Tapahtumatiedot
A (s. 1993) oli hakenut vakuutusyhtiöstä henkilövakuutusta muun muassa tapaturmien ja sairaanhoitokulujen varalle. Vakuutusyhtiö edellytti terveysselvityksen täyttämistä. A täytti terveysselvityksen 8.10.2025.
Vakuutusyhtiö ilmoitti 13.10.2025 myöntävänsä vakuutuksen, mutta ehdoin, että vakuutuksen hoitokuluosaan liitettäisiin pysyvä yksilöllinen rajoitus, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos kulujen syynä on oikean polven alueen sairaus tai vamma. Turvan voimassa ollessa sattuvan tapaturman kulut korvataan kuitenkin rajauksesta huolimatta vakuutusehtojen mukaisesti. Rajoituksen asettaminen perustui A:n vakuutushakemuksen terveysselvityksessä antamaan tietoon, jonka mukaan hän oli kahden edeltäneen vuoden aikana ollut lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa oikean polven tapaturmaisen ruhjevamman takia.
A haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. A katsoi, ettei polvea ole perusteltua sulkea pois vakuutusturvasta lievästä muutamassa viikossa parantuneesta ruhjevammasta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.
Asiakkaan valitus
A vaatii vakuutusyhtiön vakuutukseen liittämän oikeaa polvea koskevan rajoitusehdon poistamista ja vakuutuksen myöntämistä ilman rajoituksia. A katsoo lääketieteellisen selvityksen osoittavan, että kyseessä on ohimenevä, täysin paraneva vamma, josta ei jää pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut, että rajoitus olisi lääketieteellisesti tai aktuaarisesti perusteltu. Lisäksi rajoitus on suhteeton vamman luonteeseen ja ennusteeseen nähden.
A toteaa, että polven täydellinen poissulkeminen on olennainen rajoitus, joka kaventaa vakuutuksen turvaa merkittävästi. Polvi on yksi yleisimmistä urheiluvammojen ja tapaturmien kohteista, ja sen poissulkeminen vaikuttaa olennaisesti vakuutuksen arvoon ja käyttökelpoisuuteen. A vetoaa vakuutussopimuslain 3 §:ään ja toteaa, että kohtuuton sopimusehto on mitätön. A katsoo ohimenevän täysin parantuneen vamman perusteella tehdyn rajoituksen olevan kohtuuton. Vakuutusyhtiö ei ole osoittanut näyttöä siitä, että rajoitus on perusteltu ja suhteellinen, perustuu yksilölliseen terveystietoon ja on hyvän vakuutustavan mukainen.
Lisäkirjelmässään A korostaa, että kyseessä on yksittäinen, lievä ja täysin parantunut polven ruhjevamma, ei krooninen sairaus tai toistuva oireilu. Vamma parani 2–4 viikossa ilman rakenteellisia vaurioita, pysyvää haittaa tai jälkioireita. Magneettitutkimus osoitti myös polven rakenteiden olevan ehjät. A katsoo, ettei vamma lisää tulevien vammojen tai oireiden riskiä, vaan riskin kasvu liittyy yleensä esimerkiksi nivelside-, kierukka- tai rustovaurioihin, joita ei tässä tapauksessa ole ollut. Se, ettei rajoitus koske tapaturmia, ei A:n mukaan poista rajoituksen suhteellisuusongelmaa. Mahdollisuus hakea vakuutusta uudelleen yli kahden vuoden kuluttua ei poista nykyisen rajoituksen kohtuuttomuutta, koska uuden hakemuksen hyväksymisestä ei ole takeita eikä näin pitkää odotusaikaa voida pitää perusteltuna täysin parantuneen, vain 2–4 viikkoa oireilleen vamman jälkeen.
Mikäli Vakuutuslautakunta katsoo rajoituksen perustelluksi, A katsoo toissijaisesti, että mahdollisen rajoituksen tulee olla ajallisesti, sisällöllisesti ja syy-yhteydeltään rajattu siten, että se koskee enintään määräajan vain aiemman ruhjevamman suoranaisia seurauksia, ei kaikkia polven sairauksia tai vammoja.
Peruutusilmoituksen osalta A toteaa argumentin sivuuttavan sen keskeisen seikan, että vakuutuksen tulee kattaa ne vahingot, joita varten vakuutus on tavanomaisesti tarkoitettu. Sitä, että vakuutus voidaan saattaa voimaan rajattuna on kohtuutonta perustella sillä, että vakuutuksen voi peruuttaa, eikä peruuttamatta jättäminen voi oikeuttaa vakuutusyhtiötä tarjoamaan suppeaa vakuutusturvaa. A katsoo, ettei vakuutussopimuslain 37 § oikeuta yhtiötä asettamaan kohtuuttomia rajoituksia vakuutukseen pelkästään muodollisten kriteerien perusteella, vaan rajoituksen tulee olla perusteltu ja suhteessa todelliseen riskiin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamaansa korvauspäätökseen ja sisäisen muutoksenhaun ratkaisuun. Yhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella aiempaa ratkaisua tulisi muuttaa. Vapaaehtoisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, eikä yhtiöllä ole lakisääteistä velvollisuutta myöntää vakuutusta kaikille hakijoille. Hakemuksen hylkäämisen tai rajoitusehdon tulee kuitenkin perustua yhtiön vastuunvalintaperiaatteisiin sekä olla lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Henkilövakuutuksen ehdot voidaan määrittää hakijan terveydentilan perusteella. Aiemmat sairaudet, vammat tai oireet voivat johtaa korkeampaan vakuutusmaksuun, rajoitusehtoon tai siihen, ettei vakuutusta myönnetä lainkaan. Vastuunvalintaohjeita sovelletaan yhtenäisesti kaikkiin hakijoihin, ja ne perustuvat eri terveydentilojen tilastolliseen vaikutukseen korvausriskin kannalta.
Yhtiö toteaa, että A oli ilmoittanut hakeutuneensa hoitoon oikean polven vamman vuoksi vakuutuksen hakemista edeltäneiden kahden vuoden aikana. Yhtiön vastuunvalintaohjeiden mukaan tällöin vakuutukseen asetetaan pysyvä oikean polven aluetta koskeva rajoitusehto. Yhtiö katsoo, että rajaus on saatujen terveystietojen ja sen omien ohjeiden mukainen, lainmukainen eikä kohtuuton tai hyvän vakuutustavan vastainen. Rajaus ei sulje pois vakuutuksen voimassaoloaikana sattuvista tapaturmista aiheutuvia, ehtojen mukaan korvattavia kuluja. Rajaus koskee vain oikean polven sairaudesta tai vammasta johtuvia muita kuin tapaturmaperäisiä kuluja. Lisäksi A voi myöhemmin hakea vakuutusta uudelleen esimerkiksi sen jälkeen, kun polven oireiden päättymisestä on kulunut yli kaksi vuotta. Hakemus arvioidaan silloin uusien terveystietojen ja kulloinkin voimassa olevien myöntökriteerien perusteella.
Lisävastineessaan yhtiö toteaa, että vastuunvalintaohjeiden laatimiseen on osallistunut lääketieteellisen koulutuksen saaneita henkilöitä. Polvea koskeva pysyvä rajaus asetetaan kaikille hakijoille, joilla on ollut polven nivelalueen tai jänteen oireita hakemista edeltäneiden kahden vuoden aikana. Yhtiö painottaa, että vastuunvalintaperiaatteet vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin ja että A voi hakea vastaavaa vakuutusta myös muista yhtiöistä. Yhtiö vetoaa siihen, että asiakkaalle toimitettiin peruutusilmoitus ja hän olisi voinut olla hyväksymättä vakuutusta rajoitusehdolla. Koska asiakas ei peruuttanut vakuutusta, yhtiö katsoo tämän osoittavan, ettei asiakas pitänyt vakuutusta tarkoitukseensa sopimattomana. Yhtiö toteaa, että mahdollisen myöhemmän vahingon korvattavuus ratkaistaan erikseen korvauskäsittelyssä toimitetun lääketieteellisen selvityksen perusteella. Polvirajaus ei tee vakuutuksesta tarkoitukseensa sopimatonta, koska vakuutus korvaa edelleen vakuutusaikana sattuvia tapaturmia sekä muiden kuin rajattujen sairauksien ja vammojen kuluja. Vakuutus tarjoaa siten edelleen tosiasiallista ja laajaa turvaa.
Yhtiö toteaa, että jos vakuutuksia ei voitaisi myöntää yksilöllisillä rajoitusehdoilla, aiemmat vammat tai sairaudet johtaisivat todennäköisesti siihen, että vakuutushakemus jouduttaisiin hylkäämään kokonaan. Rajoitusehto on siten asiakkaalle kokonaan epäävää ratkaisua lievempi vaihtoehto. Yhtiö on tarjonnut asiakkaalle sellaisen terveysvakuutuksen, jonka se on omien vastuunvalintaperiaatteidensa perusteella voinut myöntää.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnan käyttöön on toimitettu A:n 8.10.2025 täyttämä terveysselvitys.
A on ilmoittanut terveysselvityksessä kahden edeltäneen vuoden aikana olleita tutkimuksia ja hoitoja koskeneeseen kysymykseen olleensa lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa oikean polven tapaturmaisen ruhjevamman vuoksi. Tapaturma oli sattunut 22.9.2025 ja oireilu kesti 3 viikkoa. A ilmoitti vamman parantuneen.
A on lisäksi ilmoittanut käyneensä vamman vuoksi magneettitutkimuksessa. Tutkimuksessa ei todettu nesteylimäärää, kystaa, murtumaa tai luukontuusioita. Ristisiteet ja nivelkierukat olivat ehjät.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus liittää A:n hakemaan henkilövakuutukseen oikeaa polvea koskeva yksilöllinen rajoitusehto.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 10 §:n (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.
Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 37 §:n (Vastuun rajoittaminen eräissä tapauksissa) mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.
Asian arviointi
Vakuutusyhtiö on myöntänyt A:lle terveysvakuutuksen rajoituksella, jonka mukaan vakuutuksen hoitokuluja korvaavasta vakuutusturvasta ei makseta korvausta, jos kulujen syynä on oikean polven alueen sairaus tai vamma. Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan rajoitus on pysyvä. Vakuutuksesta korvataan rajoitusehdosta huolimatta tapaturman aiheuttamat hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutuslautakunta toteaa, että puheena olevan kaltaisiin henkilövakuutuksiin sovellettavassa vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty sopimuspakosta. Se, katsooko vakuutusyhtiö ylipäätään voivansa myöntää hakijalle vapaaehtoisen sairausvakuutuksen, samoin kuin harkita siitä, millaisin maksuin ja ehdoin vakuutuksen myöntäminen on mahdollista, kuuluu sopimusvapauden piiriin. Asia ilmenee vakuutussopimuslain vakuutuksen myöntämistä koskevista 10, 22 ja 37 §:n säännöksistä.
Kyseisten lainkohtien lähtökohta on, että vakuutusyhtiöllä on harkitessaan vakuutuksen myönnettävyyttä oikeus ottaa huomioon vakuutuksen hakijan terveydentila. Tätä harkintaa varten vakuutusyhtiöt noudattavat ennakolta hyväksymiään vastuunvalintaperiaatteita, joiden perusteella ne voivat arvioida vakuutuksen hakijan terveydentilan vaikutusta vakuutuksella jatkossa kannettavakseen tulevaan riskiin, kuten riskiin vakuutuksen hakijan myöhemmästä sairastumisesta. Vakuutusten myöntämistä koskevassa harkinnassa on noudatettava hyvää vakuutustapaa. Mikäli vakuutusyhtiö haluaa rajoittaa vakuutussopimuksen mukaista vastuutaan hakijan terveydentilan perusteella, vakuutusyhtiön tulee tehdä se jo vakuutuksen myöntämisajankohtana. Asianmukaisen harkinnan mahdollistamiseksi vakuutuksen hakijalle on vastaavasti säädetty velvollisuus antaa vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiölle sen pyytämiä tietoja terveydentilastaan.
Edellä lausutun mukaisesti Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään, esimerkiksi ratkaisuissaan VKL 358/12, VKL 544/14 ja FINE-013356 katsonut, että vakuutusyhtiö voi vallitsevan sopimuskäytännön mukaisesti harkita vakuutuksen hakijan terveydentilatietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että vakuutusyhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Vakuutuksen hakijan aikaisempi terveydentila voi tällöin joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen silloin, kun viimeksi mainittu menettely on kyseisen vakuutusyhtiön myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.
Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että sen vastuunvalintaohjeen mukaan kyseinen henkilövakuutus on voitu myöntää A:lle vain lisäämällä vakuutuksen sairaanhoitokuluja korvaavaan osaan oikeaa polvea koskeva rajoitusehto. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen mukaan A oli ennen vakuutuksen hakemista ollut polvensa tilan vuoksi lääkärin tutkittavana. Lautakunnalla ei ole aihetta epäillä vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaohjeidensa sisällöstä. Asiassa ei myöskään ole tullut ilmi seikkoja, joiden perusteella vakuutusyhtiön menettelyä olisi pidettävä hyvän vakuutustavan vastaisena.
Näin ollen lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus A:n henkilövakuutusta myöntäessään liittää vakuutukseen mainittu oikeaa polvea koskeva yksilöllinen rajoitusehto.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kukkonen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov