Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1976) ajama mönkijä osui 20.10.2023 koivuun, jolloin hän lensi pois mönkijän kyydistä ja menetti tajuntansa. A:lla todettiin kallonmurtuma silmäkuopan yläosassa, oikean silmän hermovaurio ja aivovamma. A haki työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta yrityksen ottamasta työkyvyttömyysvakuutuksesta.

Korvauspäätöksen 10.1.2024 mukaan vakuutusyhtiö maksoi A:lle työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta ajalta 19.11.2023—20.12.2023. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että päiväkorvausta voidaan alentaa, jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeällä huolimattomuudellaan. Törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää tilanteita, joissa vakuutettu tietoisesti laiminlyömällä normaalit varotoimet saa aikaa tilanteen, jossa on suuri vahingonvaara. Potilaskertomuksen 27.10.2023 mukaan A oli ajanut mönkijää humalassa ja ilman kypärää. Hoitolaitoksessa mitattu hengitysilman alkoholipitoisuus oli ollut 0,72 promillea. Yhtiö katsoi, että A oli törkeällä huolimattomuudellaan myötävaikuttanut vakuutustapahtuman syntyyn, jolloin maksettavista korvauksista tehdään 1/3 myötävaikutusvähennys.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle työkyvyttömyysajan päivärahakorvausta 17.11.2024 saakka.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että päivärahakorvaus maksetaan ilman myötävaikutusvähennystä. Toissijaisesti A vaatii, että myötävaikutusvähennyksen katsotaan olevan 1/5.

Asiassa on riidatonta, että A oli nauttinut ennen onnettomuutta muutaman oluen. Onnettomuushetkellä A oli hyvin lievästi päihtynyt. A oli tehnyt puuhommia ja välillä siirtänyt mönkijää lyhyitä matkoja. A ei ollut laittanut kypärää päähän siirtäessään mönkijää, koska siirtomatkat olivat lyhyitä, eikä työskentelykään olisi onnistunut kypärä päässä. Muutaman oluen nauttiminen ennen onnettomuutta ei ole ollut poikkeuksellista. Kyse on ollut mökillä tehdyistä puuhommista, lyhyistä siirtymistä ja normaalista vapaa-ajan viettämisestä. Millään tulkinnalla kyse ei ole ollut tilanteesta, jossa A olisi omilla toimillaan suuresti poikennut tavanomaisesta normaalista menettelystä. Suuri vahingonvaara ei ole ollut kyseisessä tilanteessa myöskään ennakoitavissa, kun ottaa huomioon edellä mainitut olosuhteet.

A sai viiveen jälkeen apua mökille. A oli tavattu mökin terassilta, jossa oli ollut grillin päällä avattu oluttölkki. A:lla oli onnettomuuden takia muistiaukko, mutta A pitää selvänä, että hän oli odottaessaan ambulanssia avannut oluen/oluita ja juonut niitä. A:n promillet olivat varsin alhaiset vielä hoitohenkilöstön saapuessakin, mutta nuokin lukemat selittyvät onnettomuuden jälkeen nautitulla alkoholilla.

Päihtymys ei ole aiheuttanut vahinkoa eikä liity siihen. Kypärän käyttämättä jättämisessä ei ole kyse tilanteesta, jossa korvausta tulisi sovitella. A ei ole käyttäytynyt tilanteessa niin merkittävän poikkeavasti keskivertoihmiseen verrattuna, että hänen menettelynsä olisi törkeän huolimatonta tavalla, jonka johdosta vapaaehtoisen vakuutuksen korvausta tulisi alentaa.

Edelleen kohtuus- ja kokonaisharkinnassa tulee huomioida, että A on loukkaantunut vakavasti. Vakava henkilövahinko puoltaa täyttä korvausta. A ei ole saanut korvauksia mistään muista vakuutuksista, koska kyse ei ole ollut työtapaturmasta eikä ajoneuvo ollut liikennevakuutettu. A pitää kohtuuttomana alentaa korvausta näin vähäisillä perusteilla.

A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisuun 597/07, Liikenne- ja potilasvahinkolautakunnan suosituksiin LV 04/1117 ja LV 24/1592, Korkeimman oikeuden ennakkopäätöksiin KKO:2005:145 ja KKO:2007:34 sekä artikkeliin Jenny Antila, ”Myötävaikutus ja vakuutuskorvaus”, Oikeustieto 2/2009. Edellä mainituista lähteistä ilmenee, että lähtökohtaisesti voimakaskaan humalatila ei johda vakuutuskorvauksen sovitteluun erityisesti vakavan vahingon osalta. Humala yhdistettynä vahingonkärsijän suorastaan itsetuhoiseen toimintaan ei ole johtanut kuin 1/4 sovitteluun tilanteessa, jossa vahinkoa kärsinyt on juossut samaan suuntaan menevien kaistojen välissä moottoritiellä ja jäänyt auton alle saaden aivovamman. Jos henkilö juoksentelee moottoritiellä yöaikaan, niin hyvin vakava vammautuminen on käytännössä varmaa ja voidaan puhua jopa tahallisesta itsensä vahingoittamisesta.

A:n tapauksessa on kyse mönkijällä ajelusta mökillä. Ilman kypärää tehdyt lyhyet siirtymät ja muutaman kaljan juominen ovat varsin yleisiä tapahtumasarjoja, eivätkä ne yleensä johda mihinkään, eli niistä ei aiheudu vahinkoa eivätkä ne tule kenenkään tietoon. A toteaa, että kun pohditaan vahingon syntymisen todennäköisyyttä ja hänen huolimattomuutensa astetta, voidaan todeta, ettei hän ole pitänyt eikä hänen ole ollut syytä pitää menettelynsä todennäköisenä, saati varmana lopputuloksena sitä, että hän loukkaantuu näin vakavasti.

A esittää seuraavan lainauksen, jonka lähde jää Vakuutuslautakunnalle epäselväksi: ”korvausta henkilövahingoista voidaan alentaa, jos vahingon kärsinyt on esimerkiksi myötävaikuttanut vahinkoon törkeällä huolimattomuudellaan. Täysi korvaus on kuitenkin pääsääntö, silloinkin kun vahingonkärsijä on vaikuttanut onnettomuuteen törkeällä huolimattomuudellaan. Lainmuutoksen taustalla on EY:n direktiivi liikennevakuutuksesta maksetuista korvauksista. Lainmuutoksessa korvauksen perusteet muutettiin direktiiviä vastaaviksi. Direktiivin taustalla on ajattelu siitä, että liikennevakuutuksesta tulee maksaa korvaukset kaikille liikenneonnettomuudessa loukkaantuneille (Ks. esim ratkaisujen KKO 2007:34 ja 2005:145 perustelut, joista molemmista ilmenee ajatus henkilövahinkojen laajasta korvaamisesta liikennevakuutuksesta.)” Lisäksi A viittaa vuonna 2016 voimaan tulleeseen liikennevakuutuslakiin ja sen esitöihin ja toteaa, että vaikka niissä on kyse lakisääteisin liikennevakuutuksen korvausharkinnasta, voi siitä tehdä johtopäätöksen, ettei vapaaehtoisen vakuutuksen korvausharkinnan linja saa olla ainakaan tiukempi vakuutetun vahingoksi.

A toimitti asiassa uutena selvityksenä esitutkintapöytäkirjan. Rikosteknisen laboratorion lausunnon mukaan A:n veren alkoholipitoisuus on ollut 0.60 promillea.

A kuljetti aiemmin kaatamaansa puuta mönkijällä niin, että mönkijä veti puuta perässään. Mönkijän muoviset tuulisuojat osuivat kuljetetun puun oksaan ja vääntyivät alaspäin, jolloin kaasu hirtti kiinni taittuneen tuulisuoja vuoksi ja mönkijä ajautui koivuun. Kyseessä on siten sattumanvarainen ja poikkeuksellinen tapahtuma, joka aiheutti vahingon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että Liikenneturvan mönkijöitä koskevien säännösten mukaan kypärä on mönkijällä ajavan tärkein turvallisuusvaruste. Kypärän käyttö mönkijällä ajaessa on Suomessa pakollista, ellei mönkijässä ole erillistä turvarakennetta. Potilaskertomuksen mukaan

onnettomuustilanteessa A oli lentänyt mönkijän sarvien yli, joten tämä tukee sitä, ettei kyseisessä mönkijässä ollut turvakaarta.

A ei ole myöskään esittänyt vakuutusyhtiölle sellaista tietoa, että hänen käytössään ollut mönkijä olisi ollut malliltaan sellainen, ettei kypärän käyttö olisi pakollista. Mönkijä on maasto- tai liikenneajoneuvo, ja rattijuopumussäännökset koskevat myös mönkijällä liikkuvaa, myös maastossa. A on mökillä ollessaan ajanut mönkijällä ilman asianmukaista turvallisuusvarustetta, eli kypärää. Lisäksi A on ensihoidon saavuttua puhaltanut 0,72 promillea, ja muuta tietoa vakuutetun päihtymisen asteesta ei ole olemassa.

Rattijuopumuksen raja ylittyy, kun veren alkoholipitoisuus on

vähintään 0,5 promillea. Veren alkoholipitoisuuden ylittäessä 0,5 promillea onnettomuusriski kasvaa voimakkaasti. A:n on katsottava olleen tietoinen siitä, että ajoneuvon, tässä kyseisessä tapauksessa mönkijän, ajaminen päihtyneenä sekä ilman kypärää, lisää onnettomuusriskiä merkittävästi sekä siitä mahdollisesti aiheutuvaa vahinkoa.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A on itse törkeällä huolimattomuudellaan myötävaikuttanut vakuutustapahtuman syntyyn ajaessaan mönkijällä päihtyneenä ja ilman asianmukaista turvallisuusvarustetta, eli kypärää. A:lla on todettu kallonmurtuma, ja asianmukaisen turvavarusteen, eli kypärän käyttö, olisi todennäköisesti lieventänyt vahingosta aiheutuneita seurauksia. Yhtiö pitää maksetuista vakuutuskorvauksista tehtyä 1/3 myötävaikutusvähennystä perusteltuna.

Selvitykset

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.10.2023—7.3.2024, josta ilmenee muun muassa seuraavaa:

27.10.2023 päivätyn neurologian osaston loppuarvion mukaan A oli osastolla hoidettavana 20.—27.10.2023. Esitietojen mukaan A oli ajanut 20.10.2023 mönkijällä pihalla ja törmännyt koivuun. Kypärää ei ollut ollut päässä. A oli lentänyt noin parin metrin päähän ja ollut tajuton. A oli puhaltanut sairaalaan tullessaan 0.72 promillea. Glasgow’n kooma-asteikko oli ollut 15. Oikea yläluomi oli turvonnut umpeen. A:lle tehdyssä pään tietokonetomografiatutkimuksessa oli todettu kallon oikealla puolella silmäkuopan yläosassa murtuma. A ei ollut nähnyt kunnolla oikealla silmällään. Silmälääkäri oli tarkastanut A:n tilanteen, jolloin oli herännyt vahva epäily traumaattisesta, optisesta neuropatiasta. Oikean silmän näköennuste oli heikko. Pään magneettitutkimuksessa oli todettu oikean otsalohkon alueella tuore, ohut nestekertymä aivokuoren alla sekä aivoissa useita kohtia, joissa hermosäikeet olivat vaurioituneet.

20.12.2023 päivättyyn kuntoutustutkimukseen kirjatun tulohaastattelun mukaan A kertoi 20.10.2023 tapahtuneesta onnettomuudesta muun muassa, että hän oli ollut poikansa kanssa kahdestaan mökillä. A oli ajanut mönkijällä mökin pihalla noin 20 km/h nopeudella ja törmännyt koivuun. A:lla ei ollut ollut kypärää käytössään. A oli lentänyt sarvien yli noin parin metrin päähän ja jäänyt maahan tajuttomana makaamaan.

7.3.2024 päivättyyn silmätautien poliklinikan tekstiin kirjattujen esitietojen mukaan A:lle oli kehittynyt 20.10.2023 tapaturman seurauksena keskivaikea aivovamma. Oikea silmä oli sokeutunut. A erotti oikealla silmällään lähinnä valon ja varjojen vaihtelua. Silmän tilanteen osalta ei ollut odotettavissa paranemista.

Esitutkintapöytäkirja

Esitutkintapöytäkirjan liitteenä olevan 23.2.2024 päivätyn kuulustelupöytäkirjan mukaan A on kertonut 20.10.2023 vahinkotapahtumasta seuraavasti: ”Olin mökillä [X paikkakunnalla], kun tämä asia tapahtui. Olin kaatanut muutama koivun rannasta ja olin viemässä niitä pihaan. Minulla oli käytössä mönkijä, joilla näitä puita vedin. Tuossa mönkijässä on kahvojen edessä sellaiset muoviset tuulisuojat, jotka osuivat siihen yhden kaadetun puun puunoksaan ja vääntyivät alaspäin. Painoin sitten kaasua, joka on käsikaasu. Tuon taittuneen tuulisuojan vuoksi kaasu hirtti kiinni ja mönkijä ajautui koivuun. Olin lentänyt kyydistä pois ja ilmeisesti löin pääni koivuun. Olin ollut tajuttomana pitemmän aikaa. Poikani oli soittanut hätäkeskukseen. Minulla ei ollut kypärää. Olin juonut kolme keskiolutta samalla kun tein niitä puita, sellaisia 0,33 l. Ihmettelen kyllä, miten tuo lukema on niistä kolmesta kaljasta tuon verran. Minun oli tarkoitus alkaa noiden puiden vetämisen jälkeen lämmittämään saunaa.”

Kuulustelupöytäkirjaan on merkitty, että A:lle on kerrottu verilausunnon tulos 0,6 promillea.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Mikäli A:n voidaan katsoa aiheuttaneen vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, arvioitavaksi tulee korvauksesta tehtävän vähennyksen määrä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 28.3 §:n mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Rikoslain 23 luvun 3 §:n (20.12.2002/1198) 1 momentin mukaan, joka kuljettaa moottorikäyttöistä ajoneuvoa tai raitiovaunua nautittuaan alkoholia niin, että hänen verensä alkoholipitoisuus ajon aikana tai sen jälkeen on vähintään 0,5 promillea tai että hänellä tällöin on vähintään 0,22 milligrammaa alkoholia litrassa uloshengitysilmaa, on tuomittava rattijuopumuksesta sakkoon tai vankeuteen enintään kuudeksi kuukaudeksi.

Tieliikennelain (10.8.2018/729) 92 §:n 1 momentin 2 kohdan mukaan kuljettajan ja matkustajan on käytettävä tyypiltään hyväksyttyä asianmukaisesti kiinnitettyä suojakypärää ajettaessa:
1) moottoripyörällä;
2) sellaisella kolmipyörällä, nelipyörällä, raskaalla nelipyörällä tai kevyellä nelipyörällä, jota ei ole varustettu korilla tai suojakaarella;
3) mopolla;
4) moottorikelkalla ja raskaalla moottorikelkalla;
5) sellaisella maastoajoneuvolla tai traktorilla, joka on varustettu ohjaustangolla ja satulamallisella istuimella, mutta jota ei ole varustettu korilla eikä suojakaarella.

Työkyvyttömyysvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [Vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 28 §:n 3. momentin mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Kyseistä säännöstä koskevan hallituksen esityksen (HE 114/1993 vp, s. 43) mukaan törkeästä huolimattomuudesta voi olla kyse esimerkiksi silloin, jos vakuutettu laiminlyö tietoisesti normaalit varotoimet ja saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri. Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut vahingon sattuessa alkoholin vaikutuksen alaisena, ei ole osoitus törkeästä huolimattomuudesta. Vahva humalatila voi sen sijaan tapahtumaan liittyvistä muista olosuhteista riippuen johtaa vakuutuksenantajan vastuun alentamiseen.

Vakuutuslautakunta on alkoholin vaikutuksen alaisena toimimista koskevissa ratkaisuissaan todennut, että törkeänä huolimattomuutena voidaan pitää lähinnä tilanteita, joissa vakuutettu ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta.

Asiassa saadun selvityksen mukaan A törmäsi mönkijällä puuhun, jolloin hän lensi mönkijän kyydistä saaden vakavia vammoja. A kuljetti mönkijää ilman suojakypärää ja alkoholin vaikutuksen alaisena. Onnettomuuden jälkeen tehdyssä verikoetutkimuksessa todettiin, että A:n veren alkoholipitoisuus oli 0,6 promillea. Poliisikuulustelussa A kertoi onnettomuuden tapahtuneen, kun hän oli kaasuttanut käsikaasulla, joka oli hirttänyt kiinni mönkijän taittuneiden tuulisuojien takia.

Vakuutuslautakunnalle osoittamassaan ratkaisusuosituspyynnössä A on kertonut, että hän on hyvin todennäköisesti juonut olutta myös onnettomuuden jälkeen. Vakuutuslautakunta toteaa, että tapahtumankuvausten muuttuessa vahingon käsittelyn kuluessa on ensimmäistä kuvausta pidettävä yleensä uskottavimpana. Poliisin kuulustelupöytäkirjasta tai muista selvityksistä ei ilmene, että A olisi kertonut nauttineensa alkoholia myös onnettomuuden tapahtumisen jälkeen. Näin ollen lautakunta katsoo, että A:n päihtymystila on syntynyt kokonaisuudessaan ennen onnettomuutta.

Yksinomaan se seikka, että vakuutettu on ollut voimakkaasti päihtyneenä vakuutustapahtuman sattuessa, ei ole henkilövakuutusasioissa osoitus siitä, että vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta. Törkeän huolimattomuuden olemassaoloa ei voida myöskään suoraan päätellä rikoslain ja tieliikennelain säännöksiä soveltamalla, koska näiden säännösten suojatarkoitukset ja arviointiperusteet eroavat ainakin osin niistä perusteista, joiden nojalla vakuutustapahtuman aiheuttamista arvioidaan henkilövakuutuksessa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että moottoriajoneuvon kuljettaminen vaatii nopeaa reagointikykyä ja suurta huolellisuutta. On yleisesti tiedettyä, että humalatilassa tarkkaavaisuus ja arvostelukyky heikentyvät, mikä lisää merkittävästi onnettomuusriskiä. Lautakunta toteaa, että vaikka veren 0,6 promillen alkoholipitoisuus ei osoita vahvaa humalatilaa, mönkijän kuljettaminen lievemmässäkin humalatilassa ilman kypärää on saanut aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on ollut suuri. Lautakunta viittaa A:n poliisikuulustelussa kertomaan tapahtumakulkuun ja toteaa, ettei asiassa ole esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella alkoholin vaikutus onnettomuuden syntyyn voitaisiin sulkea pois.

Edellä todetut seikat huomioon ottaen Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A on aiheuttanut vahingon törkeästä huolimattomuudesta. Vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. A:n menettelystä ja muista olosuhteista saatu selvitys huomioiden lautakunta katsoo, ettei A:lle maksettavasta korvauksesta ole perusteltua tehdä 1/3 suuruista alennusta. Saatujen selvitysten nojalla lautakunta pitää tässä tapauksessa osoitettuna ja kohtuullisena, että vakuutusyhtiö tekee korvauksesta 1/4 suuruisen alennuksen. Lautakunta katsoo, ettei A:lle aiheutuneiden vammojen vakavuus anna aihetta arvioida asiaa toisin, sillä A:n menettelyn kaltaiseen toimintaan liittyy lähtökohtaisesti merkittävä vakavienkin vammojen riski.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että korvauksista törkeän huolimattomuuden perusteella tehtävä vähennys on 1/4.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov