Tapahtumatiedot

A haki lapselleen B:lle (s. 2023) sairausvakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A täytti 21.11.2025 terveysselvityksen. A ilmoitti terveysselvityksessä, että B:llä oli ollut korvatulehdus eikä viimeisimmästä korvatulehduksesta ollut kulunut yli kahta vuotta.

Vakuutusyhtiö myönsi 27.11.2025 sairausvakuutuksen yksilöllisellä rajoitusehdolla, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata korvan sairauteen tai kitarisan poistoon liittyviä hoitokuluja. Rajoitusehto on määräaikainen ja se on voimassa 21.11.2031 saakka.

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön vastuunvalintaratkaisuun ja vaati korvasairauksia koskevan yksilöllisen rajoitusehdon poistamista tai rajoitusehdon keston lyhentämistä 1–3 vuoteen. A vetosi siihen, että lapsella oli ollut kaksi äkillistä korvatulehdusta viimeisen 12 kuukauden aikana, mutta molemmat korvatulehdukset olivat parantuneet nopeasti antibioottilääkityksellä. Lapsella ei ollut toistuvan korvatulehduksen kriteerit täyttävää oireilua.

Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 1.12.2025 ratkaisussa todettiin, että vakuutusyhtiössä noudatettavien vastuunvalinnan ratkaisuohjeiden mukaan vakuutukseen asetetaan korvan sairautta tai kitarisan poistoa koskeva määräaikainen rajoitusehto, jos vakuutetulla on ilmennyt korvatulehdus viimeisen kahden vuoden aikana. Yksilöllinen rajoitusehto perustui terveysselvitykseen ja se oli yhtiön vastuunvalintaohjeiden ja kaikkia asiakkaita koskevien periaatteiden mukainen.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A pyytää Vakuutuslautakuntaa tutkimaan, onko korvasairauksia koskeva rajoitusehto ja sen kuuden vuoden kesto kohtuullinen ja asianmukaisesti perusteltu suhteessa B:n yksilölliseen terveydentilaan ja hoitohistoriaan. A vaatii ensisijaisesti korvasairauksia koskevan rajoitusehdon poistamista. Toissijaisesti A vaatii, että rajoitusehdon kesto lyhennetään yhden vuoden mittaiseksi.  

B:llä on ollut vuonna 2025 kaksi akuuttia välikorvatulehdusta, jotka ovat parantuneet normaalisti antibioottihoidolla. Jälkitarkastuksissa korvat todettiin täysin terveiksi. Lapsella ei ole toistuvaa tai pitkäaikaista korvasairautta, rakennepoikkeamia tai hoidon tarvetta. Kyseessä olivat tyypilliset yksittäiset infektiot tämän ikäisellä lapsella. Tulehdusten ajallinen läheisyys selittyy lapsen iällä ja sillä, että hän aloitti päivähoidon keväällä 2025. Kyseessä oli siis ohimenevä ympäristötekijä, ei lapsen terveydentilaan liittyvä pysyvä tai krooninen riski. B:llä ei ole ollut tämän jälkeen korvatulehduksia.

A katsoo, että yksilöllinen rajoitus ei siis ole perustunut yksilölliseen terveydentilan arvioon, vaan vakuutusyhtiön yleisiin myöntämisperiaatteisiin. Kaksi täysin parantunutta tulehdusta ei muodosta lääketieteellistä perustetta kuuden vuoden rajoitukselle varsinkaan, kun lapsella ei ole toistuvia korvatulehduksia, hoitohistoriaa tai kroonisen sairauden merkkejä. Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiön tulee perustella päätöksensä yksilöllisesti, eikä pelkkä viittaus sisäisiin ohjeisiin ole riittävä silloin, kun rajoitus vaikuttaa merkittävästi vakuutusturvan laajuuteen. A:n mielestä FINEn julkisesti saatavilla olevista ratkaisusuosituksista ilmenee, että rajoitusehdot tulee sitoa vakuutetun yksilölliseen terveydentilaan eikä yksinomaan vakuutusyhtiön yleisiin myöntämisperusteisiin. Tässä tapauksessa päätöstä ei ole perusteltu yksilöllisillä lääketieteellisillä tiedoilla.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusratkaisu on tehty nimenomaan yksilöllisesti toimitettujen asiakirjojen (vakuutushakemus, terveysselvitys) perusteella ja yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti.

Korvatulehdus on yksi yleisimmistä pienten lasten sairauksista, ja sen epäily on tavallisimpia syitä lääkärissäkäyntiin. Tulehdusta edeltää lähes aina hengitystieinfektio, ja noin kolmanneksella lapsista tauti uusiutuu. Korvatulehdukset kuitenkin vähenevät iän myötä ja harvoin aiheuttavat pitkäaikaisia ongelmia. Tämän vuoksi asetettu rajoitusehto on yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti määräaikainen. Kuuden vuoden määräaikainen rajoitus asetetaan siksi, että tämän ajan kuluessa ilmenevät tyypillisesti suurimmat hoitokulut, jos korvatulehduksia on esiintynyt ennen vakuutuksen hakemista.

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-040484. Vakuutusyhtiön mukaan lautakunnan ratkaisukäytäntö vahvistaa, että myös korvatulehdukseen perustuva määräaikainen rajoitusehto on hyväksyttävä, kun se on sidottu vakuutetun terveydentilaan ja yhtiön vastuunvalintaperiaatteisiin.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B:tä koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 27.6.2025–29.9.2025.

B:lle määrättiin 27.6.2025 ja 9.9.2025 antibioottikuurit välikorvan tulehdukseen. B:lle suositeltiin korvatarkastusta neljän viikon kuluttua.

Vastaanottokäynnin 29.9.2025 käyntikertomuksen mukaan korvatulehduksesta oli kaksi viikkoa. Nyt B:lle oli noussut kuume ja vanhempi halusi tarkastaa korvien tilanteen. Tutkittaessa korvat olivat terveet.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa B:n sairausvakuutukseen korvan sairautta tai kitarisan poistoa koskeva määräaikainen rajoitusehto.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 6 a §:n mukaan, jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Vakuutussopimuslain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todetaan, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutuksenantajilla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Vakuutussopimuslain 10 §:ssä on säännöksiä perusteista, joiden nojalla henkilövakuutusta koskevaa hakemusta ei saa hylätä. Muita erityissäännöksiä hylkäysperusteista ei lainsäädännössä ole.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, jos viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.

Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.

B:lle on haettu sairausvakuutusta 21.11.2025. Hakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä on ilmoitettu, että B:llä on ollut korvatulehdus, ja ettei viimeisestä korvatulehduksesta ole kulunut yli kahta vuotta. Toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan B on sairastanut 27.6.2025 ja 9.9.2025 korvatulehdukset, jotka hoituivat antibioottilääkityksellä.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että sen vastuunvalintaperiaatteiden mukaan alle kaksi vuotta sitten sairastettu korvatulehdus johtaa lapsivakuutuksessa korvan sairautta tai kitarisan poistoa koskevan määräaikaisen rajoitusehdon asettamiseen. Rajoitusehto on määräaikainen, koska korvatulehdukset vähenevät iän myötä ja ne harvoin aiheuttavat pitkäaikaisia ongelmia. Kuuden vuoden pituinen rajoitus perustuu siihen, että tämän ajan kuluessa ilmenevät tyypillisesti suurimmat hoitokulut, jos korvatulehduksia on esiintynyt ennen vakuutuksen hakemista.

Vakuutuslautakunta pitää uskottavana vakuutusyhtiön ilmoitusta siitä, että alle kaksi vuotta sitten sairastettu korvatulehdus johtaa lasten kohdalla yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan korvasairautta ja kitarisan poistoa koskevan määräaikaisen rajoitusehdon ottamiseen vakuutukseen. B oli vakuutusta haettaessa alle kaksivuotias, ja hänen sairastamistaan korvatulehduksista oli kulunut alle puoli vuotta. Vaikka B:n korvatulehduksiin ei liittynyt komplikaatioita, äkillinen välikorvatulehdus on yleinen pienten lasten tauti, ja korvatulehduksen epäily on tavallisimpia lasten lääkärissäkäynnin syitä (Lääkärikirja Duodecim 3.12.2025: Korvatulehdus lapsilla). Niin ikään Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että vakuutusyhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti rajoitusehto on kuuden vuoden pituinen, sillä tämän ajan kuluessa ilmenevät tyypillisesti suurimmat korvatulehduksiin liittyvät hoitokulut. Vakuutuslautakunta pitää rajoitusehdon ottamista vakuutukseen hyvän vakuutustavan mukaisena, kun huomioidaan B:n ikä ja hänellä ennen vakuutuksen alkamista todetut korvatulehdukset, joista oli kulunut alle kaksi vuotta. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön tekemään vastuunvalintaratkaisuun.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Laitiainen
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov