Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s.1981) on 4.4.2022 kaatunut hiihtovaelluksella ahkion tökättyä loivassa rinteessä takaapäin siten, että asiakas kaatui eteenpäin. Tapaturmassa asiakas loukkasi polvensa. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan tapaturmasta ei ole aiheutunut vähintään haittaluokan 2 mukaista pysyvää haittaa. Asiakkaan tapaturmavakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %).

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.

Asiakas kertoo, että kaikki hoitokulut ja leikkauksen hän on hoitanut oman toisen vakuutusyhtiönsä kautta ja omasta vakuutuksesta on suoritettu korvaus myös pysyvästä haitasta. Asiakas vetoaa siihen, kuinka eri vakuutusyhtiöt tulkitsevat näin eri tavalla ortopedin lausuntoja.

Asiakas vaatii pysyvän haitan korvausta alimman korvattavan haittaluokan mukaan. Asiakas kertoo, että hänen oma tuntemuksensa polvesta vastaa tuota haittaluokkaa kaksi (2).

Lisäkirjeessään asiakas toteaa, ettei hän tiedä mikä on vakuutusyhtiön mainitsema 13.5.2025 oleva lääkärinlausunto. Asiakas on viitannut 13.3.2025 lääkärinlausuntoon, jossa polven tilaa on kuvattu. Lausunnossa on todettu, että polveen on jäänyt napsumista ja se turpoilee. Polven saa suoraksi voimakkaan napsahduksen kanssa. Oireilu estää juoksemisen, hiihtämisen ja käytännössä suurimman osan harrastuksista. Edelleen lausunnossa mainitaan, että polvessa on edelleen voimakasta naksumista ojentaessa, varsinkin kuormittaessa ja yliojennukseen laittaessa. Polvi kipeytyy normaalin päivänkin rasituksesta ja siinä on leposärkyä.  Asiakas kertoo, että lisäksi polven takia hänellä esiintyy ontumista ja tämä ei ehkä ihan 20 minuutin käynnillä 13.3.2025 tullut esille. Asiakas toteaa, että polvi menee kokoajan huonommaksi ja on käytännössä kipeä koko ajan.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että ehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haittaluokka on alle 2 (10 %).

Vakuutusyhtiö kertoo, että korvauspäätöksellä 2.4.2024 on virheellisesti viitattu vakuutusehtoihin 120.5, mutta tällä ei ole korvausratkaisun kannalta merkitystä, koska vakuutusehtojen kohdat ovat samansisältöiset. Lääkärinlausunnon 13.5.2025 mukaan asiakkaan kävely on normaalia ja polvi liikelaajuus on täysi. Ojennusvoima on hyvä, eikä jalassa ole virheasentoa ja polven lumpio stabiili.

Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassaan vastauksessa vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusyhtiön 4.12.2025 lähettämässä viestissä on erehdyksessä viitattu 13.5.2025 lääkärinlausuntoon, vaikka olisi pitänyt viitata 13.3.2025. Yhtiöllä ei ole muuta kommentoitavaa lisäkirjelmään, vaan yhtiö katsoo edelleen, että korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen eikä sitä ole syytä muuttaa

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että asiakkaalla todettiin 2.4.2022 sattuneen tapaturman jälkeen 3.4.2022 vastaanottokäynnillä kävellessä ontumista ja oikean polven kliinisessä tutkimuksessa syntyi vaikutelma periksi antamisesta vasempaan verrattuna. Polvien ojennus oli 0/-10 ja taivutus 90/130 astetta ja oikean polven sisäsivulla nivelraossa todettiin kipua. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisiteen repeämä ja sisäsivusiteen sääriluukiinnityksen repeämä. Polvi leikattiin 6.5.2022.

4.11.2022 kontrollissa kävely sujui ja oikea polvi oli vakaa. Polven liike oli 0–140 astetta. Arvet olivat siistit ja polven takana oli aristava napse.

16.11.2022 magneettitutkimuksessa todettiin säännöllisen näköinen nivelsiteiden korjauksen jälkitila. 13.3.2025 kontrollissa kävely oli normaalia. Oikea polvi oli vakaa ja polven liikelaajuus oli täysi. Polvilumpio oli vakaa, eikä tunnustellen polven kantavan nivelen nivelraoissa, polvinivelpoimussa tai jänteissä ollut arkuutta. Käynnin tiedoissa mainitaan, että polvea suoristaessa kuuluu voimakas napsahdus ja että kyseinen oireilu estää juoksemisen, hiihtämisen ja käytännössä suurimman osan harrastuksista.

Karjalainen toteaa, että pysyvä haitta arvioidaan haittaluokitusasetuksen kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaisesti eikä siitä aiheudu vähintään yhden haittaluokan mukaista toiminnallista pysyvää haittaa, eikä erityistä kivulloisuutta millä perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 lähtien) mukaan vakuutusturvasta tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. (…)

Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvän haitan kaksinkertaiseen korvaukseen ei ole kuitenkaan oikeutta, jos turva on myönnetty 31.12.2021 jälkeen eikä myöskään silloin, kun vakuutuskirjassa on maininta, että turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos

1. tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2. tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3. pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaan epävakaa polvi, korjaamaton, oirehtiva nivelsidevamma vastaa haittaluokkaa 1–2. Polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkaa 3–4.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena vähintään haittaluokka kahden mukaista korvattavaa pysyvää haittaa. 

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10%).

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on tapaturman 4.4.2022 yhteydessä aiheutunut oikean polven eturistisiteen repeämä ja sisäsivusiteen sääriluukiinnityksen repeämä, mitkä hoidettiin leikkauksella 6.5.2022. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan 16.11.2022 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin säännöllisen näköinen nivelsiteiden korjauksen jälkitila. 13.3.2025 kontrollissa  asiakkaan kävely oli normaalia. Oikea polvi oli vakaa ja polven liikelaajuus oli täysi. Polvilumpio oli vakaa, eikä tunnustellen polven kantavan nivelen nivelraoissa, polvinivelpoimussa tai jänteissä ollut arkuutta. Käynnin tiedoissa mainitaan, että polvea suoristaessa kuuluu voimakas napsahdus ja että kyseinen oireilu estää juoksemisen, hiihtämisen ja käytännössä suurimman osan harrastuksista.

FINE toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä. Haittaluokissa on otettu huomioon kuhunkin vammaan tavanomaisesti kuuluva kipu.

Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin tai asiassa mahdollisesti annettuihin muihin korvauspäätöksiin. Asiakkaalle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan polveen ei ole jäänyt epävakautta ja polven liikelaajuus on täysi. Selvitysten perusteella polveen on jäänyt napsumista ja se turpoilee ja kipeytyy normaalin päivänkin rasituksesta ja siinä on leposärkyä. FINE katsoo, että polven kipu ei kuvaudu vaikeampana kuin nivelsidevammoihin tavanomaisesti liittyvä kipu. Ottaen huomioon edellä mainitun sekä FINEn käytettävissä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen, FINE toteaa, että polven vammoista ei ole aiheutunut haittaluokituksen mukaista vähintään haittaluokka kahden (2) mukaista haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen vakuutuksesta.

FINE katsoo, että tapaturmassa 4.4.2022 tulleiden vammojen perusteella arvioitu pysyvä haitta jää kokonaisuudessa alle haittaluokan kaksi. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa siihen muutosta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                           
Esittelijä Hyytiäinen