Tapahtumatiedot
A (s. 1966) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, joka sisältää muun ohella hoitokuluturvan erikoislääkäritasoisesta hoidosta. Neurologi suositteli A:lle 10.11.2025 uniapneakiskoa obstruktiivisen uniapnean hoitamiseksi. A:lle suositeltiin erikoishammaslääkärin konsultaatiota uniapneakiskon suhteen. A haki korvausta erikoishammaslääkärikäynnistä 13.11.2025 sekä uniapneakiskosta sairausvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 14.11.2025. Vakuutusyhtiö viittasi rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja tutkimuksesta tai hoidosta, joka kohdistuu hampaisiin tai hampaiden tukikudoksiin. Myöskään kuluja uniapneakiskon hankkimisesta ei korvattu, koska kyse oli vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetusta lääkinnällisestä apuvälineestä.
A haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen vedoten siihen, ettei uniapneakisko kohdistunut hampaisiin, purentavirheisiin tai hampaiden tukikudoksiin. Kyse oli lääkärin määräämästä hoidosta, ei apuvälineestä. Hoito perustui erikoislääkärin tekemään diagnoosiin ja tutkimukseen.
Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut. Vakuutusyhtiö totesi, että 13.11.2025 käynnillä oli konsultoitu erikoishammaslääkäriä uniapneakiskon hankkimiseen liittyen. Koska kyseessä on hammastekninen apuväline, joka ohjaa alaleuan asentoa, kohdistuu hoito hampaiden tukikudoksiin, joten käynti ei ollut vakuutuksesta korvattava. Vakuutuksesta ei myöskään korvata lääkinnällisen välineen tai muun apuvälineen hankintaa, joksi uniapneakisko luokitellaan.
Asiakkaan valitus
A:n on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii erikoishammaslääkärikäynnin 13.11.2025 ja uniapneakiskon korvaamista.
Neurologi suositteli obstruktiivisen uniapnean hoitamiseksi ensisijaisesti uniapneakiskoa. Hoidon toteutuksen arvioimiseksi suositeltiin erikoishammaslääkärin arviota. Erikoishammaslääkärikäynti perustui lääkärin antamaan hoitosuositukseen ja se koski sairauden hoidon suunnittelua. Käynti ei sisältänyt hammashoitoa, purennan hoitoa tai apuvälineen hankintaa. Uniapneakiskon käyttötarkoitus ei ole hammashoito, vaan obstruktiivisen uniapnean hoitaminen hengitysteitä mekaanisesti avartamalla. A:n mielestä hoidon luonnetta ei määritä se, mihin kehon osaan laite tukeutuu, vaan se, mitä sairautta hoidetaan ja kuka hoidon määrää. Hammaslääkärin rooli oli ainoastaan hoidon tekninen toteutus. Erikoishammaslääkärin käynti tulee korvata erillisenä, lääkärin määräämänä asiantuntijakäyntinä, eikä sitä voida evätä pelkästään sillä perusteella, että myöhemmin suunniteltuun hoitoon liittyy apuväline.
Lisäksi A katsoo, ettei apuvälinettä koskevaa rajoitusehtoa tule soveltaa lääkärin määräämiin sairauden hoitovälineisiin, sillä tällainen tulkinta estäisi todetun sairauden lääketieteellisesti perustellun hoidon. Uniapneakiskon hankkimiseen liittyvät kulut tulee korvata, koska kyseessä on lääkärin määräämä hoito todettuun sairauteen. Vakuutusyhtiön tulkinta, ettei vakuutuksesta korvattaisi myöskään CPAP-laitteen hankintaa, johtaa siihen, että uniapnean keskeiset laitepohjaiset hoitomuodot jäävät kokonaan vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A on hakeutunut erikoishammaslääkärin arvioon uniapneakiskon hankkimiseksi neurologin suosituksesta. Uniapneakisko on hammaslääkärin valmistama ja sen tehtävänä on tukeutua ylä- ja alahampaisiin työntäen alaleukaa eteenpäin. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että uniapneakisko on hammastekninen apuväline ja hoito kohdistuu hampaiden tukikudoksiin. Erikoishammaslääkärikäynnillä 13.11.2025 on suunniteltu uniapneakiskon valmistusta ja siten hampaiden tukikudoksiin kohdistuvaa hoitoa, jolloin käynti ei tule korvattavaksi sairauskuluvakuutuksesta. Lisäksi sairauskuluvakuutuksesta ei korvata kuluja lääkinnällisen välineen tai muun apuvälineen hankkimisesta, paitsi vakuutusehdoissa erikseen mainituissa tapauksissa (kohdat 4.2.1 g ja h). Koska tarve uniapneakiskon hankinnalle ei johdu kummastakaan vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapauksesta, ei uniapneakiskon hankinta tai siihen liittyvä hammaslääkärikäynti tule korvattavaksi vakuutuksesta. Sairauskuluvakuutuksesta ei korvattaisi myöskään esimerkiksi CPAP-laitteen hankintaa, sillä se katsotaan myös lääkinnälliseksi apuvälineeksi, kuten uniapneakisko.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.10.2025–10.11.2025 sekä erikoishammaslääkärikäyntiä 13.11.2025 koskeva lasku.
A:lle tehtiin 27.10.–28.10.2025 laaja unipolygrafia, jossa todettiin lievä uniapnea. Neurologi suositteli A:lle uniapnean hoitamiseksi ensisijaisesti uniapneakiskoa, jonka suhteen suositeltiin erikoishammaslääkärin konsultaatiota.
Laskun mukaan oikomishoidon erikoishammaslääkäri on tehnyt A:lle 13.11.2025 suun erikoisalakohtaisen tutkimuksen (SAA03).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko erikoishammaslääkärin vastaanottokäynnin kulut sekä uniapneakiskon hankkimiskulut korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien sairauskuluvakuutusehtojen, voimassa 1.1.2025 alkaen, kohdan 4.2 (Erikoislääkäritasoisesta hoitokuluturvasta korvataan) mukaan hoitokuluturva korvaa tutkimus- ja hoitokuluja, jotka aiheutuvat vakuutetun sairaudesta tai tapaturman aiheuttamasta vammasta.
Kohdan 4.2.1 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytys on, että sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman tutkimus tai hoito on erikoislääkärin suorittama tai määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai tapaturman aiheuttaman vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä kuluista korvataan
a) maksut terveydenhuoltoalan ammattihenkilön tekemistä tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
b )[…]
g) vuokrat leikkauksen jälkihoidon vaatimista toipumiseen tarvittavista väliaikaisista lääkinnällisistä apuvälineistä. Vuokria korvataan korkeintaan kolmelta kuukaudelta. Pysyvään tai pitkäaikaiseen käyttöön määrätyn apuvälineen vuokria ei korvata.
h) kustannukset ortopedisen tuen tai ortopedisen sidoksen hankinnasta, jos kyseessä on korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki tai ortopedinen sidos. […]
Kohdan 4.8 (Korvauksen maksamista koskevat rajoitukset) mukaan sairauskuluvakuutuksesta ei korvata kuluja
- […],
- tutkimuksesta tai hoidosta, joka kohdistuu hampaisiin tai hampaiden tukikudoksiin taikka joka liittyy purennan korjaukseen tai hampaiden oikomiseen, ellei ole kyseessä tapaturman aiheuttama hammasvamma. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut puremisesta hampaalle tai hammasproteesille, vaikka vahinkoon on vaikuttanut ulkopuolinenkin tekijä
- […]
- lääkinnällisen välineen tai muun apuvälineen taikka tekojäsenen hankkimisesta, paitsi apuvälineistä ja tuista kohdassa 4.2.1 g) tai h) mainituissa tapauksissa
- […].
Asian arviointi
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Vakuutussopimukseen voidaan ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Jos kysymys on rajoitusehdolla vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta hoidosta tai tutkimuksesta, vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvauksen suorittamisesta, vaikka hoito olisi vakuutetulle lääketieteellisin perustein tarpeellista ja muuten vakuutusehtojen mukaan korvattavaa.
A on ollut 13.11.2025 erikoishammaslääkärin arviossa uniapneakiskon suhteen neurologin suosituksesta. Oikomishoidon erikoishammaslääkäri teki A:lle suun erikoisalakohtaisen tutkimuksen (SAA03), joka sisältää purentaelimen, hampaiston, kiinnityskudosten ja limakalvojen kliinisen tutkimuksen ja perustuu lisäksi täydentäviin tutkimuksiin ja vaatii erikoisalaosaamista.
Uniapneakisko on yksi- tai kaksiosainen hammastekninen koje, jota pidetään hampaistossa nukkumisen aikana. Kun kiskohoitoa pidetään mahdollisena vaihtoehtona, potilas lähetetään hammaslääkärille hampaiston kunnon ja purennan tutkimuksiin. Uniapneakisko valmistetaan yleensä hoitoon perehtyneen (erikois)hammaslääkärin ja hammasteknikon yhteistyönä. Hammaslääkäri tekee tutkimuksen ja ottaa yksilölliset jäljennökset ja purentaindeksin, ja niiden avulla kisko valmistetaan laboratoriossa (Uniapneakisko, Lääkärikirja Duodecim 9.10.2024, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri Eija Könönen).
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n sairausvakuutuksen ehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle hampaisiin tai hampaiden tukikudoksiin kohdistuvasta tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneet kulut, ellei kyse ole tapaturman aiheuttamasta hammasvammasta. Ehto on soveltamisalaltaan yleinen, eikä se koske pelkästään hampaiston tai hampaiden tukikudosten sairauksien hoitoa, vaan sillä on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle kaikki hampaisiin tai hampaiden tukikudoksiin kohdistuva tutkimus ja hoito riippumatta siitä, mistä syystä tutkimukseen tai hoitoon ryhdytään. Erikoishammaslääkärin vastaanotolla 13.11.2025 tehtiin hampaiston ja hampaiden tukikudosten kliininen tutkimus uniapneakiskon valmistamista varten. Vakuutuslautakunta katsoo, että erikoishammaslääkärikäynnissä on ollut kyse rajoitusehdossa tarkoitetusta hampaisiin tai hampaiden tukikudoksiin kohdistuvasta tutkimuksesta.
Lisäksi sairausvakuutuksen ehdoissa on rajattu korvattavuuden ulkopuolelle kulut, jotka aiheutuvat lääkinnällisen välineen tai muun apuvälineen hankkimisesta. Uniapneakisko on uniapnean hoitoon tarkoitettu lääkinnällinen väline.
Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Hoffmann
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi