Tapahtumatiedot

A (s.2002) sai mailasta osuman nenäänsä jääkiekkopelissä 21.02.2024. Tämän seurauksena A:n nenäluu murtui ja se korjattiin leikkauksessa 12.6.2024. A haki korvausta pysyvästä haitasta 30.5.2025.

Vakuutusyhtiö on asiassa päätöksen, jonka mukaan pysyvä haitta on arvioitu sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen 768/2015 kohdan 5.4 (Kasvot) perusteella. E-lääkärinlausunnon 27.5.2025 tilakuvauksen mukaan A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena lievä kasvojen muodon poikkeavuus, jonka perusteella pysyvä haitta on katsottu haittaluokkaan yksi (1) kuuluvaksi.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. A kertoo, että häntä on kohdannut tapaturma jääkiekkopelissä, jossa jääkiekkomaila osui hänen nenäänsä. Iskun seurauksena nenän väliseinä murtui. Tapaturman johdosta nenän vasemmalle puolelle muodostui pysyvä kyhmy sekä nenän rakenteellinen vinouma. A on käynyt nenän väliseinän korjausleikkauksessa, mutta leikkauksesta huolimatta nenään jäi pysyvä muutos sekä toiminnallinen haitta. A kokee hengityksen vaikeutuvan toisen sieraimen kautta, mikä vaikuttaa päivittäiseen elämään.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A:n tapaturmavakuutus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta, vaan kosmeettinen haitta voi tulla korvattavaksi pysyvänä haittana vain siltä osin kuin haittaluokitus sen nimenomaisesti mahdollistaa. Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella korvattavuus edellyttää, että arpi tai muu muutos vääristää kasvojen muotoa. Pelkkä kosmeettinen haitta ilman kasvojen muodon poikkeavuutta ei oikeuta korvaukseen.

Yhtiö lisää, että asiassa on arvioitu 21.2.2024 sattuneen tapaturman seuraukset. Muita ennen tai jälkeen tätä tapahtumaa sattuneita tapaturmia ja niistä mahdollisesti aiheutuneita kosmeettisia haittoja ei voida tässä yhteydessä huomioida, vaan ne tulee käsitellä erillisinä vahinkotapahtumina.

Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri on tutustunut tapaukseen käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen ja valokuvien perusteella, eikä lausuntopyynnön liitteenä ole esitetty uutta selvitystä. Asiantuntijalääkärin arvion mukaan tapaturmasta on jäänyt lievä kasvojen muodon poikkeavuus nenävarren luukohouman seurauksena. Kuvien perusteella huulesta ei ole jäänyt kosmeettista haittaa. Haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti todettu lievä poikkeavuus vastaa haittaluokkaa 1. Nenävarren luukohouman ei katsota vääristävän kasvojen piirteitä siinä määrin, että se oikeuttaisi haittaluokka 2:n mukaiseen korvaukseen, eikä käytettävissä olevissa selvityksissä ole todettu muutakaan tapaturmasta aiheutuvaa toiminnallista haittaa.

Vakuutusehtojen mukaan korvausta voidaan korottaa, jos haitta muuttuu vähintään kahdella haittaluokalla kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Käytettävissä olevien tietojen perusteella haitta ei ole muuttunut ehtojen edellyttämällä tavalla.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Haittaluokka-asetus
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan  5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on aiheutunut tapaturman 21.02.2024 seurauksena.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Pysyvän haitan korvaaminen tapaturmavakuutuksesta edellyttää, että haitan ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

Vakuutusehtojen mukaan jo aiemmin maksettua haittakorvausta voidaan korottaa vain, jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.

4.4.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A oli 21.2.2024 saanut iskun nenänselkäänsä kanssapelaajan mailasta vasemmalta. Nenästä tullut pitkään verenvuotoa molemmista sieraimista. Mitään toimenpiteitä ei tehty. Nyt A oli huomannut vasemman nenäkäytävän selvästi oikeaa ahtaammaksi. A:n yleistila on potilaskertomuksen mukaan hyvä ja suun ja nielun todetaan olevan rauhalliset. Nenän luinen pyramidi on hieman painunut sisään vasemmalta nenän alueelta. Nenän väliseinä on osittain sijoiltaan vasemmalle, mikä ahtauttaa kohtalaisesti vasenta nenäkäytävää. Nenää kohottamalla ilmankulku paranee.

29.7.2024 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että A:lla on jääkiekossa syntyneen nenävamman jälkitilana nenäluun murtuma ja nenän väliseinän sijoiltaanmeno vasemmalle, mikä kaventaa merkittävästi vasenta nenän hengitystietä. Lisäksi nenän alakuorikot ovat turvonneet. Hoitona tehtiin vaativa nenän väliseinän korjausleikkaus sekä molempien alakuorikoiden radiofrekvenssihoito. Leikkauksessa poistettiin väärään asentoon siirtynyt rusto ja luuosat, väliseinä suoristettiin ja tuettiin rustolevyllä, ja lopuksi asetettiin tukilevyt ja nenätamponit.

10.6.2025 päivätyssä E-lausunnossa todetaan, että A on 21.2.2024 saanut iskun mailasta nenäänsä ja A:lla havaittiin nyt nenän tyvessä luinen kyhmy, joka sopii trauman aiheuttamaksi. Kyhmy on näkyvä ja vääristää nenän ulkomuotoa.

FINE toteaa, että A:n vakuutussopimus ei sisällä erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Haitta-aste määritetään siten sovellettavan haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) perusteella. Sen mukaan haittaluokka on 0–3, kun kyseessä on ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

FINE toteaa, että tilakuvauksessa 10.6.2025 A:lla on kuvattu olevan nenässään näkyvä kyhmy, joka vääristää nenän ulkomuotoa. Poski- tai nenäluu ei kuitenkaan ole voimakkaasti painunut sisään. Tilankuvauksessa ei ole mainintaa toiminnallisesta haitasta, ja nenän väliseinä on jo korjattu. Näin ollen FINE katsoo, että A:lle tapaturmasta 21.2.2024 jäänyt haitta ei ole muuttunut vähintään kahta (2) haittaluokkaa, vaan vastaa aiemmin määriteltyä korkeintaan haittaluokka yhden (1) mukaista haittaa. Vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti