Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 2001) oli puhelimitse tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan 29.7.2025 maastavetoliikkeessä tankoa ylös nostaessa tuntenut kipua alaselässä. Painoa tangossa oli ollut 80 kilogrammaa. Asiakas oli hakeutunut 1.8.2025 lääkäriin ja hänelle oli tehty magneettitutkimus.
Vakuutusyhtiö katsoi 11.8.2025 korvauspäätöksellään, että asiakkaan lääkärikäynti 1.8.2025 oli vakuutuksesta korvattava. Muutoin yhtiö antoi asiasta 13.8.2025 kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiö katsoi, että asiakkaalle ei ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa. Sen sijaan yhtiö katsoi, että kyse oli voimanponnistuksesta, josta korvausta voitiin maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Korvausta magneettitutkimuksesta ei kuitenkaan voitu maksaa, koska kyseessä ei ollut voimanponnistuksen perusteella korvattava hoitokulu.
Asiakas teki muutoshakemuksen korvauspäätöksen johdosta vakuutusyhtiöön, eikä vakuutusyhtiö muuttanut ratkaisuaan. Tämän jälkeen asiakas teki muutoshakemuksen vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakumenettelyyn, koska hänellä oli uutta olennaista lääketieteellistä selvitystä, jota ei ollut aikaisemmissa päätöksissä huomioitu. Asiakas viittasi uuteen lääkärin kirjaukseen 1.8.2025, jossa lääkäri totesi selkeästi, että vamma syntyi yksittäisessä voimanponnistuksessa. Tämä tuki asiakkaan mukaan vakuutusehtojen mukaista äkillistä ja odottamatonta tapaturmaa. Asiakkaan mukaan magneettitutkimus määrättiin diagnoosin varmistamiseksi ja vakavamman vamman poissulkemiseksi. Se oli lääketieteellisesti välttämätön tutkimus, jotta vamman laatu ja mahdolliset muut tapaturmaperäiset vauriot voitiin sulkea pois. Aiemmat päätökset 13.8.2025 ja 14.8.2025 eivät perustuneet tähän täsmennykseen, joten korvausratkaisua tulisi arvioida uudelleen.
Yhtiö ei muuttanut ratkaisuaan, vaan totesi, että asiakkaan vahinkokuvauksessa ei ollut kuvattu mitään ulkoista tekijää, josta ruumiinvamma olisi aiheutunut, kuten esimerkiksi suoraa iskua. Ulkoisen tekijän puuttuessa kyseessä ei ollut vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma. Lisäksi yhtiö viittasi Vakuutuslautakunnan ratkaisuun FINE-074345 päätöksensä tueksi.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas toistaa aiemmin esittämänsä perustelut. Asiakas vaatii korvausta magneettikuvauksesta ja siihen liittyvistä kuluista.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset ja katsoo antamansa ratkaisun olevan oikea ja vakuutusehtojen mukainen. Yhtiön mukaan asiakkaan valituksessa esitetyt seikat eivät tuo vahinkoasiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvausratkaisua olisi muutettava. Vamman aiheutuminen henkilön omasta ponnistuksesta ei ole vakuutusehtojen määritelmän mukainen ulkoisesta tekijästä johtuva tapaturma. Lisäksi yhtiö viitaa aiemmissa korvauspäätöksissään esitettyyn.
Sopimusehdot
Terveysvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]
Lisäksi tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, sekä siitä, tuleeko magneettitutkimuskulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman tai muun vahinkotapahtuman sattumisesta on korvauksen hakijalla. Jos tämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutukseen sisältyvän tapaturmakäsitteen laajennuksen perusteella vakuutuksesta korvataan myös yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Vakuutusehtojen mukaan äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta.
Asiakkaan puhelimitse tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän oli tuntenut kipua alaselässä maastavetoliikkeessä tankoa ylös nostaessa. Lääkärinlausuntoon, joka on päivätty 1.8.2025, kirjatun tulosyyn mukaan asiakkaalla meni selkä maastavedossa. Sittemmin kyseistä kohtaa lausunnossa on korjattu ja siihen on kirjattu, että asiakkaalla meni selkä maastavedossa yksittäisessä voimanponnistuksessa.
Asiakkaan vahinkoilmoituksessa tai lääkärin kirjauksissa vahinkotapahtumaan ei ole todettu liittyneen mitään vakuutusehtojen mukaisen tapaturman määritelmän edellyttämää ulkoista tekijää. FINE katsoo, että asiassa jää näin ollen näyttämättä, että asiakkaalle olisi sattunut ehtojen mukainen tapaturma.
Vakuutusehtojen mukaisen tapaturman sijaan kyseessä on ollut ehtojen mukainen kuormittava voimanponnistus. Vakuutusehtojen mukaan voimanponnistuksesta aiheutuneita magneettitutkimuskuluja ei kuitenkaan korvata vakuutuksesta. Vakuutusehtojen mukaan sillä, onko magneettitutkimus ollut vamman hoidon kannalta tarpeellinen, ei ole magneettitutkimuksesta aiheutuneiden kulujen korvattavuuden kannalta merkitystä.
Ottaen huomioon edellä lausutun FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopuksi FINE toteaa, että vakuutusyhtiön toimittaman vakuutuskautta 1.6.2025 – 31.5.2026 koskevan vakuutuskirjan mukaan asiakkaan vakuutuskokonaisuuteen kuuluu tapaturmia koskevan turvan lisäksi myös turva sairauden hoitokulujen varalta. Esitetystä selvityksestä ei ilmene, onko magneettitutkimuksesta aiheutuneiden kulujen korvattavuutta käsitelty tämän turvan perusteella. Mikäli näin ei ole vielä tehty, FINE kehottaa vakuutusyhtiötä käsittelemään asiakkaan kuluvaatimuksen tämän vakuutusosan perusteella.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Johtava lakimes Siirala
Esittelijä Karppinen