Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1958) potkaisi palloa 12.7.2025, jolloin hän tunsi vihlovan kivun oikeassa polvessaan. Polvi kipeytyi ja turposi ja asiakas hakeutui lääkärin vastaanotolle 24.7.2025 ja haki korvausta polven tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 27.8.2025 antamallaan korvauspäätöksellä, että tapaturmasta korvattavan vamman osuus on tullut riittävästi korvatuksi 18.8.2025 mennessä. Vakuutusyhtiö viittasi 18.8.2025 tehtyyn magneettitutkimukseen, jossa asiakkaalla todettiin haurastumaperäiset sisä- ja ulkokierukan vauriot sekä laajat rustorappeumat. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturman osuus oireilusta oli tullut riittävästi korvatuksi 18.8.2025 mennessä, eikä sen jälkeinen hoidontarve enää ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen 3.9.2025 toimittamallaan muutoksenhaulla, mutta 8.9.2025 annettu päätös pysyi kielteisenä.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä 29.9.2025 tekemällään muutoksenhaulla. Asiakkaan mukaan polven oireet ja hoidon tarve ovat seurausta tapaturmasta. Asiakas totesi, että vaikka polvessa todettiin nivelrikkoa, ei se ennen tapaturmaa aiheuttanut oireilua. Asiakas katsoi tapaturman laukaisseen oireilun ja hoidontarpeen, jolloin korvausta ei tulisi evätä kokonaan, vaan vakuutuksen tulisi korvata se osuus, joka on tapaturman aiheuttamaa. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely katsoi 3.11.2025 ratkaisussaan, että 18.8.2025 magneettitutkimuksessa tehdyt löydökset eivät olleet seurausta sattuneesta tapaturmasta, vaan pidempiaikaisesta kuluma- ja rappeumakehityksestä. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturman vammaenergia oli lievä, eikä magneettitutkimuksessa todettu tapaturmaisia löydöksiä, joten 18.8.2025 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta kyse ei enää ollut tapaturmavamman hoitamisesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan polven oireilu ja hoidontarve johtuvat pääasiassa tapaturmasta. Asiakas toteaa, että tapaturmassa syntynyt luumustelma on lääketieteellisesti arvioituna lääketieteellinen löydös, jonka aiheuttamat kivut, turvotus ja pitkä paranemisaika voivat kestää useita kuukausia. Asiakas kertoo polven nivelrikon olleen oireeton ennen tapaturmaa, eikä se edellyttänyt hoitoa. Lisäksi asiakas toteaa, että vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian myötävaikutus ei oikeuta epäämään korvausta kokonaan, vaan korvausta tulee maksaa siltä osin kuin vamman katsotaan aiheutuneen tapaturmasta. Asiakkaan mukaan tapaturman ja nivelrikon yhteisvaikutus tulee ottaa arvioinnissa huomioon. Lisäksi asiakkaan mukaan hoitaneen lääkärin lausunnosta on jäänyt pois olennainen tieto. Asiakkaan mukaan lääkäri kertoi magneettikuvissa näkyvän runsaasti luumustelmia vastakkaisissa luissa, mutta tätä havaintoa ei ole kirjattu lausuntoon.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 19.11.2025 toimittamallaan vastineella ja viittaa perusteluiden osalta asiassa aiemmin antamiinsa korvauspäätöksiin sekä sisäisen muutoksenhakumenettelyn antamaan ratkaisuun. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi muutettava.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakas tunsi vihlovaa kipua oikeassa polvessaan potkaistessaan palloa 12.7.2025. Ortopedin vastaanotolla 24.7.2025 kliinisessä tutkimuksessa oikeassa polvinivelessä todettiin nestelisä ja vasempaan verrattuna pieni periksi antaminen etu-takasuunnassa. Polvinivelen vivutukset ja taivutukset olivat kunnossa. Nivelpistolla saatiin 15 millilitraa tummaa nivelnestettä. Jatkohoidoksi määräytyi nivelen sisäinen kortisonipistos ja mobilisaatio fysioterapian tuella.
Kontrollikäynnillä 14.8.2025 kävely onnistui, mutta polvi jäi taivutuksessa 95 asteen kulmaan. Polvinivelen tyhjennys tehtiin nivelpistolla, jonka seurauksena liikerata parani. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus 18.8.2025, jossa todettiin nivelkierukoiden repeämät ja kantavan nivelen sisäsivupainotteinen nivelrikko sekä polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalle todetut nivelkierukoiden repeämät ja kantavan nivelen sisäsivupainotteinen nivelrikko sekä polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä ovat tapaturmaa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen katsoo, että asiakkaalle annettu lääkeainepistos oli sairauden hoitoa. Karjalaisen mukaan vakuutuksesta on perusteltua korvata ensikäynnistä aiheutuneet kulut.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2025 alkaen) ehtokohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. […]
Ehtokohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksesta oikean polven hoidosta ja tutkimuksesta 18.8.2025 jälkeen syntyneitä kuluja.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta olemassa olevan sairauden pahentumisesta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän potkaisi palloa 12.7.2025, minkä seurauksena oikea polvi kipeytyi ja turposi. Asiakas hakeutui polven kivun vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 24.7.2025. Kliinisessä tutkimuksessa oikeassa polvinivelessä todettiin nestelisää sekä vasempaan polveen verrattuna pieni periksi antaminen etu-takasuunnassa. Polvinivelen vivutukset ja taivutukset olivat normaalit. Nivelpistolla polvesta poistettiin 15 millilitraa tummaa nivelnestettä. Polvesta tehtiin magneettitutkimus 18.8.2025, jossa todettiin nivelkierukoiden repeämät, kantavan nivelen sisäsivupainotteinen nivelrikko sekä polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan
FINE toteaa, että nyt käsillä olevaan tapaukseen liittyy 12 päivän hoitoonhakeutumisviive, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Lisäksi tapauksessa kuvattu vammamekanismi on voimakkuudeltaan verraten lievä, eikä voimakkuudeltaan sellainen, joka tyypillisesti aiheuttaa terveeseen polveen kierukkarepeämää. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan magneettitutkimuksessa todetut nivelkierukoiden repeämät, kantavan nivelen sisäsivupainotteinen nivelrikko sekä polvitaipeen nivelpussipullistuman repeämä ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, jotka eivät johdu tapaturmasta. Edellä mainitut seikat huomioon ottaen FINE katsoo, että magneettitutkimuksessa todetut löydökset eivät ole syy-yhteydessä 12.7.2025 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 18.8.2025 mennessä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Talvitie