Händelseförlopp

A (f. 1955) snubblade den 20.6.2025 på en badrumsmatta i sitt hem och föll, varvid hen stötte ryggen i golvet. Smärtan i ryggen tilltog och blev så småningom svår, och då A inte hade kunnat stiga upp ur sängen på några dagar tillkallade hen ambulans den 24.6.2025. Vid röntgenundersökning konstaterades en fraktur i ländryggen. A vårdades på allmänmedicinska avdelningen under tiden 25.6.-4.8.2025 och flyttades därefter till en rehabiliteringsenhet för tiden 4.8.-12.8.2025. Vården bestod av mobilisering och smärtlindring. A ansökte om ersättning för vårdkostnaderna ur sin privata olycksfallsförsäkring.

Försäkringsbolaget ersatte ambulans- och vårdkostnader för den 24.6.2025 samt vårdkostnader för tiden 25.6.-30.6.2025. Angående vården under tiden 1.7.-31.7.2025 gav försäkringsbolaget ett negativt ersättningsbeslut den 5.9.2025. Bolaget ansåg att behovet av fortsatt vård inte berodde på olycksfallet, utan på A:s tidigare frakturer i ryggen samt andra sjukdomstillstånd, såsom njursvikt, divertiklar i tjocktarmen och nedsatt leverfunktion. Enligt bolaget ersätts vård till följd av sjukdom eller andra sådana symptom som inte hänför sig till olycksfallet inte ur försäkringen.

A begärde omprövning av beslutet via försäkringsbolagets interna omprövningsförfarande och anförde att vården uttryckligen berodde på olycksfallet och den därvid uppkomna ryggskadan, inte på tidigare sjukdomar.

Försäkringsbolaget ändrade inte sitt beslut. Bolaget hänvisade till försäkringsvillkoren enligt vilka försäkringen inte ersätter sjukdom, skada, lyte eller degeneration i stöd- och rörelseorganen som inte beror på olycksfall, även om den eller det skulle ha varit symptomfri eller symptomfritt före olycksfallet. Enligt villkoren ersätts inte heller kostnader för rehabiliteringvård som ges inom offentlig eller privat hälsovård. Bolaget ansåg att avdelningsvården under tiden 1.7.-31.7.2025 inte varit nödvändig enbart på grund av olycksfallsskadan, utan att vårdbehovet i huvudsak berott på A:s övriga sjukdomstillstånd.  

Kundens klagomål

A är missnöjd med försäkringsbolagets beslut och yrkar på ersättning för vårdkostnaderna för avdelningsvården samt vården vid rehabiliteringsenheten. Till stöd för sitt yrkande anför A att sjukhusvistelsen under tiden 1.7–12.8.2025 berott på olycksfallet den 20.6.2025 och inte på tidigare sjukdomar. A uppger vidare att hen fortfarande har smärta i ländryggen och använder smärtplåster.

Försäkringsbolagets svaromål

Försäkringsbolaget anser att beslutet är förenligt med försäkringsvillkoren och försäkringsavtalet. Det har enligt bolaget inte framförts sådana omständigheter som skulle ge anledning att ändra beslutet. Bolaget hänvisar i fråga om motiveringarna till de tidigare ersättningsbesluten.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till medicinsk utredning som gäller A för tiden 25.6.-12.8.2025.

Utifrån den medicinska utredningen framgår att A för 15–20 år sedan haft kompressionsfrakturer i bröstkotorna Th7–Th11. A har även kronisk njursvikt, divertikulos samt alkoholrelaterad leversjukdom. En hjärt-eko-undersökning från år 2021 visade god vänsterkammarfunktion med en ejektionsfraktion över 60 %, vilket bedömdes som normalt.

A transporterades till sjukhus med ambulans den 24.6.2025 på grund av smärta i nedre delen av ryggen. A hade då varit sängbunden i fyra dagar och haft ett mycket begränsat näringsintag. Vid röntgenundersökning den 25.6.2025 konstaterades en kompressionsfraktur i ländkotan L2. Därutöver noterades kontusion och försträckning av ryggen. A lades in för avdelningsvård med mobilisering och smärtlindring. Flera behandlingsalternativ för smärtlindring provades.

Under avdelningsvården var A till följd av smärtan initialt sängbunden. På grund av grumlig urin, förhöjt CRP-värde och stigande kreatininvärde inleddes antibiotikabehandling, som senare avslutades då någon infektion inte kunde påvisas och infektionsvärdena sjönk.

Den 29.7.2025 överflyttades A till en annan allmänmedicinsk avdelning för fortsatt vård och mobilisering i takt med att funktionsförmågan förbättrades. A hade fortfarande smärta i ryggen, särskilt vid rörelse, men inga tecken på smärtutstrålning, känselbortfall eller muskelsvaghet. A kunde gå med rollator och självständigt resa sig från sittande eller liggande ställning. Smärtan förvärrades vid längre sittande.

Den 4.8.2025 överflyttades A till en rehabiliteringsenhet för fortsatt mobilisering. A skrevs ut till hemmet den 12.8.2025 efter att tillståndet förbättrats, smärtan minskat och rörelseförmågan ökat. Vid utskrivningen kunde A förflytta sig med rollator och även ta några steg utan hjälpmedel.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

Frågan i ärendet är om vårdkostnaderna för A:s sjukhusvård och rehabilitering för tiden 1.7.-12.8.2025 ska ersättas ur den privata olycksfallsförsäkringen.

Tillämpliga försäkringsvillkor

Enligt punkt 3.4 (Begränsningar i betalning av ersättning) i de tillämpliga personförsäkringsvillkoren (i kraft fr.o.m. 1.1.2024) om faktorer som inte beror på försäkringsfallet som ersätts väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada eller sjukdom eller att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagpenning och menersättning till den del vården, arbetsoförmågan eller menet enligt medicinsk kunskap ska anses ha orsakats av det ersättningsbara försäkringsfallet. […]

Enligt punkt 9.1 (Försäkringsfall som ersätts som olycksfall) avses med olycksfall en plötslig och oförutsedd händelse till följd av en yttre faktor, vilken orsakar den försäkrade en kroppsskada mot dennes vilja. […]

Enligt punkt 9.2 (Begränsningar) ersätts inte från försäkringen
- skada eller dödsfall, som orsakats av den försäkrades sjukdom, kroppslyte eller försäkringsfall som beror på dessa
- skada eller dödsfall som orsakats i samband med ett operativt ingrepp, vårdåtgärd eller medicinsk åtgärd, om åtgärden inte vidtagits för att behandla en skada som ersätts från denna försäkring
- […]
- sjukdom, skada, lyte eller degeneration i stöd- och rörelseorganen som inte beror på ett olycksfall, även om den eller det skulle ha varit symptomfri eller symptomfritt före olycksfallet
- […]

Enligt punkt 9.5 (Begränsningar i vårdskydd vid olycksfall) ersätts inte som vårdkostnader till följd av olycksfall
- […]
- kostnader för rehabiliteringsvård som ges inom offentlig eller privat hälsovård
- […]

Bedömning

I en privat olycksfallsförsäkring är en förutsättning för att ersättning ska betalas ut att ett medicinskt orsakssamband kan fastställas mellan olycksfallet och det tillstånd som ligger till grund för ersättningskravet, i detta fall behovet av avdelningsvård. Från den privata olycksfallsförsäkringen ersätts endast följder av olycksfall.

Enligt försäkringsvillkoren ersätts vårdkostnader, om faktorer som inte beror på olycksfallet väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada eller sjukdom eller att dess läkning fördröjts, endast till den del vården enligt medicinsk kunskap ska anses ha orsakats av olycksfallet.

I ärendet är det ostridigt att A till följd av olycksfallet den 20.6.2025 har ådragit sig en kompressionsfraktur i ländkotan L2. A vårdades på allmänmedicinsk avdelning under tiden 25.6–4.8.2025 och därefter på rehabiliteringsenhet fram till 12.8.2025. Som behandling ordinerades mobilisering och smärtlindring. Under avdelningsvården utreddes och behandlades även ett förhöjt CRP- och kreatininvärde.

Utifrån den medicinska utredningen framgår att mobiliseringen framskred under vårdtiden, även om smärtlindringen varit svår att optimera och flera behandlingsalternativ prövats. Försäkringsnämnden konstaterar att en kotfraktur av det slag som A har ådragit sig i regel inte kräver långvarig sjukhusvård, eftersom majoriteten av kompressionsfrakturer i bröst- och ländryggen hos äldre kan behandlas med smärtstillande läkemedel och övningar som stärker bålmuskulaturen (Lääkärikirja Duodecim 14.4.2025; Selän ja selkärangan vammat). Vid svåra smärttillstånd kan avdelningsvård vara medicinskt motiverad, men även i sådana fall är behovet av avdelningsvård vanligen kortvarigt och hänför sig till den akuta fasen. I A:s fall förlöpte läkningen av frakturen utan komplikationer och några neurologiska funktionsstörningar förekom inte.

Av utredningen framgår att A har flera tidigare sjukdomar och vid början av avdelningsvården ett nedsatt allmäntillstånd, vilka väsentligt har bidragit till det förlängda vårdbehovet. Mot denna bakgrund anser Försäkringsnämnden att behovet av avdelningsvård under tiden 1.7–12.8.2025 i väsentlig grad har påverkats av från olycksfallet oberoende faktorer. Vården kan därför inte till denna del anses vara medicinskt motiverad med anledning av olycksfallsskadan. Försäkringsbolagets beslut att avslå ersättning för denna vård är således förenligt med försäkringsvillkoren.

Angående vården vid rehabiliteringsenheten under tiden 4.8.–12.8.2025 konstaterar Försäkringsnämnden vidare att det detta fall även är fråga om en sådan rehabiliteringsinrättning som avses i försäkringsvillkorens begränsningsbestämmelse, enligt vilken kostnader för rehabiliteringsvård som ges inom offentlig eller privat hälso- och sjukvård inte ersätts ur försäkringen, oberoende av vilken orsak rehabiliteringen har varit nödvändig.

Slutledning

Försäkringsnämnden rekommenderar inte att försäkringsbolagets ersättningsbeslut ändras.

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Luukkonen                                      
Sekreterare Kukkonen