Tapahtumatiedot

Asiakas on varannut 28.2.2025 ulkomaanmatkan ajankohdaksi 3.9.–17.9.2025. Asiakkaalla on olemassa olevana sairautena psyykkinen sairaus. Asiakas peruutti matkan 7.8.2025 psyykkisen sairauden oireilun vuoksi. Asiakas haki korvausta matkan peruuntumisesta sairauden vuoksi.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 28.8.2025. Korvauspäätöksen mukaan asiakkaan matkan peruuntuminen on johtunut psyykkisestä sairaudesta, joka asiakkaalla on ollut jo ennen matkan varaamista. Sairauskertomusten mukaan asiakkaalla on ollut ennen matkan varaamista oireita sekä toistuvaa masennusta, johon liittyy psykoottisia jaksoja. Sairauskertomuksen 14.2.2025 mukaan asiakkaalle on suunniteltu ECT-hoitoa sekä kuntoutustuen hakemista vuoden loppuun asti. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan asiakkaan sairauden hoito on ollut kesken ennen matkan varaamista. Siten kyseessä ei ole ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Asiakkaan mukaan, vaikka oireita on ollut matkan varaamisajankohtana ja ECT-hoito on ollut tuolloin käynnissä, ECT-hoitoa ei anneta pitkää aikaa tiheänä jaksona. Matkan varaamisen ja matkan suunnitellun toteutumisen välillä on ollut yli seitsemän kuukautta. Asiakkaan olo on kohentunut ECT-hoidon myötä. Kuntoutustuen hakeminen ei sinänsä vaikuta matkustamiseen, eli sitä ei voida pitää syynä korvauksen maksamatta jättämiselle. Kesäkuussa lääkäri on todennut, ettei matkalle olisi estettä. Lisäksi asiakas viittaa siihen, että toinen matkustaja on saanut toisesta vakuutusyhtiöstä korvauksen matkan peruuntumisesta.

Vakuutusyhtiön 30.10.2025 antaman ratkaisun mukaan asiakasta koskevien lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakas oli sairauden vuoksi ollut osastohoidossa vajaa neljä viikkoa ennen matkan varaamista. Lisäksi 14.2.2025 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakkaalle oli seuraavalla viikolla tulossa seuraava ECT-hoitokerta, jota jäätiin odottamaan, ja kuntoutustukea haettiin vuoden loppuun. Lääkärinlausunnon mukaan tilanne sopi edelleen vaikeatasoiseen masennukseen ja asiassa oli kontaktoitu intensiivityöryhmää, jotta asiakas voi tarvittaessa olla viikonloppuisin päivystysajalla yhteydessä. Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelimen näkemyksen mukaan edellä mainitut seikat sekä asiakkaan hoitohistoria ja hoitotiedot huomioon ottaen sairauden kehittymistä ja oireita ei voida pitää äkillisenä ja odottamattomana pahentumisena. Tässä tapauksessa ei ole olennaista se, että matkan varaamisen ja suunnitellun toteutumisen välillä on ollut seitsemän kuukautta. Vakuutusyhtiö ei arvioi muiden vakuutusyhtiöiden vakuutuksia, vaan tekee päätöksen omien vakuutusehtojensa mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan matkan peruuntumisen. Asiakkaan mielestä matkan varaamisen ja matkalle lähdön välillä on niin pitkä aika, että on perusteetonta, että vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että matkan varausajankohtana tutkimukset ja hoidot ovat olleet kesken. Lisäksi asiakas vetoaa siihen, että toinen matkustaja sai korvauksen omasta vakuutusyhtiöstään. Lisäkirjelmässään asiakas myös vetoaa siihen, että lääkäriltä on kysytty mielipide matkalle lähdöstä, eikä lääkäri nähnyt ongelmaa matkustamisessa siinä vaiheessa. Matka jouduttiin lopulta kuitenkin peruuttamaan sairauden pahenemisen takia.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa käsityksensä, jonka mukaan vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapauksessa tulevat sovellettavaksi matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2025 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 18.1 (Matkan peruuntumisena korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

• vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön (lähiomaiset on määritelty kohdassa 2.2)
• ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.

Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaan matkan peruuntuminen johtunut vakuutusehtojen perusteella korvattavasta syystä.

Vakuutuksen korvattavuus määräytyy vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen perusteella. FINEn arvioitavana olevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan muun muassa asiakkaalla ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka lääketieteellisesti arvioiden estää pakottavasti matkalle lähdön. Ehtojen mukaan odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.

FINEllä on ollut käytettävissä asiakasta koskevia lääketieteellisiä asiakirjoja ajalta 9.1.2025–4.8.2025. Lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on sairaushistorian perusteella toistuvia masennusjaksoja ja psykoottisia masennusjaksoja, joihin liittyy mielialan mukaisia psykoottisia oireita. Lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakas on ollut psykiatrian osastohoidossa muun muassa 10.12.2024–4.2.2025 ja 31.3.–23.4.2025. Asiakkaan oireilun on hoitokertomuksessa 29.4.2025 kuvattu lieventyneen ECT-hoidon myötä.  Hoitokertomuksen 6.5.2025 mukaan asiakkaan tilanne oli pahentunut, joten asiakas otettiin osastolle lyhyelle kriisihoitojaksolle 6.5.–8.5.2025. Asiakkaan hoito on jatkunut osastohoitojaksojen välillä kontrollikäynneillä. Hoitokertomuksen 27.6.2025 mukaan asiakkaan voinnin kuvattiin olevan koheneva, ja asiakkaan kuvatiin kuukausi aikaisempaan verrattuna olevan paremmalla mielialalla, eikä itsetuhoisuutta ollut akuutisti. Asiakkaan mainittiin olevan mahdollisesti lähdössä syyskuussa matkalle pariksi viikoksi. Hoitokertomuksen mukaan tähän ei suoranaisesti näyttäytynyt estettä. Hoitokertomuksen 21.7.2025 mukaan asiakas otettiin oireiden pahentumisen vuoksi kriisimuotoiselle osastojaksolle. Lääkärinlausunnon 4.8.2025 mukaan asiakas on ollut hoidettavana osastolla 21.7.2025 alkaen ja osastohoito jatkui edelleen lausunnon kirjoittamisen ajankohtana. Lausunnon mukaan asiakkaalla on diagnosoitu vaikea ja psykoottinen masennusjakso, johon liittyy mielialan mukaisia psykoottisia oireita. Asiakas ei voi terveydentilansa vuoksi matkustaa lentokoneella 21.7.– 30.9.2025 välisenä aikana.

Asiakas oli varannut 28.2.2025 matkan ajankohdaksi 3.9.–17.9.2025. Vakuutuksen ehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa. FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa, että asiakasta koskevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalla on ollut sairausoireita ja sairauden oireiden hoito on ollut kesken matkaa varattaessa 28.2.2025. Asiakkaan matkan oli tarkoitus alkaa yli seitsemän kuukautta matkan varaamisen jälkeen. FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan sairaustilanteessa ei matkan varaamisen jälkeen, ennen matkan ajankohtaa, ole saavutettu vakiintunutta, hyvää hoitotasapainoa. Siten FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa asiakkaan sairauden oireilu ei ole matkan varaamisen jälkeen pahentunut ehtojen edellyttämällä tavalla äkillisesti ja odottamattomasti.

Vaikka on ilmeistä, että asiakas on joutunut pakottavasti peruuttamaan matkalle lähdön sairaustilanteensa vuoksi, määräytyy vakuutuksen korvauspiiri vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaan. Asiakkaan tapauksessa kysymyksessä ei ole ollut vakuutuksen ehtojen mukaisesti korvattava matkan peruuntuminen. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutuksen ehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi