaturman hoitokuluja. Vakuutus sisältää muun ohella turvat yleislääkäri- ja erikoislääkärikulujen varalta. A haki korvausta hammaslääkärikäynnistä 16.12.2025 ja hammaslääkärin antamasta botuliinipistoksesta sairausvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi 2.1.2026 kielteisen korvauspäätöksen vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli hammaslääkärin antama botuliinihoito purentaongelmien vuoksi. Lisäksi A:lla oli todettu niska-hartiaseudun oireita.
A vaati asian uudelleenkäsittelyä, sillä hoito ei perustunut hammassairauteen tai purentaelimistön toimintahäiriöön, vaan dystoniaan, joka on neurologinen liikehäiriö.
Vakuutusyhtiö katsoi 23.1.2026 korvauspäätöksessään, että hoito oli ensisijaisesti puremalihasten hoitoa, jota ei korvata vakuutusehtojen mukaan. Botuliinihoito ei ole myöskään Käypä hoito -suosituksen mukaista hoitoa niskakivun hoidossa, jolloin kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama yleisesti hyväksytty hoito.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii 16.12.2025 vastaanottopalkkion ja botuliinihoidon korvaamista.
A:n sairaus on neurologinen keskushermoston liikehäiriö, ei purentaelimen sairaus. Dystoniassa kasvojen ja leukojen lihakset supistelevat tahattomasti. Botuliinitoksiini on tämän sairauden ensisijainen ja vakiintunut hoito. Hoidon kohdistuminen puremalihaksiin (masseter- ja temporalislihaksiin) ei tee siitä hammashoitoa, sillä hoidon perusteena on neurologinen diagnoosi, ei purentaperäinen syy. Potilaskertomuksessa ei mainita bruksismia tai purentaelimen hoitoa, eikä kyse ole bruksismin tai purentaelimen toimintahäiriön hoidosta. A katsoo, ettei sairaus kuulu vakuutusyhtiön vetoaman rajoitusehdon soveltamisalaan. Rajoitusehtoa ei voida laajentaa koskemaan neurologisia sairauksia tai niiden hoitoa.
Lisäksi A katsoo, että hoidon antajan erikoisala ei muuta hoidon lääketieteellistä luonnetta, eikä hoidon anatominen sijainti määritä korvattavuutta. Hoito kohdistui kasvojen lihaksiin, koska dystonia ilmenee niissä. Tämä ei tee siitä hammashoitoa.
A toteaa, että hoitoa ei ole annettu myöskään niska-hartiakivun hoitoon, vaan diagnosoituun dystoniaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten mukaan botuliinia on pistetty jäykkiin ja voimakkaiksi kuvattuihin puremalihaksiin sekä kasvoihin. Botuliini on pistetty 16.12.2025 hammaslääkärin vastaanotolla.
Vakuutusyhtiö toteaa, että sairausvakuutuksen ehtokohtien 2.1, 2.2 ja 2.3 mukaiset lääkärikuluvakuutukset eivät korvaa hammaslääkärin antamaa hoitoa. Sairausvakuutuksesta on rajattu kokonaan korvauspiirin ulkopuolelle ehtokohdan 7.1.2 mukaisesti hammaslääkärin antama hoito sekä hoito, joka kohdistuu purentaelimiin. Lääketieteellisten selvitysten mukaan A:lla on todettu myös niska-hartiaseudun oireita, joihin hän on saanut aiemmin tulehduskipulääkettä, lihasrelaksanttia sekä fysioterapiaa. Vakuutusyhtiö toteaa, että vaikka botuliinipistokset olisi antanut muu kuin hammaslääkäri, pistokset eivät ole yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan yleisesti hyväksytty hoitomuoto niska-hartiakivun hoitona.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.10.2024–12.1.2026.
Työterveyshuollon 6.10.2024 käyntikertomuksen mukaan A:lla oli todettu bruksismi viime tammikuussa. Hän oli saanut botuliinihoitoja hammaslääkärillä. Kuuden kuukauden ajan tilanne oli hyvä, mutta nyt oireet olivat taas pahentuneet. Oikea leukanivel meinasi jäädä lukkoon haukotellessa. Lisäksi A:lla oli huminaa oikealla korvalla sekä päänsärkyä. A:ta ohjeistettiin hakeutumaan hoitoja antaneelle hammaslääkärille mahdollista botuliinihoitoa tai purentakiskoja varten. Diagnoosina olivat bruksismi ja niska-pääoireyhtymä.
Hammaslääkäri pisti A:lle 16.10.2024 botuliinia puremalihaksiin ja kasvoihin.
Lääkärin videovastaanon 14.12.2024 käyntikertomuksen mukaan A:lla oli käynnissä botuliinihoito bruksismiin ja hankaliin niska-hartiaseudun lihasoireisiin. Pistosväli oli kuusi kuukautta. Diagnoosina oli idiopaattinen orofasiaalinen dystonia.
A oli hammaslääkärin vastaanotolla 16.12.2025. Esitietojen mukaan botuliini auttoi hyvin ja pitkään, mutta oireet olivat alkaneet palailla ja niskat olivat jumissa. Puremalihakset (ulompi puremalihas ja ohimolihas) olivat erittäin isot ja kovat. Purentakiskoja ei ollut. Suunnitelmana oli purentakiskot. A:lle pistettiin botuliinia ulompiin puremalihaksiin ja ohimolihaksiin sekä kasvoihin kulmakarvojen väliin, silmäkulmiin, silmien alle ja kulmien keskiosan alle. Käynnin diagnoosia ei merkitty.
Hammaslääkärin kontrollissa 12.1.2026 botuliini oli vaikuttanut, mutta A:lla oli edelleen jäykkyyttä puremalihaksissa. A:lle pistettiin botuliinia puremalihaksiin. Diagnoosina oli idiopaattinen orofasiaalinen dystonia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko hammaslääkärin vastaanottopalkkio ja botuliinihoito korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien sairausvakuutusehtojen, voimassa 1.6.2024 alkaen, kohdan 1 (Johdanto) mukaan kyseessä on vakuutuskokonaisuus, johon voi kuulua yksi tai useampi vakuutuksenottajan valitsema vakuutus.
Kohdan 2.2 (Yleislääkärikuluvakuutus) mukaan yleislääkärikuluvakuutus korvaa yleislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa.
[…]
Yleislääkärikuluvakuutus ei korvaa muita apuvälineitä tai etälääkärin, kotilääkärin, erikoislääkärin tai hammaslääkärin hoitoa.
Kohdan 2.3 (Erikoislääkärikuluvakuutus) mukaan erikoislääkärikuluvakuutus korvaa erikoislääkärin tai sairaanhoitajan vastaanottokäyntejä ja vastaanotolla suoritettua hoitoa.
[…]
Erikoislääkärikuluvakuutus ei korvaa muita apuvälineitä tai etälääkärin, kotilääkärin, yleislääkärin tai hammaslääkärin hoitoa.
Kohdan 4 (Korvausedellytykset) alakohdan 4.2.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että
- […]
- tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Kohdan 7.1 (Korvauksia koskevat rajoitukset) alakohdan 7.1.2 (Hampaat mukaan Terveyden turvaan kuuluvat vakuutukset eivät korvaa:
- hammaslääkärin, erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai hammasteknikon suorittamaa tutkimusta tai antamaa hoitoa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu)
- hampaiden, hampaiden tukielinten ja purentaelinten tutkimusta tai hoitoa, vaikka niiden sairaus on aiheuttanut oireita muualla kuin hampaistossa (poikkeuksena hammastapaturmavakuutukseen kuuluva hammastapaturman hoito, jos kyseinen vakuutus on valittu).
Asian arviointi
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A sairastaa dystoniaa ja bruksismia. Selvitysten perusteella bruksisimia ja niska-hartiaseudun lihasoireita on aiemmin hoidettu botuliinipistoksin. Hammaslääkärin käynnillä 16.12.2025 puremalihakset olivat erittäin isot ja kovat. Hammaslääkäri pisti A:lle botuliinia puremalihaksiin ja kasvoihin. Puremalihaksiin pistettiin uudelleen botuliinia 12.1.2026. Tuolloin diagnoosina oli dystonia.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n sairausvakuutuksen ehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle purentaelinten hoidosta aiheutuneet kulut lukuun ottamatta hammastapaturmavakuutukseen kuuluvaa hammastapaturman hoitoa. Ehto on soveltamisalaltaan yleinen, eikä se koske pelkästään hampaiston tai purentaelinten sairauksien hoitoa, vaan sillä on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle purentaelinten hoito riippumatta siitä, mistä syystä hoitotoimenpiteeseen ryhdytään. Näin ollen sillä A:n esittämällä seikalla, että hoidon tarve olisi johtunut dystoniasta, ei ole ehdon soveltamisen kannalta merkitystä. Koska botuliinihoito on esitetyn selvityksen perusteella annettu ensisijaisesti puremalihaksiin, kyse on purentaelinten hoidosta, joka ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaa. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu myös hammaslääkärin antama hoito. Botuliinihoidon on antanut hammaslääkäri, joten hammaslääkärin vastaanottopalkkio tai botuliinihoito eivät ole tälläkään perusteella vakuutuksesta korvattavia. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Asian ratketessa edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, onko botuliinihoito ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitamiseksi.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov