Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1990) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa, josta korvataan muun muassa sairauden hoito- ja tutkimuskuluja. Asiakkaalle suositeltiin 23.9.2025 rautainfuusiota. Asiakas on ollut tuolloin raskaana. Laboratoriokokeissa hemoglobiini oli 129 g/l ja varastorauta eli ferritiini 10 µg/l. Rautainfuusio annettiin 22.10.2025. Asiakas haki korvausta rautainfuusiosta sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi 23.10.2025 korvauspäätöksessä korvaamasta rautainfuusiota, sillä vakuutusyhtiön mukaan kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämätön hoito. Lisäksi vakuutusyhtiö on todennut, että vakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata raskaudentilaan liittyvää hoitoa. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii rautainfuusion korvaamista. Asiakkaan mukaan rautainfuusio on määrätty pitkäaikaisen, dokumentoidun ja hoitoresistentin raudanpuutteen hoitoon. Kyse ei ole raskauden hoitamisesta, vaan itsenäisestä sairaudesta, joka on todettu jo vuosia ennen raskautta.

Asiakas on selostanut laajasti raudanpuutteensa hoidon kulkua. Raudanpuute on todettu ensimmäisen kerran 28.5.2019, jolloin ferritiini oli 21 μg/l. Asiakkaan mukaan oireet ovat olleet voimakkaita ja pitkäkestoisia. Jo vuonna 2021 oireina olivat jatkuvat ja jaksoittaiset päänsäryt, heikotus, pyörrytys, erittäin voimakas väsymys, hikoilu, huono rasituksen sieto, rintatuntemukset, sydämentykytys ja muistivaikeudet. Näiden vuoksi asiakkaalle tehtiin sydänsähkökäyrätutkimus, laboratoriokokeita ja neurologin konsultaatio. Mitään muuta selittävää syytä ei löydetty kuin matala ferritiini.

Asiakkaan mukaan 23.9.2025 hoitava lääkäri totesi, että
– kyseessä on raudanpuute, joka vaatii hoitoa
– rautainfuusio on välttämätön
– hoito ei liity raskaudentilaan ja
– suun kautta annettu rauta ei ole riittävä eikä sovi.

Asiakas esittää, että Käypä Hoito -suositusten ja FINEn ratkaisukäytännön mukaan suonensisäinen rauta on hyväksytty hoito, kun tablettirauta ei sovi, ei imeydy tai ei ole tehokasta. Kaikki nämä ehdot täyttyvät asiakkaan mukaan hänen kohdallaan selvästi ja jo vuosien ajan. Lisäksi asiakkaan oireet ovat olleet työkykyä heikentäviä, eikä muita sairauksia ole tutkimuksissa löytynyt.

Asiakas viittaa potilaskertomukseen 24.5.2021, jossa todetaan, että rautalisä ei ole tuottanut vaikutusta, ja sama ongelma on jatkunut useiden vuosien ajan. Ferritiiniarvot ovat pysyneet matalina (31, 29, 27, 10), vaikka asiakas on käyttänyt suun kautta otettavaa rautavalmistetta vuosia sekä kokeillut useita eri valmisteita ilman tehoa ja haittavaikutuksia saaden. Tämä osoittaa, että suun kautta otettava rauta ei sovi eikä imeydy, mikä on Käypä Hoito -suositusten mukainen peruste käyttää suonensisäistä rautaa.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut lisäkirjelmän, jossa hän on katsonut, ettei lausunnossa ole riittävästi huomioitu hoidon kokonaisuutta, kuten pitkäaikaista hoitoresistenttiä, oireiden vakavuutta sekä hoitavan lääkärin arviota hoidon välttämättömyydestä. Asiakas on selostanut laajasti hoidon kulkua ja oireitaan ja todennut, ettei pelkkä hemoglobiini ratkaise hoidon tarvetta. Rautainfuusio oli perusteltu myös raskauden aikana. Kirjelmän mukaan asiantuntija toteaa, että rautainfuusiota voidaan perustella tilanteissa, joissa ferritiini on alle 15 μg/l ja suun kautta annettu rauta ei ole mahdollinen tai tehokas. Asiakkaan kohdalla molemmat ehdot täyttyvät. Lisäksi lausunnossa todetaan, että hoitoa toteutetaan käytännössä myös niin sanottuna off-label-hoitona, mikä asiakkaan mukaan osoittaa, ettei kyse ole poikkeuksellisesta tai kokeellisesta hoidosta. Asiakas katsoo, että rautainfuusio on ollut tilanteessa lääketieteellisesti perusteltu, välttämätön ja vakuutusehtojen mukaan korvattava hoito.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa aikaisemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että pelkästään se, että lääkäri on määrännyt tutkimuksen tai hoidon ei automaattisesti tarkoita sitä, että kyseessä olisi vakuutuksesta korvattava yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja välttämätön hoito kyseiseen sairauteen. Vakuutuslautakunta on katsonut ratkaisukäytännössään, että tätä vakuutusehtoa tulee tulkita siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan yleisen hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot.  

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan rautainfuusiohoitoja koskevaan ratkaisukäytäntöön sekä Potilaan lääkärilehdessä julkaistuun artikkeliin. Sen mukaan, kun ferritiiniarvo on pieni eikä siihen liity anemiaa, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödystä ferritiiniarvon korjaamiseksi puuttuu suurelta osin. Jos hoito suun kautta ei todella onnistu, suonensisäinen hoito saattaa olla perusteltavissa, kun ferritiinipitoisuus on hyvin pieni, alle 15μg/l (Ebeling ym.: Raudanpuute ilman anemiaa – miten ferritiiniarvoa tulkitaan? Potilaan lääkärilehti 28.2.2019).

Vakuutusyhtiön mukaan tässä tapauksessa rautainfuusio ei ole vakiintuneen hoitokäytännön mukainen välttämätön hoito. Hemoglobiini on ollut normaali ja ferritiini (10 µg/l) on viitannut raudanpuutteeseen, eikä suun kautta otettava rautalisä ole nostanut ferritiiniarvoa. Raudanpuute ei kuitenkaan ole ollut niin merkittävä, että hemoglobiini olisi alentunut. Raskaudenaikaisesta anemiasta puhutaan, kun hemoglobiinitaso on alle 110 g/l. Jos anemia on vaikea (hemoglobiini alle 90 g/l, raudanpuute todettu) eikä odottaja pysty käyttämään suun kautta otettavia rautavalmisteita, tai rauta ei imeydy suolistosta, voidaan joutua turvautumaan suonensisäiseen rautalisään (Raskaus ja anemia, Lääkärikirja Duodecim 20.10.2025, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Aila Tiitinen).

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksessa on rajoitusehto 4.3.1 liittyen raskaudentilaan ja sen komplikaatioihin ja näiden hoitoon. Vakuutusyhtiön mukaan sinänsä hoito liittyy raskauteen siltä osin, että raja-arvot hoidon aloittamiselle ovat erilaiset kuin ilman raskautta.

Kun kyseessä on raudanpuute ilman anemiaa muuten terveellä henkilöllä, näyttö suonensisäisen rautahoidon hyödyistä on puutteellista. Lisäksi ensisijaista hoitoa eli suun kautta otettavan rautalisän käyttöä tulisi jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tässä tapauksessa rautainfuusiota ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisena ja kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämättömänä hoitona.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon emeritusprofessori, LKT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Hannu Järveläiseltä.

Järveläinen käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakkaalla oli esiintynyt jatkuvaa päänsärkyä, huimausta, väsymystä, korkea leposyke ja huono rasituksen sieto.  Oireiden syyn selvittämiseksi häneltä oli otettu 8.9.2025 lääkärin määrääminä laboratoriotutkimuksina perusverenkuva, P-CRP ja P-Ferritiini. Laboratoriotutkimuksissa 8.9.2025 hemoglobiini oli 129 g/l ja P-ferritiini 10 μg/l. Tulosten perusteella lääkäri oli suositellut asiakasta varaamaan ajan rautainfuusioon. Rautainfuusio toteutettiin 22.10.2025, jolloin asiakas sai 1000 mg rautaa suonensisäisesti (Ferinject 50 mg Fe/ml, 2 x l0 ml).

Järveläinen toteaa, että rautainfuusion indikaatiot raudanpuutosta poteville potilaille ovat yleisesti seuraavat:

1. suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät tehoa
2. suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää niiden siedettävyyden tai potilaan hoitomyöntyvyyden vuoksi
3. nopea raudan anto on kliinisesti tarpeellista.

Lisäksi rautainfuusio on indisoitu tietyissä muissa tapauksissa tai sairauksissa, joista yleisimpiä ovat sydämen vajaatoiminta, tulehdukselliset suolistosairaudet ja dialyysihoidossa olevat sekä erytropoietiinihoitoa saavat munuaispotilaat.

Järveläisen mukaan henkilöillä, joilla P-Ferritiinipitoisuus on pieni, mutta joilla ei ole anemiaa, näyttö rautainfuusion hyödyistä P-Ferritiiniarvon korjaamiseksi on toistaiseksi puutteellinen. Kuitenkin tapauksissa, joissa suun kautta otettava rauta on muodostunut ongelmalliseksi, rautainfuusion antoa voi perustella, mikäli henkilön P-Ferritiinipitoisuus on alle 15 μg/I.

Asiantuntijalausunnon mukaan rautainfuusion indikaatiot raskaana olevalle potilaalla ovat raskauden vuoksi erityiset. Yleisesti hyväksytty mielipide on, että tietämys rautainfuusion annosta raskausaikana on vielä siinä määrin puutteellista, ettei esimerkiksi Ferinject-valmistetta pidä käyttää raskauden aikana, ellei se ole selvästi välttämätöntä, ts. sen antoon liittyvä riski-hyöty-arvio on tehty huolellisesti. Asiantuntijalausunnon mukaan The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ei suosittele nykytietämyksen valossa rautainfuusion antamista raskaana olevalle, jolla on raudanpuute ilman anemiaa. Suomessakaan rautainfuusiota ei suositella raskauden aikana henkilöille, joilla on raudanpuute, muttei anemiaa. Sen sijaan, mikäli raskaana olevalla on anemia, gynekologien suositukset ja ohjeet rautahoidon toteuttamiseksi ovat seuraavat: Raskaana olevalla P-Ferritiinipitoisuuden arvo, joka on alle 30 μg/l kuvastaa raudanpuutetta. Jos tämän lisäksi raskaana olevan naisen veren hemoglobiinipitoisuus on alle 110 g/l, tehdään 4–6 viikon rautahoitokokeilu suun kautta otettavalla rautavalmisteella. Tavoitteena on nostaa veren hemoglobiinipitoisuus tasolle 110–120 g/l. Rautalääkitystä voidaan suositella harkittavaksi korkeammallakin veren hemoglobiinipitoisuudella (kuitenkin alle 120 g/l), mikäli raskaana olevalla naisella on oireita, kuten voimattomuutta ja väsymystä. Vasta tilanteissa, joissa anemia on vaikea (veren hemoglobiinipitoisuus on alle 90 g/l ja raudanpuute on todettu), eikä odottaja pysty käyttämään suun kautta otettavia rautavalmisteita tai rauta ei imeydy suolistosta, voidaan joutua turvautumaan rautainfuusioon.

Järveläisen mukaan 19.5.2021 alkaen tehtyjen laboratoriotutkimustulosten perusteella on kiistatta todettavissa, ettei asiakkaalla ole esiintynyt raudanpuuteanemiaa missään vaiheessa, ei edes 8.9.2025, jolloin hänen veren hemoglobiiniarvonsa ja punasoluja kuvaavat indeksit olivat viitealueilla. Myös rautavarastojen suuruutta kuvastava P-Ferritiini on pysynyt asiakkaalla toistuvasti viitealueella lukuun ottamatta tulosta 8.9.2025, jolloin hänen P-Ferritiinipitoisuutensa oli tasolla 10 μg/l viitaten raudanpuutteeseen. Asiakkaalla oli siis raudanpuute ilman anemiaa. Lääkärin tekemissä kirjauksissa 23.9.2025 mainitaan, että hän oli 20. raskausviikolla ja että hänellä oli käytössä Puhdistamon Triplarauta. Sitä ennen hän oli käyttänyt kuusi kuukautta Obsidan-valmistetta (100 mg x 1). Koska suun kautta otettu rautahoito ei ollut nostanut hänen rauta-arvojaan, lääkäri suositteli rautainfuusiota.

Järveläinen katsoo, ettei asiakkaalle toteutettu rautainfuusio ole ollut Suomessa vallitsevan yleisen hoitokäytännön mukaista hoitoa eikä myöskään yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan hänen sairautensa hoidon kannalta välttämätöntä. Raskaana olevalle ei suositella nykytietämyksen valossa rautainfuusiota raudanpuutteen korjaamiseksi, jos henkilöllä on todettu ainoastaan raudanpuute, muttei anemiaa. Järveläinen toteaa, että tulevaisuudessa asia voi tiedon lisääntyessä muuttua. Toisaalta jo nykyisin moni lääkäri toteuttaa vaihtelevasti niin sanottua off-label hoitoa eli ei-virallisesti suositeltua hoitoa eri tapauksissa.

Sopimusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) kohdan 4.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. […]

Kohdan 4.3.1 (Sairauden hoitokuluina ei korvata) mukaan
- […]
- raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyt tämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja
- […].

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle 22.10.2025 annettu rautainfuusio korvata sairausvakuutuksesta.

Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan tutkimus- ja hoitokuluja, kun ne ovat lääkärin määräämiä sekä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Hoitavan lääkärin arvio hoidon välttämättömyydestä ei siis ole ratkaisevaa.

Asiakas hakeutui 23.9.2025 erikoislääkärin vastaanotolle jatkuvan päänsäryn, huimauksen, väsymyksen, korkean leposykkeen ja huonon rasituksen siedon vuoksi. Asiakas oli raskausviikolla 20. Hänellä oli käytössään Puhdistamon Triplarauta. Laboratoriokokeissa 8.9.2025 hemoglobiini oli 129 g/l ja ferritiini 10 µg/l. Asiakkaalle määrättiin rautainfuusio, joka annettiin 22.10.2025. Asiakkaalta saadun tiedon mukaan hänellä ei ole muita todettuja sairauksia kuin migreeni.

FINEn Vakuutuslautakunta on todennut rautainfuusiohoitoja koskevassa ratkaisukäytännössään, että terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan rautainfuusion indikaatiot raudanpuutosta poteville potilaille ovat yleisesti seuraavat: 1) suun kautta otettavat valmisteet eivät tehoa, 2) suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää esimerkiksi niiden siedettävyyden vuoksi ja 3) nopea raudan anto on kliinisesti tarpeellista. Näyttö rautainfuusion hyödyistä ferritiiniarvon korjaamiseksi on toistaiseksi puutteellista henkilöillä, joilla P-ferritiinipitoisuus on pieni, mutta joilla ei ole anemiaa. Kuitenkin tapauksissa, joissa suun kautta otettava rauta on muodostunut ongelmalliseksi, rautainfuusion antamista voidaan perustella, jos henkilön P-Ferritiinipitoisuus on alle 15 μg/I.

Asiantuntijalausunnon mukaan rautainfuusion indikaatiot raskaana oleville ovat kuitenkin raskauden vuoksi erityiset. Yleisesti hyväksytty mielipide asiantuntijalausunnon mukaan on, että tietämys rautainfuusion antamisesta raskausaikana on vielä siinä määrin puutteellista, ettei esimerkiksi Ferinject-valmistetta pidä käyttää raskauden aikana, ellei se ole selvästi välttämätöntä. Suomessa rautainfuusiota ei suositella raskauden aikana henkilöille, joilla on raudanpuute, muttei anemiaa.

FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan nykytietämyksen valossa rautainfuusiota ei suositella raskaana olevalle raudanpuutteen korjaamiseksi, kun henkilöllä ei ole todettu anemiaa. Lääketieteellisten selvitysten perusteella on kiistatta todettavissa, ettei asiakkaalla ole esiintynyt anemiaa missään vaiheessa. FINE katsoo hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, ettei asiakkaalle raskausaikana annettu rautainfuusio ole ollut Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa raudanpuutteen hoitamiseksi. Siten kyse ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta ja sairauden hoidon kannalta välttämättömästä hoidosta. Asian arviointiin eivät vaikuta myöskään asiakkaan oireiden kesto, asiakkaan kuvailema hoitoon reagoimattomuus tai hoitaneen lääkärin arvio rautainfuusion välttämättömyydestä. Kuten edellä on todettu, tietämys rautainfuusion antamisesta raskausaikana on vielä puutteellista, eikä rautainfuusiota suositella raskaana oleville ilman anemiaa todetun raudanpuutteen hoitamiseksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Asiakas on vielä vedonnut asiantuntijalausunnossa todettuun siltä osin, että moni lääkäri toteuttaa rautainfuusioita niin sanottuna off-label hoitona eli ei-virallisesti suositeltuna hoitona. FINE toteaa, että virallisiin hoitosuosituksiin perustumaton hoito ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavaa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista hoitoa.

Koska rautainfuusio ei ole edellä todetuin perustein vakuutusehtojen mukaan korvattava, FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa siihen, liittyykö hoito rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla raskaudentilaan.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kyrönaho