Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1962) on vakuutettuna lainaturvavakuutuksessa, joka sisältää turvan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta. Asiakkaalle sattui syksyllä 2020 kaksi tapaturmaa, joissa hän loukkasi vasemman polvensa. Ensimmäisessä tapaturmassa 3.8.2020 asiakkaan vasen polvi osui pöytään ja vääntyi. Toisessa tapaturmassa 4.9.2020 asiakas putosi korokkeelta, minkä seurauksena hänen vasemman säärensä yläosa osui lattiaan. Myös aiemmin loukkaantunut vasen polvi tärähti tilanteessa voimakkaasti. Vasemmassa polvessa todettiin tapaturmien jälkeen polven rustovaurio, sisemmän kierukan repeämä sekä tapaturman jälkeistä nivelrikkoa. Asiakas haki korvausta tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan turvasta lainaturvavakuutuksestaan.
Yhtiö antoi asiassa 18.12.2025 kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että asiakkaan jalka ei ollut täysin käyttökyvytön, vaan jalan vamman haittaluokka oli ollut vuoden kuluessa tapaturmasta alle vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellyn haittaluokan 10. Yhtiö katsoi, ettei asiakkaan ollut myöskään todettu tulleen tapaturman vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi kolmen vuoden sisällä tapaturman sattumisesta.
Asiakkaan vaatimukset
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakas kertoo hakeneensa pysyvän haitan korvausta lainaturvavakuutuksestaan ja toimittaneensa yhtiöön lääkärinlausuntoja, joista ilmenee asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta tai vamma. Asiakkaan mukaan hänelle on sattunut töissä kaksi tapaturmaa, aiheuttaen muun muassa sisemmän nivelkierukan repeämän. Vasempaan polveen kohdistuu tapaturmien seurauksena krooninen kipu, joka haittaa kävelyä ja polvea särkee myös levossa. Asiakas vaatii, että hänelle maksetaan maksimimäärä pysyvän haitan osalta. Lisäksi hän on ilmoittanut harkitsevansa osa-aika työtä tai työkyvyttömyyseläkettä, mutta nyt puheena oleva valitus koskee ainoastaan pysyvän haitan korvausta.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamaansa korvauspäätökseen ja sen perusteluihin. Yhtiö toteaa, että asiakkaan elämää ja liikkumista haittaavat todennäköisesti kahden tapaturman seurauksena syntyneet polvivammat. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun toinen jalka on todettu pysyvästi ja täydellisesti käyttökyvyttömäksi, mitä on tarkennettu viittauksella sosiaali- ja terveys ministeriön asetukseen tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta.
Yhtiön näkemyksen mukaan tapaturmista jäänyttä toiminnallista haittaa tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajavammat kokonaisuutena) perusteella. Asiassa toimitettu lääketieteellinen selvitys tai asiakkaan oma kertomus eivät anna mitään perusteita arvioida, että asiakkaalle jäänyt toiminnanvajaus vastaisi haittaluokituksessa tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 10. Edes vahvasti ontuva kävely, jatkuva kyynärsauvojen tarve ja kyky ottaa ainoastaan muutama askel ilman tukea eivät perustelisi haittaluokitusta 10. Asiassa ei ole esitetty mitään selvitystä jatkuvasta apuvälineiden tarpeesta tai polven merkittävästä liikerajoituksesta. Yhtiö katsoo siis, ettei asiassa ole toimitettu sellaista lääketieteellistä selvitystä, jonka perusteella asiakkaalle olisi sattunut vakuutuksesta korvattava pysyvän haitan vakuutustapahtuma.
Lääketieteellinen selvitys
FINElle on toimitettu 21.8.2020, 7.9.2020, 2.11.2020, 5.3.2021 ja 4.3.2025 käyntikertomukset sekä 14.10.2025 päivätty E-lääkärinlausunto.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 21.12.2012 alkaen, kohdan 2 (Vakuutussumma) mukaan vakuutussopimuksessa on määritelty valitut turvat ja vakuutussumma. Korvaus maksetaan vakuutustapahtuman perusteella ja vakuutustapahtuman ajankohdan suuruisena. […]
Kohdan 3.3 (Turva tapaturmasta aiheutuvan pysyvän työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutussumma korvataan, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta todennetaan vuoden kuluessa vakuutetulle aiheutuneen jokin seuraavista vakuutustapahtumista:
- […]
- Toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen (STM:n asetuksen 1649/2009 haittaluokka 10 tai suurempi) käyttökyvyttömyys tai amputointi reiden tasolta tai sen yläpuolelta.
- […]
- Pysyvä työkyvyttömyys. Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Myös yli yhden, mutta alle kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta aiheutunut pysyvä työkyvyttömyys korvataan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on aiheutunut kaksi vasemman polven tapaturmaa 3.8.2020 ja 4.9.2020. Kyse on siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturmien 3.8.2020 tai 4.9.2020 seurauksena lainaturvavakuutuksen tapaturmaisen pysyvän haitan turvasta korvattavaa vakuutustapahtumaa.
FINE ei tässä ratkaisusuosituksessa ota kantaa siihen, ovatko vasemman polven oireet ja löydökset syy-yhteydessä tapaturmiin. Osapuolten välinen riita koskee sitä, onko vasempaan alaraajaan jäänyt vähintään haittaluokan 10 mukaista pysyvää haittaa.
Lainaturvavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy osapuolten välisen sopimuksen perusteella. Ehtokohdan 3.3 mukaan tapaturmasta aiheutuvan pysyvän haitan turvasta korvataan vakuutussumma, jos turvan voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta todennetaan vuoden kuluessa aiheutuneen vakuutetulle toisen jalan tai molempien jalkojen pysyvä ja täydellinen käyttökyvyttömyys tai amputointi reiden tasolta tai sen yläpuolelta. Ehtokohdassa on täsmennetty, että jalan vamman pysyvän haitan haittaluokan tulee vastata vähintään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkaa 10.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että vasemmassa polvessa on todettu tapaturmien jälkeen polven rustovaurio, sisemmän kierukan repeämä sekä nivelrikkoa. Tilakuvauksessa 5.3.2021 on todettu, että asiakkaan polvi on kivulias, mutta kävely onnistuu ontumatta symmetrisesti, polvi on tukeva ja sen ojennus- ja koukistusvoimat ovat symmetriset ja voimakkaat.
FINE katsoo, että tässä tapauksessa pysyvää haittaa on perusteltua arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajavammat kokonaisuutena) perusteella. Kyseessä on alaraajan keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 6–10, kun henkilöllä esiintyy ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Kyseessä on vaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on mahdollista vain apuneuvoon raskaasti nojaten ja lyhyitä matkoja kerrallaan ja useissa nivelissä on vaikeita liikerajoituksia.
FINE toteaa, että esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakas kävelee ontumatta, polvessa ei ole todettu merkittävää liikerajoitusta, eikä asiakkaalla ole kuvattu liikkumisen apuvälineiden tai apuneuvon tarvetta. Haitta ei vastaa vähintään haittaluokituksessa tarkoitettua alaraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 10. Näin ollen FINE katsoo, ettei asiakkaalle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää, vähintään haittaluokkaa 10 vastaavaa toisen jalan pysyvää ja täydellistä käyttökyvyttömyyttä vuoden kuluessa tapaturmista. Siten asiakkaalle ei ole aiheutunut lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan korvattavaa vakuutustapahtumaa. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Mäkelä