Tapahtumatiedot

A:n (s. 1972) puhelimitse 20.3.2024 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän oli ajanut 30.6.2023 polkupyörällä, kun tuli törmäys toisen pyöräilijän kanssa. A oli kaatunut suoraan oikean olkapään päälle. Ultraäänitutkimuksessa 17.11.2023 ja magneettitutkimuksessa 30.1.2024 todettiin laajat vetäytyneet ylemmän ja alemman lapalihasjänteen repeämät sekä lapalihasten rasvoittumista. A haki korvausta olkapään pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 12.9.2024 katsoen, ettei tapaturmasta ollut aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiön mukaan nykyoireilun syynä oli rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä. Tapaturmaan liittyvänä oli todettavissa venähdysvamma, joka paranee kuuden viikon kuluessa, eikä aiheuta pysyvää haittaa.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut. Sisäisen muutoksenhakuelimen 20.3.2025 ratkaisun mukaan asiassa jäi näyttämättä, että kiertäjäkalvosimen repeämä olisi seurausta tapaturmasta, kun huomioitiin huomattava rasvoittumisen aste tammikuun 2024 magneettikuvissa. Näin ollen pysyvän haitan korvausta ei voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii pysyvästä haitasta vähintään haittaluokan 6 mukaista korvausta.

A loukkaantui tapaturmaisesti polkupyöräilyonnettomuudessa, kun toinen polkupyöräilijä törmäsi kovalla vauhdilla A:n polkupyörään. A kaatui kyljelleen iskien oikean olkapään tai olkavarren maahan. Lääkärin vastaanotolla seuraavana päivänä epäiltiin jo kiertäjäkalvosinvammaa. Kontrollikäynti ei syystä tai toisesta toteutunut suunnitellusti. Marraskuussa 2023 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihasjänteen irtoaminen ja vetäytyminen. Tammikuussa 2024 magneettitutkimus vahvisti laajan täydellisen kiertäjäkalvosimen repeämän, johon liittyi jänteiden ja lihasten vetäytymistä, volyymikatoa ja rasvoittumista. Nämä löydökset viittaavat pysyvään rakenteelliseen vaurioon, joka ei ole enää korjattavissa siten, että olkapään normaali toiminta palautuisi.

Tapaturmamekanismi on riittävä ja omiaan aiheuttamaan täydellisen kiertäjäkalvosimen repeämän myös terveessä jänteessä. Oireiden välitön alku tapaturman jälkeen sekä löydösten laajuus osoittavat, että kyseessä on traumaattinen eikä rappeumaperäinen vamma. Tapaturmavamman jälkitilan seurauksena olkapään liikkuvuus ja voima ovat merkittävästi alentuneet. Toimintakykyä on kuvattu laajasti eri lausunnoissa. A katsoo, että olkapään toimintakyky vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua keskivaikeaa yläraajan toiminnanvajausta. Kun huomioidaan usean liikesuunnan rajoitus, selkeä voimanmenetys, pysyvä rakenteellinen vaurio dominoivassa yläraajassa, haitta vastaa haittaluokkaa 6.

Lisäksi A toteaa, että vaikka kiertäjäkalvosinvammat liittyvät usein ikääntymiseen ja jänteen rakenteelliseen heikkenemiseen, äkillinen vamma on tunnistettu itsenäiseksi ja merkittäväksi syytekijäksi myös suurille jänteen repeämille.

Toiseksi A:lla ei ollut ennen tapaturmaa mitään olkapään oireita tai vammahistoriaa. Tämä poistaa merkittävän taustatekijän rappeumaperäiselle jännevauriolle, joka tyypillisesti aiheuttaa toistuvaa kipuilua ja liikerajoitusta ennen täydellistä repeämää. Tutkimusten mukaan riskitekijöitä ovat muun muassa korkea ikä, tupakointi, ylipaino, hyperlipidemia ja diabetes. A:n kohdalla riskitekijöitä ei ole tiedossa.

Kolmanneksi kuvantamislöydökset sopivat hyvin akuutin vammamekanismin aiheuttamaan täydelliseen repeämään. Ultraäänitutkimuksessa ja magneettikuvauksessa havaittiin jänteiden irtoaminen ja vetäytyminen proksimaalisesti, lihasvolyymin väheneminen ja rasvoittuminen sekä olkaluun pään olkalisäkettä vasten ja nousu olkalisäkettä vasten ja olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen. A:n mukaan tällaiset löydökset voivat kehittyä myös rappeumaperäisesti, mutta äkillisen ja laajan repeämän jälkitilassa ne voivat syntyä jo muutamassa kuukaudessa (Efort open reviews: Risk factors for full-thickness rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis). Potilasasiakirjoissa on nimenomaisesti todettu, että tammikuun 2024 magneettikuvassa todetut kuvantamislöydökset sopivat noin kuusi kuukautta sitten sattuneeseen traumaperäiseen kiertäjäkalvosinvammaan.

Yhteenvetona A toteaa, että tapauksessa on sekä lääketieteellisesti että oikeudellisesti perusteltua katsoa, että kaatuminen on aiheuttanut laajan ja täydellisen kiertäjäkalvosinrepeämän. Oireiden välitön alku, vammamekanismin voimakkuus ja kuvantamistutkimusten löydökset tukevat selkeää syy-yhteyttä tapaturmaan. Rappeumaperäinen selitys sen sijaan ei ole todennäköinen, sillä merkittävät riskitekijät ja aikaisempi oireilu puuttuvat. Näin ollen vamma on todennäköisesti syntynyt tapaturman seurauksena.

Lisäksi A toteaa, että hän ei hakeutunut hoitoon ensikäyntien jälkeen aiemmin, koska hän oli traumatisoitunut tapaturmasta, eikä Omakantaan ollut kirjattu jatkohoito-ohjeita. Kivut olivat kuitenkin jatkuneet tapaturmasta saakka. A söi kipulääkettä (Burana) päivittäin viiden kuukauden ajan. A:n syyksi ei voida lukea sitä, että terveydenhuollon ammattilainen ei tee asianmukaista jatkohoitolähetettä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on uudistanut aiemmin lausumansa. A katsoo, että asiantuntijalausuntoa ei voida pitää luotettavana tai riittävänä lääketieteellisenä arviona asiassa, eikä sille voida antaa ratkaisevaa merkitystä. Lausunnossa on useita keskeisiä puutteita, jotka koskevat vahinkomekanismin kuvausta sekä lääketieteellisen arvion sisältöä. A ei ole törmännyt toiseen pyöräilijään, vaan häneen törmäsi toinen pyöräilijä. Lausunnossa ei perustella lainkaan, millä perusteella löydökset ovat asiantuntijan mielestä sairausperäisiä. Lausunnossa on sivuutettu myös diagnoosiviiveen merkitys. Siitä puuttuu myös varsinainen syy-yhteysarvio ja myös pysyvän haitan arvio on puutteellinen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiön mukaan marraskuun 2023 ultraäänitutkimuksessa todettu löydös sopii krooniseen massiiviseen kiertäjäkalvosinrepeämään. Vakuutusyhtiö viittaa 6.2.2024 potilaskertomukseen, jossa on todettu, että A jatkoi pyörälenkin loppuun ja hän kävi terveyskeskuksessa lähinnä vakuutusasioiden, ei kivun takia. A:n mukaan olkapäässä ei ollut missään vaiheessa leposärkyä, hän pystyi nostamaan taakkoja, eikä hän huomannut arjessa juurikaan rajoitteita.

Vakuutusyhtiö katsoo, että lausunnossa 7.8.2025 kuvatut puutteet olan toiminnassa johtuvat laajasta rappeumaperäisestä kiertäjäkalvosinrepeämästä. Vaikka tammikuun 2024 magneettitutkimuksessa todettu rasvarappeuman aste on 2 (eikä 4, kuten sairauskertomuksessa 6.2.2024 on todettu), rasvarappeuma on joka tapauksessa merkittävää, joten rappeumaperäinen vaurio on todennäköinen.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on todettu tapaturmasta riippumattomina sairauksina kaularangan välilevysairaus ja hermojuuren ahtaus, muu nikamavälilevyn rappeuma, nivelrikkoa sormissa, tenniskyynärpää sekä rannekanavien ahtautta. Esimerkiksi kaularangan välilevysairaus ja hermojuuren ahtaus voi aiheuttaa osittain vastaavia lääketieteellisissä selvityksissä kuvattuja oireita.

A on esittänyt olkapään hoidon myöhästyneen hänestä riippumattomista syistä, koska häntä ei ole ohjeistettu riittävästi. Vakuutusyhtiö pitää epäuskottavana, ettei A olisi hakeutunut aiemmin tutkimuksiin, jos olkapää on ollut todella kipeä. Ensikäyntien jälkeen A on hakeutunut lääkäriin seuraavan kerran vasta marraskuussa 2023. Näin pitkän hoitoviiveen jälkeen syy-yhteyttä tapaturmaan ei voida kuvantamistutkimuksista luotettavasti arvioida. Siitä, että A:lla ei ole ollut aiempaa olkapään oireilua, ei ole käytettävissä muuta selvitystä kuin A:n oma kertomus.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen jäävän osoittamatta, että olkapään nykyoireilu ja toiminnanvajaus olisivat syy-yhteydessä tapaturmaan.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.6.2023–8.8.2025.

A oli terveyskeskuksen 30.6.2023 ensiapuluukulla törmättyään toisen polkupyöräilijän kanssa. A oli satuttanut oikean kätensä. Luita tunnustellessa ei tuntunut kipua. Olkapää oli osunut johonkin ja siinä oli jonkinlaista kipua. A pystyi kuitenkin liikuttamaan kättään. A halusi, että teksti kirjataan, jotta hänellä on dokumentti mahdollista myöhempää lääkärikäyntiä varten.

A hakeutui 3.7.2023 terveyskeskuslääkärin vastaanotolle oikean olkapään kivun vuoksi. Esitietojen mukaan olkapää oli ollut aiemmin kunnossa ja oireeton. A oli ollut pyöräilemässä ja kääntyessään hän oli törmännyt toiseen pyöräilijään. A oli kaatunut ja ottanut oikealla kyynärpäällään vastaan. Olalle kaatuessa ei ollut erityistä kiertoliikettä. A oli liikutellut ja venytellyt olkapäätä kotona, ylänostoissa hän oli tarvinnut toisen käden apua. Kivun vuoksi kättä ei kärsinyt liikaa liikutella tai nostella. Leposärkyä ei ollut. Olkapään etunosto ja sivunosto olivat 90/180 astetta. Passiivisesti liikelaajuudet olivat täydet. Voimissa ei ollut merkittävää eroa. Ulkokierron laajuus oli hyvä. Sisäkierto oli hyvä ja oireeton. A:lla epäiltiin mahdollista kiertäjäkalvosinvammaa ja ylemmän lapalihasjänteen repeämää. Hoitona oli kipulääkitys ja liikelaajuuksista huolehtiminen. A:lle ohjeistettiin kontrolli kahden viikon päähän.

Olkanivelen ultraäänitutkimuksen radiologin lausunnon 17.11.2023 mukaan ylemmän lapalihaksen ja alemman lapalihaksen jänteitä ei näkynyt, vaan vaikutti, että ne olivat irti ja vetäytyneet, mikä viittasi krooniseen repeämään. Alemmassa lapalihaksessa vaikutti olevan rasvoittumista, samoin mahdollisesti ylemmän lapalihaksen alueella. Löydösten todettiin sopivan krooniseen massiiviin kiertäjäkalvosinrepeämään.

Päiväämättömän käyntikertomuksen mukaan A oli ollut 6.11.2023 työkykyarviossa. Olkapäässä oli edelleen oiretta rasituksen jälkeen ulkosivulla sekä edessä. Tutkittaessa kaikki olkapään aktiiviset liikelaajuudet olivat täydet. A:lle suositeltiin ortopedin arviota.

Olkapään magneettitutkimuksessa 30.1.2024 todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, joka kattoi koko ylemmän ja alemman lapalihasjänteen. Olkaluun pää oli vetäytynyt olkalisäkettä vasten ja olkalisäkkeen alainen tila (subakromiaaliväli) oli voimakkaasti madaltunut. Ylempi ja alaempi lapalihasjänne sekä ylempi ja alempi lapalihas olivat vetäytyneet. Lihaksissa todettiin volyymikatoa ja Goutallier 2 -tasoista rasvoittumista. Lavanaluslihaksen jänteessä oli turpeutta lähinnä tendiniittiin sopien. Olkalisäke-solisluunivelessä oli kohtalaista nivelrikkoa.

A oli yliopistollisen sairaalan tukielinkirurgian poliklinikan arviossa 6.2.2024. Esitietojen mukaan A oli kaatunut heinäkuussa pyöräillessä ja oikea kyynärvarsi oli osunut maahan. A jatkoi pyörälenkin loppuun. Hän oli käynyt terveyskeskuksessa lähinnä vakuutusasioiden, ei kivun vuoksi. Tuossa vaiheessa A tunsi liikkeitä testatessa olkapäässä jonkin verran kipua, mutta alkuun kivut olivat enimmäkseen kyynärvarressa ja oikeassa kyljessä. Olkapäässä ei ollut ilmennyt leposärkyä missään vaiheessa. A pystyi nostamaan taakkoja ylös. Arjessa hän ei huomannut juurikaan rajoitteita. Kipuvaivaa oli lähinnä, jos kuormitusta oli tullut enemmän. Tutkittaessa etunosto ja sivunosto olivat täydet 180 astetta, ulkokierto oli 60/70 astetta ja sisäkierrossa A sai kädet hyvin irti alaselästä. Mainituissa liikkeissä oli täysi voima terveeseen puoleen verrattuna lukuun ottamatta ulkokiertoa, jossa voima oli selvästi heikompi. Magneettitutkimuksessa oli ultraäänitutkimusta vastaten ylemmän ja alemman lapalihasjänteen repeämät, joissa oli selkeää vetäymää ja rasvoittumista (Goutallier). Ortopedin arvion mukaan kyseessä oli laaja kiertäjäkalvosimen vaurio. Olkanivelen liikkeet olivat kuitenkin lähes täydet ja ainoastaan ulkokierron voima oli alentunut. Ortopedin mukaan A oli kuntoutunut hyvin, eikä hän hyötyisi jänteiden kiinnityksestä. Myöskään lihasten rasvoittumisen ja jänteiden vetäytymisen vuoksi leikkausta ei voitaisi suositella hoidoksi. Ortopedi totesi, että olkapään suhteen ei ollut mitään rajoituksia. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosinoireyhtymä.

A oli terveyskeskuslääkärin 12.8.2024 vastaanotolla sairausloman jatkamisen vuoksi. Diagnooseina oli kaularangan välilevysairaus ja hermojuuren ahtaus, muu nikamavälilevyn rappeuma, määrittämätön moninivelrikko ja kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen vamma olkapäässä.

Fysioterapeutin toimintakykyarvion 20.8.2024 mukaan tapaturman ja tarkemman tutkimuksen välillä kuluneen ajan aikana kiertäjäkalvosimen jänteet olivat vetäytyneet. Fysioterapeutin päiväämättömän lausunnon mukaan tapaturman ja tarkemman tutkimuksen välillä kului viisi kuukautta, eli tästä voi tulla määritelmä krooninen. Fysioterapeutin mukaan kyseessä olivat aiemmin hyväkuntoiset jänteet, jotka repesivät vammassa, jonka energia vastasi vähintään kaatumista seisomakorkeudelta.

Lääkärin 8.8.2025 laatiman B-lääkärinlausunnon mukaan ajankohtaisena vaivana oli kiertäjäkalvosinongelma. A:lla oli ollut aiemmin normaali käden toiminta. Oireet olivat alkaneet pian pyöräilyonnettomuuden jälkeen, jolloin oli myös tehty kliininen tutkimus, jossa todettiin selkeä olkapään toimintahaitta. Jostain syystä tutkimukset viivästyivät, vaikka ensikäynnillä oli selkeä suunnitelma kahden viikon seurannasta ja sen jälkeen tutkimuksista. A:n olkapään tutkimukset tapahtuivat sen verran viivästyneesti, että rasvoittumista oli jo nähty sopien kuusi kuukautta aiemmin tapahtuneeseen vammaan. Rasvoittuminen oli Goutallier 2 tasoista. Lääkärin mukaan ei ollut syytä olettaa, että olkapäässä olisi ollut vanhaa vammaa ennen kaatumista. Vamma-anamneesi ja löydökset olivat yhtenevät. Työkokeilussa olkapää oli kipeytynyt kaikissa toimissa. Tutkittaessa olkapään nosto etukautta ja sivukautta onnistuivat ylös asti, kipukaarioire alkoi alle 90 asteessa, jolloin liike hidastui ja heikentyi. Ulkokierto ei edennyt 0 asteesta eikä ulkokierrossa ollut voimaa. Sisäkierrossa A sai käden selän päälle. Voimia testatessa oikea käsi oli sisäkierrossa etukautta ja ulkokautta selvästi vasenta heikompi. Lääkärin arvion mukaan A:lla oli selvä vammasta aiheutunut pitkäaikainen kiertäjäkalvosinvamma, eikä ollut syytä epäillä, että olkapäässä olisi vanhaa kiertäjäkalvosinongelmaa ennen tapaturmaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa olkapäät olivat katsottuna symmetriset, olkanivelten loitonnus ja taivutus olivat 90/180 astetta ja passiivisesti täydet, oikean olkanivelen ulkokiertolaajuus oli hyvä ja sisäkierto oli hyvä ja oireeton. Ultraäänitutkimuksessa 17.11.2023 lapalihasten jänteet eivät olleet oikealla nähtävissä ja lapalihaksissa oli rasvoittumista viitaten kiertäjäkalvosimen vanhaan laajaan repeämään. Magneettitutkimuksessa 30.1.2024 todettiin laaja oikean kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkaluun nouseminen olkalisäkettä vasten, lapalihakset olivat surkastuneet ja rasvoittuneet ja olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa.

Karjalaisen mukaan tutkimuksissa todetut olkapään rakenteiden ja kiertäjäkalvosimen muutokset ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eikä vahingosta aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa. Karjalainen toteaa lisäksi, että vastuusairaalan kirurgi totesi 6.2.2024, että olkanivelen toiminnot olivat kunnossa, ja ettei olkapään toiminnallisen tilan kohentaminen toimenpitein ole mahdollista todettujen olkapään rappeumasairauksien hoidossa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:n olkapään kiertäjäkalvosinrepeämä syy-yhteydessä 30.6.2023 tapaturmaan ja onko A:lle vahinkotapahtuman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapa turmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvaus määrä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapa turmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.
[…].

Asian arviointi

1. Yleistä

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Asiassa ei sovelleta vahingonkorvauslakia tai vahingonkorvausoikeudellisia periaatteita, eikä myöskään A:n viittaama vastuuvakuutusasiassa annettu ratkaisusuositus VKL 507/13 sovellu tapaukseen.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan

yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tapaturmasta.

2. Kiertäjäkalvosinrepeämän syy-yhteys tapaturmaan

A oli 30.6.2023 polkupyöräilyonnettomuudessa. Sairaanhoitajan ensimmäisen kirjauksen 30.6.2023 mukaan A oli törmännyt toisen polkupyöräilijän kanssa ja satuttanut oikean kätensä. Terveyskeskuslääkärin 3.7.2023 käyntikertomuksen mukaan A oli pyöräillessä kääntyessään törmännyt toiseen pyöräilijään. A oli kaatunut ja ottanut oikealla kyynärpäällään vastaan. Asiakkaan puhelimitse 20.3.2024 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan hän oli ajamassa 30.6.2023 polkupyörällä, kunnes hän törmäsi toisen pyöräilijän kanssa. Tuolloin A kertoi kaatuneensa suoraan oikean olkapäänsä päälle.

Sairaanhoitajan 30.6.2023 kirjauksen mukaan A pystyi tapaturman jälkeen liikuttamaan kättään. Ensikäynnillä 3.7.2023 olkapään aktiiviset etu- ja sivunosto olivat 90 astetta, voimissa ei ollut merkittävää eroa ja ulkokierron laajuus oli hyvä. A:lle ohjeistettiin kontrolli kahden viikon päähän. A kuitenkin hakeutui hoitoon seuraavan kerran vasta marraskuussa 2023, jolloin tehdyssä ultraäänitutkimuksessa ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteet olivat irti ja vetäytyneet ja lapalihaksissa oli rasvoittumista.

Siltä osin kuin A on katsonut, että Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on arvioitu vammamekanismia väärin, Vakuutuslautakunta toteaa, että lääketieteellisissä selvityksissä sekä A:n omassa vahinkoilmoituksessa kuvataan törmääminen toisen pyöräilijän kanssa. Niin ikään asiantuntijalausunnossa kuvataan tapaturman sattuneen toiseen polkupyöräilijään törmätessä satuttaen oikean käden. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole olennaista merkitystä sillä, kumpi pyöräilijöistä törmäsi toiseen. Riidatonta on, että A on kaatunut törmäyksessä satuttaen oikean kätensä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022).

Vakuutuslautakunta toteaa, että kaatuminen suoraan olkapään päälle vähintään seisomakorkeudelta voi aiheuttaa myös terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A pystyi liikuttamaan tapaturman jälkeen kättään sekä jatkamaan pyörälenkin loppuun. Olkapään liikerajoitus todettiin vasta muutaman päivän kuluttua 3.7.2023, eikä olkapäässä kuvattu merkittävää kipua tai leposärkyä, vaan kipua oli lähinnä liikkeissä ja kuormituksessa. Liikelaajuudet olivat palautuneet täysiksi marraskuuhun 2023 mennessä. Niin ikään A hakeutui uudelleen hoitoon vasta marraskuussa 2023, minkä voidaan katsoa viittaavan merkittävää vammaa vähäisempään vammaan, sillä tapaturmaiset vammat oireilevat tyypillisesti voimaikkaimmin tuoreeltaan. A on vedonnut puutteellisiin jatkohoito-ohjeisiin, mutta esitetyn selvityksen perusteella A:lle on ensikäynnillä ohjeistettu kontrolli kahden viikon päähän.

Olkanivelen jännevaivoja koskevassa Käypä hoito -suosituksessa todetaan rappeumaperäisten jännevaivojen osalta, että kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen tauti on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin. Repeämän koon kasvulla ja oireilun kehittymisellä ei ole suoraa syysuhdetta. Rappeumaperäisissä jänteen täydellisissä repeämissä lihas surkastuu ja edelleen rasvoittuu. Osalla kiertäjäkalvosinrepeämäpotilaista olkaluu siirtyy ylöspäin, mikä kaventaa olkaluun ja olkalisäkkeen välistä tilaa (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Vakuutuslautakunta toteaa, että vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ja rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosinrepeämään ei siis liity aina selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ultraäänitutkimuksessa 17.11.2023 lapalihasten jänteet eivät olleet nähtävissä ja lapalihaksissa oli rasvoittumista viitaten kiertäjäkalvosimen vanhaan laajaan repeämään. Myös radiologin lausunnon mukaan ultraäänitutkimuksen löydös sopi krooniseen massiiviin kiertäjäkalvosinrepeämään. Magneettitutkimuksessa 30.1.2024 todettiin laaja oikean kiertäjäkalvosimen repeämä, olkaluun nouseminen olkalisäkettä vasten sekä olkalisäkkeen alaisen tilan voimakas madaltuminen, lapalihakset olivat surkastuneet ja rasvoittuneet ja olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa. Edellä kuvatun Käypä hoito -suosituksen mukaan lihasten rasvoittuminen ja surkastuminen sekä olkaluun alaisen tilan madaltuminen ovat ominaisia rappeumaperäisille jänteen täydellisille repeämille. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tutkimuksissa todetut olkapään rakenteiden ja kiertäjäkalvosimen muutokset ovat vahinkoa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Myös yliopistollisen sairaalan 6.2.2024 arviossa diagnoosiksi on asetettu kiertäjäkalvosinoireyhtymä, joka on yleisin olkapään sairaus. Arvio siitä, että ultraäänitutkimuksessa todettu rasvoittuminen sopisi kuusi kuukautta aiemmin tapahtuneeseen vammaan, on esitetty vasta terveyskeskuksen lääkärin 8.8.2025 lausunnossa.

Ottaen huomioon alkuvaiheen kuvaukset olkapään toimintakyvystä, huomattava viive jatkotutkimuksiin hakeutumisessa sekä edellä kuvatut tutkimuksissa todetut löydökset, kuten lapalihasten huomattava rasvoittuminen ja surkastuminen sekä olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen, Vakuutuslautakunta katsoo jäävän näyttämättä, että kiertäjäkalvosinrepeämä olisi syy-yhteydessä 30.6.2023 tapaturmaan. Esitetyn selvityksen perusteella kyseessä on todennäköisemmin vanha rappeumaperäinen kiertäjäkalvosinrepeämä, jonka oireilu on alkanut tapaturman jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov