Händelseförlopp
A (f. 2007) är försäkrad genom en sjukdoms- och olycksfallsförsäkring som innefattar bl.a. skydd i fråga om vårdkostnader vid olycksfall.
A skadade högra knät 27.8.2025 i samband med idrottsutövning. Hos A konstaterades en meniskskada och senare, vid ett ingrepp 23.9.2025, också en skada på främre korsbandet (ACL). Ett nytt ingrepp rekommenderades för A i och med det nya fyndet. Försäkringsbolaget ersatte inte hela det nya ingreppet, eftersom ersättningstaket om 10 000 euro per olycksfall hade nåtts.
A yrkade på att försäkringsbolaget skulle ompröva ärendet. A konstaterade att knät hade drabbats av två olika skador. Enligt A kunde skadan på främre korsbandet inte upptäckas vid magnetundersökningen 8.9.2025, den upptäcktes först i samband med ingreppet 23.9.2025. Enligt A ledde detta oväntade fynd till att ingreppet avbröts och ett nytt planerades. A yrkade på att den senare upptäckta ACL-skadan skulle handläggas som ett separat försäkringsfall och att ett nytt ersättnings-belopp om 10 000 euro skulle tillämpas på den.
Försäkringsbolaget ändrade inte sitt avgörande och konstaterade att båda skadorna hade uppkommit vid samma olycksfall och att försäkringen omfattade försäkringsbeloppet 10 000 euro per olycksfall. Detta belopp hade förbrukats.
Kundens klagomål
A yrkar på att det i ärendet prövas om försäkringsvillkorets ersättningsbegränsning per olycksfallshändelse har tillämpats korrekt i en situation där ersättningstaket började förbrukas innan en senare konstaterad skada som uppkommit vid olycksfallet var medicinskt konstaterad och föremål för självständig ersättningsprövning. Om ersättningsbegränsningen inte har tillämpats korrekt, begär A ersättning för ACL-skadan enligt försäkringsvillkoren.
I en kompletterande skrivelse konstaterar A att det är ostridigt att meniskskadan och den senare konstaterade ACL-skadan har ett samband med olycksfallet 27.8.2025. A konstaterar att han inte begär att det prövas om det rör sig om en eller flera olyckor, utan hur ersättningsbegränsningen per olycksfall ska tillämpas i en situation där den huvudsakliga skadan konstateras först efter att ersättning redan börjat utges.
A upprepar händelseförloppet och konstaterar att det av försäkrings-bolagets egna medicinska utlåtanden framgår att ACL-skadan utgjorde den primära skadan vid olyckan. Ersättningstaket började därmed förbrukas innan den primära skadan identifierats och prövats.
Enligt försäkringsvillkoret ersätts vårdkostnader per olycksfall upp till det belopp som anges i försäkringsbrevet. Villkoret reglerar ändå inte uttryckligen hur ersättningsbegränsningen ska tillämpas när den huvudsakliga skadan konstateras först senare och inte har varit möjlig att beakta vid den initiala ersättningsprövningen.
Försäkringsbolagets svaromål
Försäkringsbolaget bestrider A:s yrkanden och konstaterar följande. Innan försäkringen trädde i kraft genomgick A en meniskoperation i höger knä år 2018. Enligt både försäkringsläkaren och en utomstående sakkunnigläkare är A:s ACL-skada den primära skadan år 2025. Meniskskadan från år 2018 kan ha haft en inverkan på den nya meniskskadan år 2025 men det handlar om ett nytt olycksfall eftersom meniskskadan, enligt försäkringsläkaren, var läkt efter tidigare meniskoperation år 2018. Korsbandsskadan och meniskskadan i höger knä som båda uppkom år 2025 uppkom således vid samma olycksfall 27.8.2025.
Eftersom det i försäkringsbrevet anges ett högsta ersättningsbelopp om 10 000 euro per olycksfall och inte per skada eller diagnos anser försäkringsbolaget att ytterligare ersättning på grund av olycksfallet 27.8.2025 inte kan betalas från försäkringen.
Beslutsrekommendation
Frågeställning
I ärendet är det fråga om huruvida separata försäkringsbelopp ska tillämpas på skadorna som uppkom vid olycksfallet eller det i försäkringsbrevet angivna försäkringsbeloppet omfattar båda de skador som uppkom vid olycksfallet.
Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor
Enligt punkt 1 (Försäkringens ändamål) i de tillämpliga personförsäkringsvillkoren, i kraft från och med 1.8.2018, är försäkringens ändamål enligt dessa villkor att ersätta följderna av skada som drabbat den försäkrade genom olycksfall under försäkringens giltighetstid.
Enligt underpunkt 7.1.1 i punkt 7.1 (Vård av skada) […] ersätts vårdkostnaderna per olycksfall högst upp till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet.
Bedömning
En privat olycksfallsförsäkring är en frivillig försäkring vars innehåll bestäms utgående från ett avtal mellan försäkringstagaren och försäkringsgivaren. Försäkringsbolagets ersättningsskyldighet och dess omfattning bestäms därmed utgående från vad parterna har kommit överens om i försäkringsavtalet, alltså försäkringsvillkoren, försäkringsbrevet och eventuella andra avtalshandlingar.
Ostridigt mellan parterna i ärendet är att A ådrog sig skador på en menisk och på främre korsbandet vid olycksfallet 27.8.2025. En omtvistad fråga är däremot om separata försäkringsbelopp ska tillämpas på skadorna som uppkom vid olycksfallet.
A anser att separata försäkringsbelopp borde tillämpas på de två skadorna, eftersom den primära skadan (ACL-skadan) upptäcktes först senare och inte kunde beaktas vid den initiala ersättningshandläggningen. Försäkringsbolaget anser att ytterligare ersättning inte bör betalas eftersom det i försäkringsbrevet har uppgetts att ersättningstaket är 10 000 euro per olycksfall, inte per skada eller per diagnos.
Enligt villkorspunkt 7.1.1 ersätts vårdkostnaderna per olycksfall högst upp till det belopp som antecknats i försäkringsbrevet. Försäkringsnämnden konstaterar att villkorspunkten varken är dunkel eller lämnar rum för tolkning. Utgående från villkorspunkten gäller ersättningstaket per olycksfall. Den omständigheten att inte alla skador som uppkommit vid olycksfallet har varit kända när ersättning började betalas ut ändrar inte på att det är fråga om ett försäkringsbelopp per olycksfall.
Enligt försäkringsbrevet är försäkringsbeloppet 10 000 euro per olycksfall. Försäkringsnämnden konstaterar att högst 10 000 euro i ersättning betalas per olycksfall utgående från detta. I fallet är det ostridigt att båda de skador som konstaterats i A:s knä orsakades vid olycksfallet 27.8.2025. Därmed anser Försäkringsnämnden att meniskskadan och ACL-skadan omfattas av ett och samma försäkringsbelopp. Försäkringsbolaget har betalat 10 000 euro i ersättning för vårdkostnader som an-knyter till olycksfallet i fråga.
På de grunder som nämns ovan anser Försäkringsnämnden att ytterligare ersättning inte ska betalas och att försäkringsbolagets avgörande är förenligt med försäkringsvillkoren.
Slutledningar
Försäkringsnämnden rekommenderar inte en ändring i ärendet.
Försäkringsnämnden var enig.
FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN
Ordförande Luukkonen
Sekreterare Karppinen
Medlemmar
Hoffmann
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi