Tapahtumatiedot
A (s. 1999) kaatui polkupyörällä 27.6.2020 loukaten oikean ranteensa.
Tietokonetomografiakuvauksessa todettiin oikean värttinäluun alaosan pirstaleinen murtuma ja kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Värttinäluun murtuma hoidettiin levykiinnityksellä 7.7.2020. A:lle tehtiin 18.10.2021 ranteen röntgentutkimus hänen kaaduttuaan moottoripyörällä. Värttinäluun murtuman kiinnityslevyn todettiin olevan paikoillaan. Magneettitutkimuksessa 27.10.2021 kyynärlisäkkeen puikkolisäke oli irtokappaleena. Radiologin lausunnon mukaan puolikuuluussa ja kolmioluussa nähtiin pieniä kystamaisia muutoksia. LT-nivelen (lunotriquetraalinen nivel) nivelpinoilla nähtiin lievää turvotusta ja luupintojen kuoppamaisia muutoksia. A:lle tehtiin 8.8.2025 ranteen oireilun vuoksi uusi magneettitutkimus. Ortopedin E-lääkärinlausunnon 8.8.2025 mukaan värttinäluussa oli lievää epätasaisuutta, mutta edennyttä trauman jälkeistä nivelrikkoa ei todettu. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 25.9.2025 kielteisen korvauspäätöksen, jossa se katsoi, ettei A:lle ole jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa tapaturman seurauksena. Vakuutusyhtiö totesi, että lääkärinlausunnon 19.5.2021 mukaan molempien ranteiden koukistus ja ojennus olivat symmetrisiä. Lisäksi lääkärinlausunnon mukaan todettiin jännetuppitulehdus, joka on sairausperäinen löydös. Magneettitutkimuksen 27.10.2021 mukaan ranteessa ei todettu uusia tapaturmaisia löydöksiä. Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo, että tapaturman jälkeen ranne on ollut jatkuvasti kivulias ja sen toimintakyky on heikentynyt merkittävästi, minkä vuoksi A on joutunut vaihtamaan ammattiaan. Vuonna 2021 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin, että puikkolisäke on irrallaan eikä se ole luutunut. Lisäksi ranteen nivelpinta on kuoppainen, mikä viittaa nivelrikkoon. Nämä löydökset ovat A:n mukaan selvästi tapaturmaperäisiä ja osoittavat pysyvän rakenteellisen ja toiminnallisen haitan.
A vaatii, että pysyvä haitta arvioidaan uudelleen ottaen huomioon edellä mainitut kuvantamislöydökset. A:lle tulee myöntää korvaus pysyvästä haitasta, koska ranteeseen on jäänyt tapaturman seurauksena pysyvä vaurio, jatkuvaa kipua sekä merkittävä toimintakyvyn alenema, jotka ovat vaikuttaneet työkykyyn ja johtaneet ammatin vaihtamiseen.
Vastauksena FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon A toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole antanut selkeää tai riittävästi perusteltua lääketieteellistä arviota magneettitutkimuksessa todetusta ranteen nivelrikosta. A huomauttaa myös, ettei FINEn asiantuntijalausunnossa ole käsitelty kaikkia keskeisiä löydöksiä, kuten nivelpinnan kuoppaisuutta. Hän vaatii asian uudelleenarviointia siten, että kaikki magneettitutkimuksen löydökset huomioidaan asianmukaisesti sekä syy-yhteyden että haitta-arvion osalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Tässä tapauksessa olennaista on arvioida, onko tapaturmasta jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 27.6.2023 mennessä. Myöhempiä muutoksia tilassa ei voida huomioida.
Vakuutusyhtiö toteaa, että 18.10.2021 otetussa röntgenkuvassa uuden tapaturman jälkeen värttinäluun kiinnityksessä käytetty levy oli paikallaan. 27.10.2021 tehdyssä ranteen magneettitutkimuksessa ei todettu selkeitä uusia löydöksiä, joskin levy aiheutti kuvaan häiriötä. Kyynärluun puikkolisäke todettiin irtokappaleena, eikä muuta selkeästi kesäkuun 2020 tapaturmaan liittyvää todettu. Vuoden 2021 lääketieteellisten asiakirjojen perusteella toiminnallinen haitta jää alle haittaluokan 1, joten korvattavaa pysyvää haittaa ei katsota syntyneen. Haitta on arvioitu haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman jälkeen 29.6.2020 päivystyksessä kirurgin arviossa yleistila oli hyvä, oikea käsi oli lastoitettuna ja sormien tunnot olivat normaalit. Tietokonetomografiassa todettiin oikean värttinäluun alaosan pirstaleinen murtuma ja kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Jatkohoidoksi määräytyi värttinäluun murtuman levykiinnitys vihreän linjan potilaana, ja toimenpide tehtiin 7.7.2020. Vastaanottokäynnin 19.5.2021 kliinisessä tutkimuksessa molempien ranteiden koukistus ja ojennus olivat symmetriset. 18.10.2021 röntgentutkimuksessa todettiin oikean värttinäluun murtuman kiinnityslevyn olevan paikoillaan, ja 27.10.2021 magneettitutkimuksessa todettiin oikean kyynärluun puikkolisäkkeen olevan irtokappaleena. Ortopedin vastaanotolla 8.8.2025 ei kuvata kliinistä tilaa, mutta mainitaan ranteen säryt ja säteily myös kehon suuntaan sekä se, ettei A kykene raskaaseen työhön.
Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa vastaanottokäynnillä 19.5.2021 todetun kliinisen tilan perusteella. Ranteen koukistus ja ojennus olivat normaalit, eikä vahingon jälkitilaan liity erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.11.2019 alkaen) henkilövakuutuksien yhteisten määräysten kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Tapaturmavakuutusehtojen kohdan 3 (Korvauslajit) alakohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haitta luokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.
Haittaluokka-asetus 768/2015
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 liitteen 1 haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko A:lle jäänyt 27.6.2020 sattuneen tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. FINE toteaa, että A:n tapauksessa tapaturmasta on kulunut kolme vuotta 27.6.2023. Pysyvä haitta tulee siis määrittää viimeistään 27.6.2023 tilaa vastaavasti, eikä tätä myöhempi mahdollinen haitan paheneminen oikeuta pysyvän haitan korvaukseen.
Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 27.6.2020 tapaturman seurauksena oikean värttinäluun alaosan pirstaleinen murtuma ja kyynärluun puikkolisäkkeen murtuma. Ranne leikattiin 7.7.2020. Röntgentutkimuksessa 18.10.2021 värttinäluun murtuman kiinnityslevy oli paikoillaan. Magneettitutkimuksessa 27.10.2021 kyynärlisäkkeen puikkolisäke oli irtokappaleena. FINElle on toimitettu käden toiminnallisesta tilasta ainoastaan 19.5.2021 vastaanottokäynnin tilakuvaus ennen 27.6.2023. Tuolloin ranteen kuvattiin ärtyneen ja kipeytyneen kahden päivän rankemman työskentelyn jälkeen. Kliinisessä tutkimuksessa ranteen koukistus ja ojennus olivat normaalit. Ranteen sisäsivulla todettiin tunnusteluarkuutta kyynärluun puoleisesti.
FINE toteaa, että 19.5.2021 tilakuvauksen perusteella A:n oikeassa kädessä ei ole todettu liikelaajuuksien, voiman tai näppäryyden alenemista tai sellaista erityistä kiputilaa, joka voitaisiin huomioida haittaluokkaa arvioitaessa. FINE katsoo käytössään olevan lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, ettei A:lle ole jäänyt sellaista toiminnanvajausta, joka yltäisi vähintään haittaluokkaan 1 haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna. Myöskään magneettitutkimuksessa 27.10.2021 kuvatut löydökset eivät tätä arviota muuta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijät Taivalantti