Tapahtumatiedot
A (s. 1974) kuljetti 11.10.2009 työtehtävissään hälytysajossa olevaa ajoneuvoa, joka törmäsi rautatiesillan betonirakenteisiin 90–100 km/h nopeudella. A:lle aiheutui muun muassa lannerangan L3- ja L4-nikamien murtumat ja aivovamma. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 22.5.2013 korvauspäätöksessään, että aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 5. Vakuutusyhtiön mukaan muista liikenneonnettomuudesta tulleista vammoista ei ollut jäänyt vakuutusehtojen mukaan korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa.
A haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiön 5.12.2014 korvauspäätöksen mukaan aivovammasta jäänyt haitta vastasi edelleen haittaluokkaa 5, eikä muiden vammojen osalta ollut jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö totesi käsittelyn haitan osalta päättyneen ja se ohjeisti A:ta seuraamaan muutoksenhakuohjeita.
A lähetti 25.11.2025 vakuutusyhtiölle Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan (Liipo) liikennevahinko-osaston ratkaisusuosituksen 29.5.2025 sekä käräjäoikeuden tuomion 26.5.2023. Käräjäoikeus on katsonut lainvoimaisessa tuomiossaan 26.5.2023, että A kärsii keskivaikean aivovamman jälkitilasta ja selän nykyoireisto on syy-yhteydessä liikennevahingossa aiheutuneeseen selkävammaan. Tuomiossa ei otettu kantaa pysyvän haitan haittaluokkaan. Liipon ratkaisusuosituksessa 29.5.2025 katsottiin, että A:lle keskivaikeasta aivovamman jälkitilasta jäänyt haitta vastasi haittaluokkaa 6 ja selän haitta haittaluokkaa 3. Yhteinen haitta vastasi haittaluokkaa 8.
Vakuutusyhtiö totesi 10.12.2025 korvauspäätöksessään, ettei A ollut hakenut muutosta korvauspäätökseen kolmen vuoden kuluessa, joten korvauspäätöstä ei voitu enää muuttaa. Lisäksi vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan, jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii haittaluokan korotusta ja uudelleen arviointia.
A:n mielestä asia pitää ratkaista kokonaisuudessaan uudestaan, koska kyse ei ole ainoastaan aivovammasta, vaan myös muista onnettomuudessa saaduista vammoista. Käräjäoikeuden tuomio ja Liipon ratkaisusuositus tulee ottaa huomioon. Yleisesti ottaen aikaikkuna tällaisten onnettomuuksien osalta on liian lyhyt. Lääketieteen ammattilaisilla menee huomattavan pitkä aika kaikkien vammojen todentamiseen. Osa vammoista ja niiden pysyvyydestä tulevat ilmi vasta pitkien aikojen kuluttua. A:n tapauksessa nämä ilmenivät vasta yhdeksän vuoden kuluttua onnettomuudesta. A ei olisi kyennyt hakemaan korvauksia vuonna 2016, koska hän sai kuntoutustutkimuspoliklinikan loppuarvion vasta 8.5.2018. Keskivaikean aivovamman diagnoosi vahvistettiin loppuarviossa. A pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vääränä ja kohtuuttomana.
Lisäksi A kertoo yrittäneensä olla yhteydessä vuonna 2018, mutta vakuutusyhtiön järjestelmään ei saanut lisättyä ilmoitusta. Tällöin A:n vointi ei ollut vammojen vuoksi sellainen, että hän olisi kyennyt hoitamaan asiaa pidemmälle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
A ei ole hakenut muutosta 5.12.2014 päätökseen, eikä hän ollut yhteydessä vakuutusyhtiöön ennen 25.11.2025. A ei esimerkiksi ollut yhteydessä vuonna 2018, jolloin hän oman kertomansa ja toimittamansa selvityksen mukaan on saanut kuntoutustutkimuksen loppuarvion tilanteestaan. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että pysyvän haitan osalta korvausasiaan ei voi enää hakea muutosta vakuutussopimuslain 74 §:n kolmen vuoden muutoksenhakuajan päättymisen vuoksi.
Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan haitta-asteen nousun vuoksi maksettavan lisäkorvauksen edellytyksenä on, että haitta-aste nousee ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että haitta-aste olisi noussut ennen 22.5.2016. Kun A haki muutosta korvauspäätökseen vuonna 2014, asiassa ei tullut esille mitään, mikä olisi osoittanut haittaluokan nousseen. Myöskään Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ei päätöksessään 17.10.2023 todetun mukaisesti ole pitänyt todennäköisenä, että A olisi saanut tapaturman seurauksena lievää vaikeampaa aivovammaa. Kaularangan tai selän oireita ei pidetty tapaturman seurauksena aiheutuneina. Liipon ratkaisusuosituksesta ilmenee myös, että Valtiokonttori on 31.3.2016 arvioinut haittaluokaksi 3. Valtiokonttori on vasta 24.10.2023 myöntänyt haittaluokan 8 mukaisen korvauksen.
Jos vastoin vakuutusyhtiön näkemystä katsottaisiin, että haitta-aste olisi noussut kolmen vuoden kuluessa ensimmäisen päätöksen antamisesta, on lisäkorvauksen hakeminen vanhentunut. Korvaushakemus olisi tullut tehdä viimeistään 22.5.2017 eli vuoden kuluessa siitä, kun kolme vuotta oli kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös. Ainoa ajankohta, johon haittaluokan nousu voitaisiin ehkä yhdistää, on Liipon ratkaisusuosituksessa oleva päivämäärä 11.1.2015, josta Liipo on määritellyt viivästyskoron alkamisajankohdan. Tässä tapauksessa on joka tapauksessa kulunut yli 10 vuotta, jos katsottaisiin, että haitta olisi noussut 11.1.2015. Tämänkin perusteella korvausvaatimus on joka tapauksessa vanhentunut, koska lisäkorvaushakemus on tehty vasta 25.11.2025.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.9.2009–8.5.2018, Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökset 10.3.2011 ja 17.10.2013, käräjäoikeuden tuomio 26.5.2023 sekä Liipon ratkaisusuositus 29.5.2023.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika kulunut umpeen pysyvän haitan korvauspäätöksen 5.12.2014 osalta. Toissijaisesti kyse on siitä, onko haitta-aste noussut kolmen vuoden kuluessa siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös 22.5.2013 ja onko A:n korvausvaatimus tältä osin vanhentunut.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 73 §:n (sellaisena kuin se oli voimassa vakuutustapahtuman 11.10.2009 sattuessa) 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Vakuutussopimuslain 74 §:n (14.5.2010/426) mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2009 alkaen, kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.
[…]
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveys ministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haitta luokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen.
[…].
Asian arviointi
1. Kanneoikeus
Vakuutussopimuslain 74 §:n mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta.
Vakuutusyhtiö on antanut pysyvän haitan osalta korvauspäätökset 22.5.2013 ja 5.12.2014 muutoksenhakuohjeineen. Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että A olisi ollut yhteydessä vakuutusyhtiöön esittämällään tavalla vuonna 2018. Kun A oli yhteydessä vakuutusyhtiöön 25.11.2025, vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika oli jo kulunut umpeen. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, että A on menettänyt oikeutensa hakea muutosta 5.12.2014 korvauspäätökseen. Vakuutuslautakunta ei käsittele 5.12.2014 korvauspäätökseen kohdistuvaa valitusta.
Asiassa on vielä arvioitava, onko haitta-aste noussut 5.12.2014 korvauspäätöksen jälkeen siten, että A:lla olisi oikeus lisäkorvaukseen.
2. Haitta-asteen nousun arviointi
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen nousu myöhemmin ei oikeuta lisäkorvaukseen. Tässä tapauksessa pysyvästä haitasta on annettu ensimmäinen korvauspäätös 22.5.2013, joten ratkaisevaa on, onko haitta-aste noussut ennen 22.5.2016.
A on vedonnut kuntoutustutkimuspoliklinikan loppuarvioon 8.5.2018, käräjäoikeuden tuomioon 26.5.2023 ja Liipon ratkaisusuositukseen 29.5.2025.
Käräjäoikeuden ratkaistavana oli kysymys siitä, oliko A oikeutettu liikennevakuutuslain mukaiseen täyteen eläkkeeseen 1.1.2010 alkaen ja olivatko A:n nykyiset selkäoireet syy-yhteydessä liikennevahinkoon. Tuomiossa ei käsitelty pysyvän haitan haittaluokkaa, mutta käräjäoikeus päätyi esitettyä näyttöä kokonaisuutena harkitessaan siihen, että A kärsii keskivaikean aivovamman jälkitilasta. Myös selän nykyoireiston katsottiin olevan syy-yhteydessä vahinkoon. Käräjäoikeus viittasi selkäoireiden osalta käräjäoikeuden hankkimaan M.P:n asiantuntijalausuntoon 28.10.2022 ja asiantuntijatodisteluun.
Liipo on katsonut 29.5.2025 ratkaisusuosituksessaan, että A:lle on jäänyt haittaluokkaa 6 vastaava keskivaikean aivovamman jälkitila. Selän lannenikamamurtumien kuormituksen alaisesta paikallisoireisosta aiheutuvan haitan arvioitiin vastaavan haittaluokkaa 3. Oikean olkapään oireiston ja lannerangan rappeumien osalta on katsottu, ettei niillä ole yhteyttä liikennevahinkoon. Liipon ratkaisusuosituksen mukaan vakuutuslaitos oli arvioinut 31.3.2016 päätöksessään haittaluokaksi 3. Liipon näkemyksen mukaan korvaus olisi voitu suorittaa lievän aivovamman jälkitilasta jo aikaisemmin, jolloin haittaluokaksi olisi määritelty sen osalta 3. Kokonaishaitta olisi ollut 6. Lautakunta suositti, että vakuutuslaitos suorittaa viivästyskorkoa 11.1.2015 alkaen.
Vakuutusyhtiö on suorittanut yksityistapaturmavakuutuksesta lievästä aivovamman jälkitilasta haittaluokkaa 5 vastaavan korvauksen jo 22.5.2013. Muiden vammojen osalta vakuutusyhtiö on arvioinut 22.5.2013 ja 5.12.2014 korvauspäätöksissään, ettei A:lle ollut jäänyt vakuutusehtojen mukaan korvattavaa, vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Näiden korvauspäätösten osalta kanneoikeus on edellä todetusti menetetty.
Vakuutuslautakunta toteaa, että käräjäoikeuden tuomio ja sen jälkeen annettu Liipon ratkaisusuositus ovat perustuneet pääasiassa 22.5.2016 jälkeen esitettyyn todisteluun. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu lääketieteellistä selvitystä lainkaan vuosilta 2015–2017. Korvauspäätöksen 5.12.2014 jälkeen toimitettu ainoa lääketieteellinen selvitys on kuntoutustutkimuspoliklinikan loppuarvio 8.5.2018. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole esitetty mitään sellaista selvitystä, joka osoittaisi haitta-asteen nousseen ennen 22.5.2016. Siten A:lla ei ole oikeutta lisäkorvaukseen pysyvästä haitasta.
Asian näin ratketessa Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa vakuutusyhtiön toissijaiseen väitteeseen siitä, onko lisäkorvauksen hakeminen vanhentunut.
3. Kohtuuttomuus
A on vedonnut kohtuuttomuuteen, sillä hän ei olisi voinut hakea lisäkorvausta ennen kuntoutustutkimuspoliklinikan loppuarviota 8.5.2018.
Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään (mm. FINE-039966) todennut, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Näkemyksensä tueksi lautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään viitannut johdonmukaisesti korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä säädetään, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Jos ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vastaavan sisältöinen ehto, jonka mukaan haitta-asteen nousu tietyn ajan jälkeen ei oikeuta lisäkorvaukseen, on yleinen yksityistapaturmavakuutussopimuksissa käytetty ehto. Ehto on sananmuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei käsillä olevaa ehtokohtaa voida pitää kohtuuttomana tai katsoa, että sen soveltaminen käsillä olevassa tapauksessa johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov