Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A:n (s.2002) vastustajan maila oli osunut pelissä 02.03.2024 A:ta nenään. Tämän seurauksena A:n nenään tuli haava, jonka ottelulääkäri tikkasi umpeen ottelun aikana. A haki korvausta haavasta jäänen arven aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen pysyvästä haitasta. Yhtiö totesi, että nenän yläosassa sijaitseva arpi on ihonvärinen ja ihon tasossa, eikä se erottunut selvästi ympäröivästä ihosta väriltään tai muodoltaan. Arpi ei aiheuttanut toiminnallista haittaa, vääristänyt kasvojen muotoa eikä ollut kasvoja rumentava. Päätös pysyi ennallaan asiakkaan tekemän muutoksenhaun jälkeen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää, että FINE suosittaa päätöksen muuttamista ja pysyvän haitan korvauksen maksamista henkilöturvavakuutuksen ehtojen mukaisesti.
A kertoo saaneensa iskun nenäänsä vastustajan mailasta jääkiekko-ottelussa 2.3.2024, minkä seurauksena nenänvarteen jäi pysyvä arpi. Hänen mukaansa arpi on noin 15 mm pitkä, sijaitsee kasvojen keskeisellä alueella ja erottuu selvästi erityisesti luonnonvalossa, tehden sen vaikeasti peitettäväksi ja selvästi näkyväksi. A viittaa valtioneuvoston asetukseen 768/2015, jonka mukaan kasvojen selvästi näkyvä arpi kuuluu haittaluokkaan 1. Hänen mukaansa arpi täyttää vähintään haittaluokan 1 tunnusmerkit ja aiheuttaa kosmeettista pysyvää haittaa. A ilmoittaa lisäksi, että toinen vakuutusyhtiö on maksanut samasta arvesta korvauksen haittaluokan 1 perusteella.
Vakuutusyhtiö toistaa kantansa ja perustelee, että pysyvän haitan arviointi perustuu objektiiviseen tietoon potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä. Hoitavan lääkärin tai toisen yhtiön tekemä haittaluokka-arvio ei sido vakuutusyhtiötä.
Arpien aiheuttama haitta arvioidaan haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella. Kyseisessä kohdassa todetaan, että haittaluokkaan 0–3 kuuluvat ihomuutokset, jotka eivät merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä, eivät ole huomattavan laajoja tai verrattavissa esimerkiksi silmämunan asentovirheeseen, avoluomeen tai leukaluun puutteeseen. Vakuutusyhtiön mukaan arpi ei vääristä kasvojen muotoa eikä aiheuta toiminnallista haittaa. Arpi ei ole koholla, siinä ei ole keloidia, pullistumia tai selkeitä ommeljälkiä. Arpi on pieni (n. 15 mm), suora ja hieman kuopalla, mutta ei erottuva tai huomiota herättävä, vaikka sijaitsee kasvojen keskeisellä alueella.
Yhtiö toteaa lisäksi, että arpea ei voida pitää erityisen rumentavana eikä se täytä haittaluokituksen 5.4 edellyttämän haittaluokan tunnusmerkkejä. Arpi ei aiheuta toiminnallista haittaa eikä ole verrattavissa vakavampiin kasvojen poikkeavuuksiin, kuten sisään painuneeseen poski- tai nenäluuhun. Pysyvä haitta arvioidaan vain tämän kyseisen 2.3.2024 sattuneen tapaturman perusteella. Muiden tapaturmien vaikutuksia ei huomioida.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2023 alkaen) kohdan 2 (Tapaturman korvaaminen) alakohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.
Vammat on ryhmitelty tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksi haittaluokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat haittaluokat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.
Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisten tutkimusten perusteella. Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.
Ehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvaa haittaluokitusasetusta. Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä.
Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.
Haittaluokitus
Haittaluokka asetuksen (768/2015) kohdan 5.4 mukaan kasvojen alueen muodon poikkeavuus oikeuttaa haittaluokkaan 0-3, mikäli kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Alle yhden haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. A:lle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatujen tietojen perusteella. Merkitystä ei myöskään ole sillä, onko samasta vammasta maksettu haittakorvausta jostain toisesta vakuutuksesta.
A sai nenäänsä haavan 2.3.2024 jääkiekko-ottelussa vastustajan mailan osuttua A:n kasvoihin. Haava ommeltiin paikan päällä. 27.5.2025 päivätyn kirurgian käyntimerkinnän mukaan tapaturmasta on jäänyt poikittainen arpi, jonka pituus on 15 millimetriä.
Haittaluokituksen mukaan kasvojen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan eli kohdan 5.4 mukaisesti. Kasvojen alueen muodon poikkeavuus oikeuttaa haittaluokkaan 0-3, mikäli kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.
Käytettävissä olevien lääketieteellisten selvitysten sekä FINElle toimitettujen valokuvien mukaan arpi on kooltaan suhteellisen pieni, eikä se ole rumentava tai huomiota herättävä. Arvesta ei selvityksen mukaan ole aiheutunut toiminnallista haittaa, eikä se vääristä kasvojen muotoa. Arpi ei myöskään ole rakenteellisesti poikkeava. Arvesta ei siten ole aiheutunut haittaluokituksen mukaista vähintään haittaluokka yhden (1) mukaista haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen vakuutuksesta. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti