Tapahtumatiedot

A (s. 1956) on sopinut 10.2.2025 yksityistapaturmavakuutuksesta, joka on voimassa kilpaurheilutason painonnostossa. Vakuutus sisältää muun ohella urheilijan hoitoturvan tapaturmien ja yksilöityjen sairauksien varalta. Vakuutuksesta korvataan muun muassa kuluja, jotka johtuvat vakuutuskirjaan merkittyä urheilulajia harjoittaessa sattuneesta tapaturmasta tai voimanponnistuksesta.

A soitti 14.10.2025 vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun oikean olkapään kivun vuoksi. A kertoi olkapään kivun alkaneen 11.10.2025. Asiakaspalvelija tiedusteli, millaisessa tilanteessa kipu alkoi. A kertoi, ettei hän ollut aivan varma, mutta hänestä tuntui, että kipu alkoi painonnostoharjoituksissa. Tämän jälkeen asiakaspalvelija tiedusteli, oliko kyseessä jokin yksittäinen tilanne, jossa A huomasi, että olkapäähän sattui vai kipeytyikö olkapää hiljalleen harjoituksen aikana. A vastasi olkapään kipeytyneen hiljalleen. Asiakaspalvelija ilmoitti, ettei tilannetta voitu käsitellä tapaturmana, vaan vaivaa voitiin tutkia olkapään jännealueen tulehduksena. Tämän jälkeen A kertoi kivun alkaneen työnnössä ja hän pyysi korjaamaan aiempaa kertomustaan. Asiakaspalvelija kieltäytyi muuttamasta tapahtumakuvausta ja hän ohjeisti selvittämään asian vakuutusyhtiön kanssa.

Magneettitutkimuksessa 28.10.2025 todettiin ylemmän lapalihasjänteen ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät. A haki maksusitoumusta oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämän leikkaustoimenpiteeseen ja fysioterapiaan yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 3.11.2025 magneettitutkimuksen kuulemiskäynnin 28.10.2025 jälkeisten hoitokulujen osalta. Vakuutusyhtiö totesi, että vahinkoasia käsiteltiin voimanponnistuksena, koska vahinkokuvaus ei täyttänyt tapaturman määritelmää, sillä olkapäähän ei ollut vaikuttanut ulkoinen tekijä. Vakuutusehdot rajasivat kiertäjäkalvosimen repeämän korvattavuuden ulkopuolelle, sillä kyse ei ollut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. A ilmoitti loukanneensa oikean olkapäänsä painonnostoharjoituksissa, kun hän horjahti ponnistusvaiheessa ja olkapäästä revähti kaksi jännettä. A katsoi, että vakuutus oli myyty harhaanjohtavin tiedoin, jos se ei korvaa leikkausta. A:n mukaan hänelle oli kerrottu, että vakuutus oli täsmälleen samanlainen kuin lajiliiton kautta otettu vakuutus. A tiesi tapauksia, joissa leikkaushoito oli korvattu lajiliiton kautta otetusta vakuutuksesta.

Sisäisen muutoksenhakuelimen 16.12.2025 ratkaisussa ei suositettu korvauspäätöksen muuttamista. Ratkaisussa viitattiin A:n 14.10.2025 antamaan vahinkokuvaukseen, jonka mukaan A ei ollut kuvannut tapahtuneen mitään äkillistä tapahtumaa, jossa ulkoinen syy olisi aiheuttanut vamman. Tapahtumakuvaus muuttui A:n kuultua, ettei hänen kuvaamaansa tilannetta voitu katsoa tapaturmaksi. Lähtökohtaisesti ensimmäistä kuvausta pidettiin luotettavimpana. Suunnitellusti suurillakaan painoilla tehty painonnosto ei ollut tapaturma.

Lisäksi ratkaisussa todettiin, että vaikka tilanne hyväksyttäisiin vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi, kiertäjäkalvosimen leikkaushoitoa ei voitaisi korvata, koska repeämä ei ollut aiheutunut tapaturmassa, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Jotta kiertäjäkalvosimen repeämän leikkaushoito voisi olla korvattava tulisi vamman johtua vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos olisi vaurioitunut. FINEn korvauskäytännössä kiertäjäkalvosimen leikkaushoidon korvattavuus edellyttää (tapaturman lisäksi) seuraavien ehtojen täyttymistä samanaikaisesti: selkeä ja voimakas olkaseudun tapaturma (kuten isku tai vääntyminen), välitön hoitoon hakeutuminen, heti ensikäynnistä todettu merkittävä toiminnanvajaus (olkanivelen liikerajoitus), ei merkittäviä sairausperäisiä kudosmuutoksia olkanivelalueella eikä aikaisempia olkanivelseudun oireita. Nämä edellytykset eivät tässä tilanteessa täyttyneet.

Myyntitilanteen osalta ratkaisussa todettiin, että vakuutustarjous, tuoteseloste ja ehdot lähetettiin A:lle 10.2.2025 puhelinkeskustelun jälkeen verkkoviestillä. Myyntitilanteeseen liittyvässä puhelinkeskustelussa ei ollut kerrottu, että kyseessä olisi samanlainen vakuutus kuin lajiliiton vakuutus tai että vakuutus korvaisi vahingot samalla tavalla. A ei myöskään ollut tuonut esille, että tämä olisi hänelle ratkaisevaa. Vakuutustarve oli selvitetty puhelinkeskustelussa ja A:lle oli tarjottu laajinta mahdollista vakuutusturvaa kilpaurheilutason painonnostoon. Puhelussa ei kerrottu virheellisesti tai harhaanjohtavasti vakuutuksen sisällöstä. A oli saanut vakuutuksen keskeisestä sisällöstä kertovat asiakirjat, joihin häntä oli kehotettu tutustumaan, ja tiedot olivat olleet hänen käytettävissään ennen vakuutussopimuksen tekemistä ja terveysselvityksen täyttämistä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii leikkaushoidon sekä hoitokulujen korvaamista 28.10.2025 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi A vaatii kohtuullisten asianajokulujen korvaamista.

Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole täyttänyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan. Vakuutus on myyty harhaanjohtavin tiedoin.

A kertoi vakuutusmyyjälle kilpailevansa painonnostossa ja että hänellä oli ennestään painonnostoliiton vakuutus. Vakuutusmyyjä ilmoitti urheiluturvan olevan täsmälleen samanlainen ja että vakuutus korvaisi vahingot samalla tavalla. A:n mukaan yksityistapaturmavakuutus urheilulaajennuksineen on tosiasiassa olennaisesti suppeampi kuin lajiliiton vakuutus. Kiertäjäkalvosimen repeämää ei ole rajattu korvattavuuden ulkopuolelle. Urheiluturvasta taas ei korvata kiertäjäkalvosimen repeämää voimanponnistuksen yhteydessä. Tämä ero on olennainen, eikä siitä kerrottu A:lle. Kyse on tiedonantovirheestä, jonka on vakiintuneesti katsottu sitovan vakuutuksenantajaa. Myös uuden vakuutuksen korkeampi hinta ja lajikuvaus antoivat A:lle perustellun syyn uskoa myyjän antamiin tietoihin. Kuluttajan kannalta on poikkeuksellista ja ennalta arvaamatonta, että huomattavasti kalliimpi vakuutus ei kattanutkaan sellaisia vahinkoja, jotka aiempi selvästi edullisempi vakuutus kattoi.

A on puhelinkeskustelussa 10.2.2025 esittänyt tarkentavan kysymyksen siitä, että vakuutus korvaa myös painonnostossa aiheutuvat loukkaantumiset. Vakuutusmyyjä vahvisti näin olevan. Tämä tieto oli A:lle ratkaiseva. Vakuutusmyyjä tiesi, että kyseessä on voimanponnistuslaji. Myyntitilanteessa on toistuvasti vahvistettu, että kyseinen vakuutus soveltuu painonnoston kilpaharrastamiseen ja että se korvaa painonnostossa syntyvät loukkaantumiset. Tällaisessa tilanteessa tavallinen vakuutuksenottaja perustellusti käsittää, että vakuutus kattaa painonnoston yhteydessä syntyvän äkillisen repeämän hoidon, mukaan lukien leikkauksen. Puhelun lopuksi A varmistaa vielä kertaalleen, että kyseinen vakuutus on hänen tilanteeseensa sopivin vakuutus.

Myyntitilanteessa ei missään vaiheessa tuotu esille, että voimanponnistukseksi katsottavien liikkeiden yhteydessä syntyneitä jänne- tai repeämävammoja koskisi rajoitus, jonka perusteella leikkaustoimenpiteitä ei korvattaisi. Tällainen ehto on painonnostoa kilpatasolla harrastavan henkilön kannalta olennainen ja yllättävä, ja siihen olisi tullut kiinnittää nimenomaisesti huomiota. A:lla on ollut markkinointitilanteessa annettujen tietojen perusteella aihe käsittää, että vakuutus kattaa painonnostossa syntyvät äkilliset vammat riippumatta siitä, luokitellaanko tapahtuma voimanponnistukseksi. Vakuutusyhtiö ei voi jälkikäteen vedota rajoitukseen, josta ei ole annettu yksilöityä ja korostettua tietoa.

Vakuutusyhtiön tulkinta johtaa tilanteeseen, jossa painonnoston kaltaisessa voimanponnistuslajissa syntyvää tyypillistä äkillistä repeämää ei käytännössä koskaan korvattaisi leikkaushoidon osalta. Tämä tulkinta tyhjentäisi urheilijan hoitoturvan olennaisilta osilta juuri niiden riskien osalta, joiden varalta vakuutus on otettu.

A ei kiistä, että vamma syntyi voimanponnistuksen yhteydessä. Painonnosto on kuitenkin laji, jossa nostettavat painot aiheuttavat olkapään rakenteisiin äkillisen ja voimakkaan kudosrasituksen. Tempaisuliikkeessä olkapäähän kohdistuu nopea ja voimakas liike- ja voimamuutos, jonka seurauksena syntyvät repeämät ovat lajille ominaisia äkillisiä tapaturmia. Nämä eivät ole vähitellen kehittyviä rasitusvammoja, vaan välittömän ja äkillisen voimavaikutuksen aikaansaamia kudosvaurioita. A:n mukaan lajiliiton vakuutus korvaa tällaiset äkillisen tapahtuman yhteydessä syntyvät repeämät.

Tapaturmakäsite, vamman syntymekanismi ja syy-yhteys tapaturmaan

A on valituksensa täydennyksessä riitauttanut asian myös tapaturmakäsitteen täyttymisen osalta. A katsoo, että tässä tapauksessa ulkoisen tekijän muodostaa nostettavan painon aiheuttama äkillinen ja huomattava voima, joka kohdistuu olkapäähän tempaisuliikkeessä. Kyse oli kilpailua edeltävästä erityisen kovasta harjoituksesta, jossa A nosti rinnalle ja työnsi ennätyspainonsa, yhteensä 44 kilogrammaa. Suoritus on edellyttänyt poikkeuksellista voimanponnistusta ja räjähtävää tempaisuliikettä, jonka aikana olkapää vaurioitui.

Toimitettu puhelulitterointi 14.10.2025 myös osoittaa, ettei A ole muuttanut kertomustaan vakuutustapahtumasta. A on heti puhelun alussa kertonut, että kyse oli painonnostoharjoituksista, missä hän teki työntö- ja tempausliikettä. A on pitäytynyt alkuperäisessä tapahtumakuvauksessaan, jonka mukaan vamma on aiheutunut työntö- ja tempausliikettä tehdessä. A kertoi myös sen, että kipu voimistui painonnostoharjoituksen aikana. Myös 30.10.2025 päivätty E-lääkärinlausunto tukee A:n alkuperäistä vahinkokuvausta ja on yhtenevä A:n yhtiölle antamien tietojen kanssa.

Hoitoon hakeutumisen osalta A toteaa, että suorituksen aikainen kuormitus ja adrenaliini selittävät sitä, ettei vamman vakavuus tullut välittömästi esiin. A hakeutui lääkärin hoitoon ulkomailla jo kahden vuorokauden kuluessa eli 13.10.2025. A:n mielestä hoitoon hakeutumista on pidettävä välittömänä ottaen huomioon ennalta suunnitellun ulkomaanmatkan.

Lisäksi A toteaa, että painonnostossa lihas- ja jännevammat voivat syntyä yksittäisen räjähtävän voimanponnistuksen yhteydessä, vaikka kipu ja toiminnanvajaus ilmenevät viiveellä tai voimistuisivat myöhemmin. Koska vamman vakavuus ei selvinnyt ensikäynnillä eikä ulkomailla annettua hoitoa korvattu, A keskeytti harjoittelun ja vältti olkapäätä kuormittavaa toimintaa 23.10.2025 saakka. Kipu kuitenkin jatkui eikä lievittynyt levolla. A osallistui 23.10.2025 painonnostokilpailuihin ja pystyi tekemään työnnön vain kivun kanssa. Kyse oli yksittäisestä kilpailusuorituksesta, ei harjoittelun jatkamisesta. Vaikka kipu ilmeni asteittain, lääketieteellinen selvitys viittaa siihen, että varsinainen kudosvaurio syntyi äkillisen voimanponnistuksen yhteydessä.

Magneettitutkimuksessa 28.10.2025 todetut löydökset sopivat tuoreeseen, äkillisessä kuormitustilanteessa syntyneeseen kiertäjäkalvosimen repeämään. Lihasten todetaan olevan hyväkuntoiset, eikä rasvoittumista todettu. Magneettitutkimuslausunnossa ei kuvata krooniseen rappeumarepeämään viittaavaa laaja-alaista rappeumamuutosta tai arpeutumista. Pelkkä mahdollisuus rappeumamuutoksiin ei riitä katkaisemaan syy-yhteyttä, vaan yhtiön tulee osoittaa todennäköinen vaihtoehtoinen syy. Lääketieteellinen selvitys ei osoita repeämään johtuneen rappeumasta.

A katsoo, että puhelulitterointi 14.10.2025 ja myöhemmät lääketieteelliset selvitykset ovat keskenään johdonmukaisia ja tukevat sitä, että vamma syntyi painonnostoharjoituksissa äkillisen työntöliikkeen yhteydessä. A viittaa 27.3.2026 päivättyyn ortopedin selvitykseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Mitään äkillistä tapahtumaa, jossa ulkoinen syy olisi aiheuttanut vammautumisen, ei ole kuvattu tapahtuneen.

Magneettitutkimuslöydösten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyse on todennäköisesti rappeutuneiden jänne- ja nivelsiderakenteiden pettämisestä voimanponnistuksen yhteydessä.

Vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että vaikka tilanne hyväksyttäisiin vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi, ei kiertäjäkalvosimen leikkaushoitoa voida korvata. Vakuutusyhtiö viittaa lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapahtumien kulku, todetut löydökset, hoitodiagnoosit ja muut seikat viittaavat tapaturmasta riippumattomaan sairauteen ja rappeumaperäisiin muutoksiin todettujen löydösten ja oireiden aiheuttajana. Syy-yhteyden puuttuessa asiassa ei olisi perusteita korvata tutkimus- ja hoitokuluja.

Vakuutusyhtiö kertaa myyntitilanteen osalta 10.2.2025 puhelinkeskustelun litterointia. Ilmeni, että A:lla ja hänen puolisollaan oli ollut aiemmin Suomisportin kautta otettava vakuutus. A:lle kerrottiin, ettei sitä voinut ostaa suoraan vakuutusyhtiöstä. Vakuutusmyyjä kartoitti A:n vakuutustarvetta ja ilmeni, että A kilpailee painonnostossa. A:lle suositeltiin urheilijaturvia laajuudessa, joka korvaisi tapaturmien ja voimanponnistuksen lisäksi myös ehdoissa yksilöityjä sairauksia. Tämä on laajin kilpaurheiluun tarjolla oleva vakuutuksen laajuus.

A:lle annetussa tuoteoppaassa on selvästi erotettu kilpaurheilua korvaavat turvat sekä kerrottu voimanponnistuksesta ja sen korvattavuudesta. Vakuutussopimuslain mukainen tiedonantovelvollisuus ei poista A:n velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön ja tutustua huolellisesti toimitettuun materiaaliin.

Perehtymällä kohtuullisen huolellisesti annettuun asiakirja-aineistoon, A olisi havainnut, mitä urheilijan vakuutusturva kattaa ja vastaako se tarkoitukseltaan sitä, mitä hän haluaa urheiluvakuutukselta. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle tarjottu vakuutus on myös monilta osin kattavampi kuin Suomisportin kautta otettava vakuutus. A:lle ei annettu hänen esittämäänsä virheellistä tietoa vakuutuksen vastaavuudesta verrattuna Suomissportin kautta otettavaan vakuutukseen. Asiassa ei voida katsoa tapahtuneen tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä tai vakuuttamisvirhettä.

Asiaa ei ole käsitelty Suomisportin vakuutuksesta, mutta vakuutusyhtiö toteaa, että vaikka väitteen mukainen virhe olisi tapahtunut, vahinkoasiaa ei olisi korvattu myöskään Suomisportin vakuutuksesta. A:n 14.10.2025 antaman vahinkokuvauksen perusteella kyse ei ole ollut sporttiturvan ehtokohdan 3.1 mukaisesta äkillisestä tapahtumasta, jossa olisi aiheutunut ruumiinvamma. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, ettei se voi ottaa kantaa A:n esiin tuomiin toisten henkilöiden vahinkoasioihin. Se, että Suomisportin vakuutuksesta on korvattu jollekin vakuutetulle olkapään toimenpide, ei tarkoita, että toimenpide olisi kaikissa tilanteissa korvattavissa.

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen asiamieskulujen korvaamisesta. Vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat ehtojen mukaisesti hoitokulut, eikä hoitokulukorvausten piiriin sisälly korvaukset välillisistä kustannuksista. Tässä asiassa ei ole pyydetty ratkaisusuositusta oikeusturvavakuutuksen osalta. Vakuutusyhtiön käsittelyssä ei ole ollut oikeusturvavahingon osalta tehtyä korvaushakemusta. Jos tällainen hakemus tehdään, se käsitellään erikseen.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään puhelulitteroinnit 10.2.2025 ja 14.10.2025, A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.10.2025–3.11.2025 sekä hoitaneen ortopedin 27.3.2026 sähköpostivastaus asiamiehen esittämiin kysymyksiin.

E-lääkärinlausunnon 27.10.2025 mukaan A hakeutui ortopedin vastaanotolle oikean olkapään kivun vuoksi. A oli tehnyt 11.10.2025 painonnostoharjoituksissa 44 kilogramman painoilla rinnalleveto- ja työntöharjoitusta. Rinnallevetotilanteessa tuli kova kipu olkapään etuosaan. Sen jälkeen oikean olkapään etuosassa oli tuntunut kipua. Kipu tuntui eniten olkavarren kierroissa, mutta ajoittain myös levossa. A oli ollut 23.10.2025 painonnostokisoissa, missä hän pystyi tekemään työnnön kivun kanssa. Tutkittaessa olkanivelen sivunosto ja etunosto onnistuivat 180 asteeseen. Myös sisä- ja ulkokierto olivat normaalit ja voimat hyvät.  Painellen todettiin merkittävä arkuus olkanivelen etuosassa hauislihaksen pitkän pää jänteen kulkureitillä.

Magneettitutkimuksessa 28.10.2025 todettiin ylemmän lapalihasjänteen tuoreeksi sopiva repeämä. Alemman lapalihaksen jänteen kiinnityksessä oli rispaantumista. Kiertäjäkalvosimen lihaksissa ei ollut rasvoittumista. Olkalisäke-solisluunivelessä oli lievää nivelrikkoa ja olkalisäkkeen kärjessä reunakerrostumaa. Lisäksi todettiin hauislihaksen pitkän pään jänteen osittainen sijoiltaanmeno, joka oli kulullaan rispaannuttanut lavanaluslihaksen jänteen kiinnityksen. Lavanaluslihaksessa nähtiin repeämä.

A:lle haettiin maksusitoumusta kiertäjäkalvosimen repeämän leikkaustoimenpiteeseen ja fysioterapiaan 30.10.2025 E-lääkärinlausunnolla. Lausunnon mukaan A:lla oli painonnostoon liittyvän ponnistuksen yhteydessä tullut kiertäjäkalvosinrepeämä ja ilmeinen hauislihaksen vaurio. Olkapää ei ollut vieläkään kovin kivulias, paitsi tietyissä liikkeissä.

Ylemmän lapalihasjänteen ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät korjattiin ompelemalla 3.11.2025 leikkauksessa. Hauislihaksen pitkän pään jänne oli pinnaltaan nirhautunut ja se katkaistiin ja kiinnitettiin uudelleen.

Ortopedin 27.3.2026 sähköpostiviestin mukaan repeämän ulkonäöstä tähystyksen yhteydessä ei voi varmuudella sanoa, onko repeämä selvästi rappeumaperäinen vai tapaturmainen. Koska repeämä oli varsin suuri ja A:n oirekuva vaikeutui akuutisti yksittäisen ponnistusliikkeen yhteydessä, ortopedi piti todennäköisenä, että repeämä on syntynyt tai laajentunut kyseisessä ponnistustilanteessa. Varmuudella tätä ei voinut kuitenkaan sanoa. Rispaantumiset ja nivelrikko olivat tavanomaisia sivulöydöksiä, jotka eivät yksin selittäneet kyseistä repeämää.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko oikean olkapään hoitokuluja korvata 28.10.2025 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta 11.10.2025 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella. Erityisesti kyse on siitä, onko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuksen tekemistä edeltävän tiedonantovelvollisuutensa sekä velvollisuutensa selvittää A:n vakuutustarve.

A on vaatinut lisäksi asiamieskulujensa korvaamista. Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Tästä ei nyt ole kyse, joten Vakuutuslautakunta ei käsittele asiamieskuluja koskevaa vaatimusta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 4 b §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutuksen tarjoamista pyydettävä vakuutuksen hakijalta tietoja tämän vakuuttamiseen liittyvistä tarpeista ja vaatimuksista ja saadut tiedot huomioon ottaen määritettävä vakuutustarve.

Vakuutussopimuslain 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutus turvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 5 a §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.4.2022 alkaen, kohdan ”Henkilövakuutusten yhteiset määräykset” mukaan näitä yhteisiä määräyksiä sovelletaan terveysvakuutukseen, toimeentulovakuutukseen, henkivakuutukseen ja työkyvyttömyysvakuutukseen.

Kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1 mukana tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. […]

Kohdan 4.2 (Voimanponnistus ja sen rajoitukset) mukaan Terveysvakuutuksen Urheilijan hoitoturvasta ja Urheilijan lisähoitoturvasta, jotka on valittu tapaturman varalta, korvataan myös lääkärin toteama lihaksen tai jänteen venähdys- tai repeämävamma, joka on aiheutunut voimanponnistuksen yhteydessä vakuutuskirjassa mainitussa kilpaurheilulajissa tai riskialttiissa urheilulajissa taikka urheilun erikoislajissa, ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa venähdyksestä tai repeytymisestä. Voimanponnistuksesta aiheutuvia kuluja korvataan enintään kuuden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Kuluihin voi sisältyä vain yksi magneetti tutkimus. Kuluina ei korvata leikkaustoimenpiteitä. […]

Kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta toimeentulovakuutuksen Kuolinturvassa.

Kohdan 7 (Urheilijan hoitoturva) alakohdan 7.1 mukaan urheilijan hoito turva on voimassa niissä kilpaurheilulajeissa ja niissä urheilulajeissa, jotka vakuutuskirjaan on merkitty. […]

Turva on valittavissa […]
A tapaturmien ja näiden yksilöityjen sairauksien varalta

Tässä vaihtoehdossa korvataan näissä ehdoissa määriteltyjä vakuutetulle aiheutuneita kuluja, jotka johtuvat vakuutuskirjaan merkittyä urheilulajia harjoittaessa sattuneesta tapaturmasta tai voimanponnistuksesta taikka edellä luetellusta vakuutuskirjaan merkittyä urheilua harjoittaessa aiheutuneesta sairaudesta. […]

Asian arviointi

1. Vakuutustarpeen selvittäminen

Vakuutussopimuslain 4 b §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on vakuutustarpeen määrittämiseksi pyydettävä tietoja vakuutuksen hakijalta tämän vakuuttamiseen liittyvistä tarpeista ja vaatimuksista. Pyydettävien tietojen sisällöstä ei momentissa tarkemmin säädetä. Lainkohtaa koskevissa esitöissä on todettu, että vakuutusten merkitys ja sisältö vaihtelevat niin paljon, ettei täsmällisiä vaatimuksia tältä osin voida asettaa. Kuluttaja tai tähän rinnastettava taho vakuutuksen hakijana kykenee yleensä vain yleisellä tasolla ilmaisemaan vakuutustarpeensa, kuten esimerkiksi tarpeen varautua oman tai lähiomaisensa tapaturman tai sairauden varalta. Tällaisen vakuutuksen hakijalta saadun yleisen tiedon pohjalta vakuutuksen hakijalle tulee esittää täydentäviä kysymyksiä, jotta vakuutuksenantaja pystyy tarkemmin määrittämään vakuutustarpeen. Kysymysten on oltava sillä tavalla yksilöityjä, että saatavien vastausten perusteella voidaan arvioida, täyttääkö vakuutuksenantajan tarjoama vakuutus tai vakuutukset vakuutuksen hakijan vakuutustarpeen (HE 172/2017 vp, sivu 200).

A ilmoitti 10.2.2025 puhelinkeskustelussa haluavansa ottaa vakuutuksen painonnostoa varten. Vakuutusmyyjä tiedusteli, oliko kyse harrastuksesta vai kilpaurheilusta. A:n vastattua, että kyse oli kilpaurheilusta, hänelle tarjottiin laajinta mahdollista vakuutusturvaa kilpaurheilutason painonnostoon. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei yhtiö ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain 4 b §:n mukaista velvollisuuttaan selvittää A:n vakuutustarve.

2. Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus

Ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksenantajan tulee lain 5 §:n mukaan antaa hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusten vakuutusmaksuista ja -ehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Tiedot tulee lain 5 a §:n mukaan antaa kirjallisesti tai muulla pysyvällä tavalla. Jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut siitä virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, katsotaan vakuutuksen vakuutussopimuslain 9 §:n nojalla olevan voimassa sen sisältöisenä, kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.

Vakuutuksenantajalla on näyttötaakka sen osalta, onko vakuutussopimuslain 5 §:ssä tarkoitetut tarpeelliset tiedot annettu. Jos vakuutuksenottaja esittää saaneensa vakuutuksenantajalta virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa vakuutuksen sisällöstä, on näyttötaakka tältä osin vakuutuksenottajalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain mukainen vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei poista vakuutuksenottajan velvollisuutta itsekin perehtyä tekeillä olevan vakuutussopimuksen sisältöön. Jos hän ei näin tee, hän on lain mukaan lähtökohtaisesti itse vastuussa tästä mahdollisesti aiheutuvista oikeudenmenetyksistä tai väärinkäsityksistä.

A ja vakuutusmyyjä ovat keskustelleet vakuutuksesta puhelimitse 10.2.2025. A on puhelinkeskustelussa tiedustellut, korvaako vakuutus, jos hän loukkaa itsensä painonnostossa, mihin myyjä vastasi myöntävästi. Puhelinkeskustelun jälkeen A:lle lähetettiin 10.2.2025 vakuutustarjous liitteineen verkkopalveluun.

Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että vakuutusyhtiö on antanut vakuutuksenottajalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä 1.1.2025 päivätyn tuoteoppaan, avaintietoasiakirjan sekä 1.4.2022 alkaen voi massa olleet vakuutusehdot.

A:lle on puhelinkeskustelussa 10.2.2025 kerrottu, että kyseessä on tapaturmavakuutus sekä yksilöityjä sairaudentiloja korvaava vakuutus. A:lle on kerrottu vakuutuksen korvaavan painonnostossa tapahtuvia loukkaantumisia. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole pelkästään tämän tiedon perusteella voinut jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että kaikki painonnostossa tapahtuvat loukkaantumiset korvattaisiin varauksetta. On yleisesti tunnettua, että vakuutusehdot sisältävät myös vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajoittavia ehtoja. A on saanut ennen sopimuksen tekemistä edellä mainitut kirjalliset tiedot vakuutuksen sisällöstä ja rajoituksista. 

Siltä osin kuin A on vedonnut olleensa käsityksessä, että vakuutus on samanlainen kuin hänen aiempi lajiliiton vakuutuksensa, Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on 10.2.2025 puhelinkeskustelussa nimenomaisesti kerrottu, että vakuutusyhtiön tarjoama vakuutus on omanlaisensa.

Urheiluvakuutusta koskevat tiedot löytyvät tuoteoppaan sivuilta 12–14. Sivulla 12 todetaan, että urheilijan hoitoturva voidaan valita esimerkiksi tapaturmien, voimanponnistusten sekä ehdoissa yksilöityjen sairauksien varalle. Samalla kerrotaan, että voimanponnistuksen yhteydessä korvataan enintään yksi magneettitutkimus eikä leikkaushoitoa korvata lainkaan. Sivulla 14 kohdassa ”Mikä on tapaturma?” määritellään vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lisäksi todetaan, ettei tapaturmana korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen vahinkotapahtumaa. Tapaturmana ei myöskään korvata vammoja tai oireita, jotka ovat aiheutuneet pelkästä ponnistuksesta tai liikkeestä ilman ulkoisen tekijän vaikutusta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tuoteoppaassa on kerrottu, että vakuutuksesta korvattavia vakuutustapahtumia ovat tapaturmat ja voimanponnistukset. Oppaassa on selvästi todettu, ettei pelkästä ponnistuksesta tai liikkeestä aiheutuneita kipeytymisiä korvata tapaturmina. Voimanponnistuksen korvaamisessa on kyse vakuutuksen tapaturmakäsitteen laajennuksesta, ei vakuutusturvan olennaisesta rajoituksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tavanomaisella huolellisuudella tuoteoppaaseen perehtyvä vakuutuksen hakija saa sen perusteella oikean tiedon siitä, että vakuutuksesta korvattavat tapaturma ja voimanponnistus ovat eri asioita, ja ettei voimanponnistuksen yhteydessä aiheutuvien vammojen hoitokuluina korvata lainkaan leikkauksia.

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, ettei kiertäjäkalvosimen repeämää ole rajattu voimanponnistuksen yhteydessä kokonaan korvauspiirin ulkopuolelle, kuten A on esittänyt. Kyse on siitä, että voimanponnistuksena korvattavien vakuutustapahtumien korvauspiirin ulkopuolelle on rajattu esimerkiksi leikkaustoimenpiteet.

Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A ole osoittanut, että vakuutusyhtiö olisi antanut hänelle harhaanjohtavia tietoja. Vakuutusyhtiö on antanut vakuutuksesta riittävät tiedot, eikä vakuutusyhtiö ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain mukaista tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Vakuutus on siten voimassa vakuutus kirjassa ja vakiovakuutusehdoissa sovitun sisältöisenä.

3. Oliko A:lle sattunut vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma?

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. A:n vakuutukseen sisältyvän tapaturmakäsitteen laajennuksen perusteella vakuutuksesta korvataan myös lihaksen tai jänteen venähdys- tai repeämävamma, joka on aiheutunut voimanponnistuksen yhteydessä vakuutuskirjassa mainitussa kilpaurheilulajissa.

Vakuutuslautakunta viittaa 14.10.2025 puhelinkeskustelusta laadittuun litterointiin ja toteaa, että A on kertonut olkapään kipeytyneen painonnostoharjoituksissa. A:lta tiedusteltiin nimenomaisesti, oliko kyseessä yksittäinen tilanne, jossa olkapäähän sattui vai kipeytyikö olkapää hiljalleen harjoituksen aikana. A vastasi olkapään kipeytyneen hiljalleen. Kun asiakaspalvelija ilmoitti, ettei kyseessä ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, A kertoi kivun alkaneen työnnössä. Vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle laatimassaan valituksessa A kertoi horjahtaneensa ponnistusvaiheessa. Valituksessaan A ei ole puhunut horjahduksesta, vaan hän on kertonut vamman aiheutuneen tempaisuliikkeessä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapahtumankuvausten muuttuessa vahingon käsittelyn kuluessa on ensimmäistä kuvausta pidettävä yleensä uskottavimpana. Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:n oikea olkapää on kipeytynyt painonnostoharjoituksissa. Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että tilanteeseen olisi liittynyt horjahdusta tai muutakaan tavanomaisesta painonnostoliikkeestä poikkeavaa. Selvityksestä ei siis ilmene, että tilanteeseen olisi liittynyt jokin ulkoinen syy. Kyseessä on ollut A:n toteuttama painonnostoliike, johon ei ole liittynyt vakuutusehtojen tapaturmakäsitteen mukaista ulkoista tapahtumaa. Suunnitellusti tehdyssä painonnostoliikkeessä nostettavaa painoa ei voida pitää ulkoisena tapahtumana. Siten kyse ei ole vakuutusehtojen määritelmän mukaisesta tapaturmasta, vaan vakuutuksen tapaturmakäsitteen laajennuksen mukaisesta voimanponnistuksesta, jonka hoitokuluina ei korvata leikkaushoitoa. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutuslautakunta toteaa vielä, ettei asiassa ole erimielisyyttä siitä, että kiertäjäkalvosimen vamma on aiheutunut 11.10.2025 kuvatussa painonnostoliikkeessä. Magneettitutkimus on korvattu voimanponnistuksen yhteydessä aiheutuneena jänteen venähdys- tai repeämävammana. Vakuutusyhtiö on toissijaisesti vedonnut siihen, että kyse on todennäköisesti rappeutuneiden jänne- ja nivelsiderakenteiden pettämisestä voimanponnistuksen yhteydessä, eikä leikkaushoitoa siten korvattaisi, vaikka tilanne hyväksyttäisiin vakuutusehtojen mukaiseksi tapaturmaksi.

Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022).

Tässä tapauksessa esitetyn selvityksen perusteella A hakeutui hoitoon ensimmäisen kerran vasta noin kahden viikon kuluttua, hän oli pystynyt tekemään vahinkotapahtuman jälkeen painonnostoliikkeen 23.10.2025, ja vastaanotolla 27.10.2025 olkapään nosto- ja kiertoliikkeet olivat laajuuksiltaan ja voimiltaan hyvät. Nämä seikat viittaavat vähäiseen vammamekanismiin. Siten vaikka painonnostoliikkeeseen olisi liittynyt jokin tapaturman määritelmän mukainen ulkoinen tekijä, esitettyjen tietojen perusteella kyse ei olisi voimakkuudeltaan sellaisesta vahinkotapahtumasta, jossa entuudestaan terve kiertäjäkalvosin olisi vaurioitunut. Näin ollen kyse olisi joka tapauksessa rajoitusehdossa 4.4 tarkoitetusta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat jännettä heikentävät muutokset ovat todennäköisesti olennaisesti vaikuttaneet vamman syntymiseen ja sen paranemisen pitkittymiseen. Leikkaushoito ei tälläkään perusteella tulisi korvattavaksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Ylönen

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov