Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1973) purki 14.9.2025 tavaroita autosta ja kompastui pahvilaatikkoon kaatuen oikea olkapää edellä betonilattialle. Ensikäynnillä 15.10.2025 olkapää oli kivulias, mutta taivutuksessa ja loitonnuksessa ei todettu selkeää liikerajoitusta. Röntgentutkimuksessa 15.10.2025 todettiin olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaumaa. Varjoainemagneettitutkimuksessa 21.10.2025 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä sekä alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osittaista vauriota. Lisäksi rustoreunuksessa todettiin rappeumaa, olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa ja lavanaluslihaksessa rasvoittumista. Ortopedi suositteli 24.10.2025 kiertäjäkalvosimen jännekiinnitystä. Asiakas haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle hoito- ja tutkimuskuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 24.10.2025 saakka. Yhtiö kieltäytyi myöntämästä maksusitoumusta leikkaustoimenpiteeseen, koska katsoi, ettei leikkaushoidon tarve ole syy-yhteydessä 14.9.2025 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, vaan kyseessä on sairaus- tai rappeumaperäisen vaivan hoito.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta.

Asiakas kertoo kaatuneensa 14.9.2025 ja hakeutuneensa hoitoon vakuutusyhtiön määräämään paikkaan. Hänellä todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä, jonka korjaamiseksi ortopedi suositteli leikkausta. Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta leikkausta vedoten muun muassa vanhaan, jo olemassa olevaan vammaan. Asiakas kertoo hakeneensa muutosta päätökseen, mutta päätös ei muuttunut. Olkapää on edelleen kipeä haitaten työntekoa merkittäväksi.

Asiakas vaatii valituksessaan, että leikkauskulujen lisäksi hänelle korvataan myös olkapään kuntoutus, lääkitys sekä mahdollinen sairauspäiväraha. Asiakkaan näkemyksen mukaan kyseessä on selkeä tapaturma, eikä kyse ole vanhasta vammasta. Olkapää on jatkuvasti kipeä ja siinä on selkeä liikerajoitus.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö katsoo, ettei tapaturman ja magneettitutkimuksessa 21.10.2025 todettujen löydösten välillä ole lääketieteellistä syy-yhteyttä, joten ehdotetun hoidon tarve ei johdu tapaturmasta, eikä vakuutuksesta siten korvata asiakkaan vaatimia kuluja. Lisäksi yhtiö toteaa, että vahinko on käsitelty yksityistapaturmavakuutuksesta vasta siinä vaiheessa, kun on varmistuttu, tulevatko kulut korvattavaksi liikennevakuutuksesta, joka on lakisääteinen ja siten ensisijainen vakuutus yksityistapaturmavakuutukseen nähden.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 15.10.2025 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkapään etuosassa ilmeni tunnustellen kipua. Taivutuksessa ja loitonnuksessa ei todettu selkeää liikerajoitusta, mutta kipua tuntui 90 asteesta ylöspäin. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaumaa ja 21.10.2025 tehdyssä varjoainemagneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä ja alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osittaista vauriota. Lisäksi todettiin rustoreunuksessa rappeumaa, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa sekä lavanaluslihaksen rasvoittumista. Ortopedi suositti 24.10.2025 kiertäjäkalvosimen jännekiinnitystä tähystystoimenpiteessä.

Karjalaisen lausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut löydökset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen tapahtuman yhteydessä mahdollinen. 

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) ehtokohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]

Ehtokohdan 4.2.1 mukaan Tapaturmana ei korvata
[…]
2. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata 14.9.2025 sattuneen tapaturman lukuun. Erityisesti riitaa on leikkaustoimenpiteen korvattavuudesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 14.9.2025, kun hän kompastui pahvilaatikkoon ja kaatui oikea olkapää edellä betonilattialle. 15.10.2025 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa olkapää oli kivulias, mutta taivutuksessa ja loitonnuksessa ei todettu selkeää liikerajoitusta. Olkapäässä tuntui kipua 90 asteesta ylöspäin. Röntgentutkimuksessa 15.10.2025 todettiin olkalisäkkeen alaisen tilan ahtaumaa. Varjoainemagneettitutkimuksessa 21.10.2025 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen laaja repeämä sekä alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osittaista vauriota. Lisäksi rustoreunuksessa todettiin olevan rappeumaa, olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkoa ja lavanaluslihaksessa rasvoittumista.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvityksen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että magneettitutkimuksessa 21.10.2025 todetut löydökset eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä jänne- ja nivelrakenteiden pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Näin ollen FINE katsoo, että oikean olkapään leikkaushoidon tarve ei ole syy-yhteydessä 14.9.2025 sattuneeseen tapaturmaan, vaan löydökset ovat seurausta sairausperäisistä, tapaturmasta riippumattomista syistä. FINEn käsityksen mukaan tapaturmassa on aiheutunut asiakkaalle lähinnä olkapään ruhje- tai venähdystyyppinen vamma, jonka osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 24.10.2025 mennessä. Lisäksi FINE toteaa, että vaikka asiakkaan olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton olkapään jänne- ja nivelrakenteiden rappeuma. Paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 24.10.2025 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Mäkelä