Tapahtumatiedot

Asiakkaan kymmenviikkoinen koiranpentu oli viety eläinlääkäriin 5.10.2025 kouristuskohtauksen vuoksi. Eläinlääkärin käyntimerkinnän mukaan koiralla oli edellisenä päivänä jo mahdollisesti ollut poissaolokohtauksen tyyppinen kohtaus. Käyntimerkintöjen mukaan oireiden taustalla epäiltiin pitkittynyttä epileptistä kohtausta, jonka taustasyy oli epäselvä. Eläinlääkärikäynneillä oli kirjattu asiakkaan miettivän, olisiko vanhoista puiden kannoista tullut koiralle jotain, kun tämä niitä pureskellut. Muutoin myrkytystä ei ollut tiedossa. Elimelliset sairaudet oli poissuljettu verinäyttein. Käyntimerkinnöissä todettiin, että pennuilla epileptisiä kohtauksia voivat aiheuttaa muun muassa myrkytykset, kehityshäiriöt ja tulehdukselliset sairaudet. Myös aito epilepsia oli mahdollinen. Kotihoito-ohjeisiin oli kirjattu, että Keppra-lääkitystä jatketaan aiemman ohjeen mukaan ja tilannetta jäädään seuraamaan. Asiakasta oli ohjattu ottamaan uudelleen yhteyttä, mikäli E saa uuden kohtauksen tai sille tulee muita oireita.

Vakuutusyhtiö teki asiassa kielteisen korvauspäätöksen. Yhtiön mukaan karenssin aikana korvataan vain kuluja tai vahinkoja, jotka ovat syntyneet tapaturman johdosta. Karenssin aikana ilmenneitä sairauksia tai vikoja ei myöskään korvata karenssin jälkeen. Yhtiön mukaan eläinlääkärin käyntikertomuksesta saatujen tietojen perusteella koiran sairaus (epileptinen kohtaus, poissaolokohtaus) oli alkanut 20 vuorokauden karenssiajan aikana, joten kyseinen vahinko tai siihen liittyvä jatkohoito ei ollut korvattavaa.

Asiakas oli tyytymätön päätökseen ja teki uudelleenkäsittelypyynnön. Yhtiö ei muuttanut aiempaa ratkaisuaan ja totesi, ettei koiran poissaolokohtauksen taustalla ollut todettu äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttamaa tapaturmaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö kumoaa sairauksien karenssiin perustuvan hylkäyksensä ja korvaa ajanjaksolla 5.10.2025–6.10.2025 aiheutuneet eläinlääkärikulut.  Asiakkaan mukaan kulut tulee korvata joko tapaturman luonteisena myrkytysepäilynä tai toissijaisesti akuutin kohtaus­episodin välttämättöminä ensiapu- ja selvittelykuluina tilanteessa, jossa mitään ei-korvattavaa kroonista sairautta ei ole varmistettu. Lisäksi asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö poistaa koiran vakuutukseen nyt tehdyn pysyvän rajoituksen, jonka mukaan kyseisestä sairaudesta aiheutuvia kuluja ei korvata jatkossakaan, koska varmaa sairausdiagnoosia ei ole ja hoitavan eläinlääkärin lausunnon mukaan etiologia on avoin muun muassa mahdollisen toksisen altistuksen osalta.

Lisäksi asiakas pyytää FINEä ottamaan kantaa siihen, onko ulkoisen tekijän vahvistuksen puuttuminen yksinään riittävä peruste luokitella yksittäinen, akuutti ja ei-uusiutuva oirejakso karenssin alaiseksi sairaudeksi tilanteessa, jossa eläinlääkärin käyntitiedoissa etiologia on kirjattu avoimeksi ja asiassa on esitetty uskottava ulkoisen altistuksen mahdollisuus sekä ajallinen yhteys. Asiakas katsoo olennaiseksi, että ratkaisusuositus perustuu vakuutusehtojen sanamuotoon ja asiakirjoissa todettuihin seikkoihin, eikä oletukseen sairausperäisyydestä tilanteessa, jossa sairautta ei ole todettu ja etiologia on jäänyt avoimeksi. Mikäli FINE katsoo, että karenssin soveltamiseen riittää pelkästään ulkoisen tekijän vahvistuksen puuttuminen, asiakas pyytää perustelua siitä, mihin ehtokohtaan ja tulkintaperiaatteeseen johtopäätös tukeutuu.

Asiakas toteaa, että hoitavan neurologin 13.11.2025 antama lisälausunto ei tue vakuutusyhtiön väitettä karenssiaikana alkaneesta sairaudesta vaan nimenomaisesti jättää etiologian avoimeksi ja mainitsee mahdollisen toksisen altistuksen yhtenä vaihtoehtona. Vakuutusyhtiön tapaturmamääritelmä kattaa äkillisen ulkoisen toksisen altistuksen, jota ei koske sairauksiin sovellettava karenssi.

Asiakas toteaa, että sopimusoikeuden ja kuluttajansuojan periaatteiden mukaan epäselvät ja näyttönsä puolesta tasavahvat tilanteet tulee tulkita vakuutuksenottajan ei yksinomaan vakuutusyhtiön eduksi. Asiakkaan mukaan vakuutus ei täytä tarkoitustaan, jos henkeä uhkaavan akuutin tilanteen ensiapu- ja selvittelykuluja ei korvata ilman, että taustalla on varmistettu ei-korvattava perussairaus. Asiakas korostaa, että asiassa ei ole näyttöä todetusta epilepsiasairaudesta, ja toteaa, että on syytä erottaa epileptinen kohtaus oirekuvauksena ja epilepsia sairautena.

Lisäkirjelmäänsä asiakas on liittänyt todistajalausunnot. Ensimmäinen todistajalausunnon on tehnyt asiakkaan ystävä ja toisen asiakkaan veli. Ensimmäisessä todistajalausunnossa käydään läpi tapahtumatilannetta ja lisäksi todetaan, että kohtausta edeltävästi todistaja on ollut mukana ulkoilutilanteissa. Mahdolliseen myrkytykseen liittyen lausunossa todetaan koiran ehtineen pureskella kosteassa metsässä muun muassa kannon palasta, ennen kuin todistaja oli sen huomannut. Toisessa todistajanlausunnossa käydään myös läpi tapahtumatietoja. Lisäksi lausunnossa kerrotaan, että tapahtuman jälkeen koiraa ulkoiluttaneet henkilöt olivat tarkastaneet ulkoilualueen ja havainneet siellä runsaasti sieniä ja muuta kasvustoa vanhoissa puunkannoissa, ja juuri näitä koira oli aiemmin pureskellut ulkoilujen yhteydessä. Lisäksi lausunnossa todetaan, että pari päivää kohtauksen jälkeen koiran kunto oli palautunut normaaliksi. Kohtausten jälkeen koiralta estettiin puunkantojen ja puunkappaleiden pureskelu, ja tämän jälkeen kohtaus ei ole uusiutunut. Koiralle määrätty epilepsialääkitys oli lopetettu noin 2–4 viikkoa kohtauksen jälkeen eikä myöskään lääkityksen lopettamisen jälkeen kohtaus ole uusiutunut.

Asiakas toteaa, ettei hän ole vienyt koiraansa uudelleen tapahtuman jälkeen eläinlääkäriin, koska koira on ollut kliinisesti oireeton eikä uusia kohtauksia tai neurologisia poikkeavuuksia ole ilmentynyt. Asiakas toteaa olevansa tyytymätön yhtiön menettelyyn asian hoitamisessa, koska vakuutusyhtiö ei ole ottanut huomioon hoitavan eläinlääkärin lisälausuntoa eikä asiakkaan tekemää uudelleenkäsittelypyyntöä, vaan on pitänyt kiinni alkuperäisestä tulkinnastaan eriävästä lääketieteellisestä selvityksestä huolimatta.

Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen ja kiistää asiakkaan vaatimukset. Yhtiö toteaa, että todennäköiseksi diagnoosiksi on kirjattu epilepsia tai muu neurologinen sairaus, ja yhtenä erotusdiagnoosina on mainittu myös myrkytys. Lopulta käynnin diagnoosiksi on kirjattu, että oireiden taustalla on epäilty pitkittynyttä epileptistä kohtausta (status epilepticus), jonka taustasyy on epäselvä. Koiralle on määrätty kohtauksia estävä lääkitys sekä suositeltu pään magneettikuvausta. Eläinlääkärin käyntikertomuksen perusteella kohtauksia ei ole kohtauksia estävän lääkityksen aloittamisen jälkeen esiintynyt, eikä myrkytystä ole tiedossa.

Magneettikuvausta ei ole anestesiakomplikaation vuoksi voitu suorittaa loppuun, mutta elimelliset sairaudet on suljettu pois verinäyttein. Käynnin diagnoosiksi on asetettu epileptiset kohtaukset, joiden aiheuttaja on avoin. Koiralle on määrätty jatkuva kohtauksien estolääkitys. Koska oireiden taustalla ei ole osoitettu ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa, eläinlääkärikäynnin kulut on hylätty vakuutusehtojen mukaisesti vakuutuksessa olevan karenssiajan aikana aiheutuneina. Vakuutukselle ei ole asetettu kiinteää rajoitusehtoa, mutta asiakkaalle on korvauspäätöksessä ilmoitettu, että vakuutusehtojen mukaan karenssiajan aikana alkaneesta vahinkotapauksesta tai siihen liittyvistä jatkohoidoista ei makseta korvausta myöskään karenssiajan jälkeen.

Yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan karenssin aikana korvataan vain kuluja tai vahinkoja, jotka ovat syntyneet tapaturman johdosta. Varmistettu diagnoosi ei ole edellytys karenssin soveltamiselle, vaan karenssia sovelletaan myös sairauden oireiden tutkimisesta syntyneisiin kuluihin, vaikka oireiden aiheuttaja eli etiologia olisi avoin. Näin ollen, vaikka koiran diagnoosiksi ei ole varmistunut idiopaattinen epilepsia, on koiraa hoidettu epilepsia kohtausten vuoksi, kuten asiakas itsekin toteaa.

Asiakkaan vetoaman mahdollisen myrkytyksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että eläin- ja ihmislääketieteessä differentiaalidiagnoosilistaus eli erotusdiagnoosilistaus (lyhenne ”ddx”) tarkoittaa niitä mahdollisia sairauksia tai tiloja, joita lääkäri tai eläinlääkäri harkitsee ja vertailee, kun selvittää potilaan oireiden syytä. Toisin sanoen, erotusdiagnoosilistaus listaa ne sairaudet, jotka voisivat selittää havaitut oireet ja joita pitää vielä poissulkea tai varmistaa jatkotutkimuksilla. Listaus sisältää tyypillisesti sekä yleisiä että harvinaisempia vaihtoehtoja, riippuen oireista ja potilaan taustatiedoista, listattuna yleensä todennäköisyysjärjestykseen (todennäköisin ensin, harvinaisemmat myöhemmin). Erotusdiagnoosi­lista on siten työkalu mahdollisten vaihtoehtojen kartoittamiseen ja järjestelmälliseen selvittämiseen, eikä diagnoosin kirjaaminen erotusdiagnoosilistalle vielä tarkoita, että kyseessä on oireiden aiheuttaja vaan ainoastaan yksi mahdollisista aiheuttajista.

Kyseisen koiran tapauksessa oireiden aiheuttajaksi on toistuvasti esitetty epilepsiaa/epileptisiä kohtauksia tai muuta neurologista sairautta. Toksinen altistus on esitetty yhtenä mahdollisena vaihtoehtona erotusdiagnoosilistan lopussa, mutta käyntikertomuksenkaan perusteella myrkytystä ei ole tiedossa. Koiran oireita on ensisijaisesti hoidettu epilepsiaan tai muuhun neurologiseen tai elimelliseen sairauteen liittyvinä, ja kaikki lääkitys- ja tutkimuspolut ovat keskittyneet elimellisen tai rakenteellisen aiheuttajan paikallistamiseen, eikä koiraa ole hoidettu myrkytyksen hoitoon liittyvin menetelmin, eläinsairaalassa tai kotihoito-ohjeissa.

Lisäksi vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkärin eläinlääketieteellisen arvion perusteella myrkytys on koirilla ilmenevien epileptistyyppisten kohtausten taustalla tyypillisesti erittäin epätodennäköinen syy, ja myrkytyksissä esiintyy tyypillisesti myös yleisoireita, kuten äkillistä oksentelua, ripulia, kivuliaisuutta tai sekavuutta, joita koiralla ei ole todettu. Kaikkien toimitettujen asiakirjojen ja tietojen perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että koiraa on hoidettu vakuutuksen karenssiajan aikana ilmenneiden sairauden oireiden vuoksi, jolloin hoitokulut on hylätty vakuutusehtojen mukaisesti vakuutuksen korvattavuuden piiriin kuulumattomi­na.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Asiassa sovelletaan 1.4.2025 alkaen voimassa olleita koiravakuutusehtoja.

1. Käsitteitä

Tapaturma
Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. Tapaturmaksi ei katsota sellaista tilaa, jonka syy on sairaudessa, vaikka se todettaisiinkin tapaturman jälkeen. Tapaturmaksi ei katsota punkin puremaa, lämpöhalvausta ja niiden jälkiseurauksia.

Karenssi
Vakuutuksella voi olla karenssi. Karenssin aikana korvataan vain kuluja tai vahinkoja, jotka ovat syntyneet tapaturman johdosta. Karenssin aikana ilmenneitä sairauksia tai vikoja ei myöskään korvata karenssiajan jälkeen.

2.4 Karenssiaika
Seuraavia vakuutuksia koskee 20 vuorokauden karenssi; [eläinlääkärikuluvakuutus] ja [laajennettu eläinlääkärikuluvakuutus], […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan koiran oireilu johtunut tapaturmas­ta vai sairaudesta tai viasta. Asiassa riitaa ei ole siitä, että koiran oireilu on alkanut 20 päivän karenssin aikana. 

Voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Esillä olevassa tapauksessa tämä merkitsee sitä, että asiakkaan tulisi voida korvausta vahingosta saadakseen osoittaa, että koiran oireilu karenssiaikana on johtunut vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta.

Asiakas katsoo, ettei asiassa ole näyttöä todetusta epilepsiasairaudesta. Vakuutusyhtiö puolestaan katsoo, että eläinlääkärimerkintöjen perusteella kyseessä ei ole tapaturma.  

FINE toteaa, että sopimusoikeuden periaatteiden mukaan sopimusehtoja tulee tulkita lähtökohtaisesti sanamuotonsa mukaisesti. Mikäli ehdon tulkinnasta syntyy epäselvyyttä, tulee ehtoa kuitenkin kuluttajansuojalain mukaan tulkita sopimusehdon laatineen vahingoksi. Vakuutusehtoja tulkittaessa otetaan huomioon muun muassa ehdon sanamuoto, käytetyt käsitteet sekä vakuutusehdot ja vakuutussopimus kokonaisuutena. Arviointi tehdään objektiivisen mittapuun mukaan. FINE toteaa myös, että vakuutusehtoja tulkittaessa on lisäksi huomioitava, että kaikki riskit eivät ole vakuutettavissa ja että vakuutusehtojen tarkoituksena on nimenomaan määritellä korvaukseen piiriin kuuluva vakuutusriski.

Ehtokohdan 1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. Lisäksi ehtokohdan 1 mukaan karenssin aikana korvataan vain kuluja tai vahinkoja, jotka ovat syntyneet tapaturman johdosta. Karenssin aikana ilmenneitä sairauksia tai vikoja ei korvata myöskään karenssiajan jälkeen. FINE katsoo, ettei ehtokohta ole epäselvä tai monitulkintainen, vaan siitä selkeästi ilmenee, millä edellytyksin vahinkoja korvataan karenssiajan aikana. Lisäksi FINE toteaa, että ehtokohdan perusteella hoitokuluja ei korvata myöskään asiakkaan esittäminä ensiapu- tai selvittelykuluina, ellei kyseessä ole tapaturma.

Eläinlääkärin käyntimerkintöjen mukaan oireiden taustalla epäillään olevan pitkittynyt epileptinen kohtaus, jonka taustasyy on epäselvä. Myös eläin­lääkärin vahinkotapahtuman jälkeen antaman lisälausunnon mukaan etiologia on avoin. Eläinlääkärin käyntimerkintöjen mukaan koiralle aloitettiin kohtauksia estävä Keppra-lääkitys. Jatkotutkimuksena oli aivojen magneettitutkimus, mutta kuvantaminen ei onnistunut, koska anestesiassa ilmeni ongelmia. Jatkohoito-ohjeena oli kohtauksia estävän lääkityksen jatkaminen ja tilanteen seuraaminen. Käyntimerkintöjen mukaan pennuilla epileptisiä kohtauksia voivat aiheuttaa muun muassa myrkytykset, kehityshäiriöt ja tulehdukselliset sairaudet. Myös aidon epilepsian on todettu olevan mahdollinen. Asiakkaan mukaan koiraa ei ole käytetty eläinlääkärissä tapahtumien jälkeen ja Keppra-lääkitys on lopetettu tarpeettomana.

FINE toteaa, että asiassa on esitetty mahdollisia syitä koiran saamalle kohtaukselle, muttei ole todettu mitään todennäköistä syytä. Myrkytystä on pidetty yhtenä mahdollisena syynä, mutta tästä ei ole muuta selvitystä kuin tieto siitä, että koira on ulkoillessaan pureskellut muun muassa kantoa, jossa on jälkikäteen havaittu kasvustoa. FINE katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella jäävän epäselväksi ja näyttämättä, mistä syystä asiakkaan koiran epileptinen kohtaus on aiheutunut.

Näyttötaakan korvattavan tapahtuman eli koiralle sattuneen tapaturman osalta ollessa korvausta hakevalla asiakkaalla ja tämän jäädessä asiassa näyttämättä FINE katsoo vakuutusyhtiön korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään ilmoittanut, ettei se tule suorittamaan korvausta myöskään vahinkoon liittyvistä jatkohoidoista. FINE toteaa, että ehtokohdan 1 perusteella vakuutusyhtiö voi jättää korvaamatta karenssiajalla ilmenneet sairaudet ja viat myös karenssiajan jälkeen. Nyt käsiteltävässä asiassa ei kuitenkaan ole kysymys karenssiajan jälkeen ilmenneistä sairauksista tai vioista haetusta korvauksesta, eikä FINE siten ota kantaa vakuutusehtojen tulkintaan asiakkaan koiralla mah­dollisesti myöhemmin ilmenevien oireiden osalta. Asiakkaan haki­essa korvausta tällaisen oireilun osalta tulee vakuutusyhtiön arvioitavaksi, onko kyseessä jatkohoito nyt evätylle vahingolle, ja asiakkaan on mahdollista hakea muutosta mahdolliseen kielteiseen korvauspäätökseen saamansa muutoksenhakuohjeen mukaisesti.

Asiakas on lisäksi ilmaissut tyytymättömyytensä yhtiön menettelyyn asian käsittelyn yhteydessä. FINE toteaa, ettei FINEn toimivaltaan kuulu vakuutusyhtiön korvauskäsittelyn menettelytapavalvon­ta, vaan vakuutusyhtiöiden toimintaa valvova viranomainen on Finanssivalvonta. FINE ei siten käsittele valitusta tältä osin. Vakuutusehtojen soveltamisen ja tulkinnan osalta FINEn näkemys asiaan on kerrottu edellä.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa muutosta.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korpelainen
Esittelijä Karppinen