Tapahtumatiedot
A (s. 1986) on vakuutuksenottajana ja vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka on alkanut vakuutusyhtiössä 9.7.2015. A on ilmoittanut 15.8.2024 vahinkoilmoituksellaan 1.2.2018 sattuneesta tapaturmasta ja hakenut pysyvän haitan korvausta 4.4.2019 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoi 22.8.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että A:n korvausvaatimus oli vanhentunut ja oikeus korvaukseen oli menetetty, minkä vuoksi korvaushakemusta pysyvän haitan osalta ei voitu käsitellä. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutussopimuslain ja yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutuskorvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Lääkärinlausunto olisi tullut toimittaa vakuutusyhtiölle viimeistään yhden vuoden kuluessa siitä, kun haitta on todettu pysyväksi.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii haittaluokan 3 mukaisen pysyvän haitan korvauksen maksamista.
A kertoo saaneensa tiedon vakuutuksen olemassaolosta vasta kesäkuussa 2024. Hänen mukaansa korvaushakemus on siten tehty lain edellyttämässä vuoden määräajassa. A kertoo, että vakuutuksen ovat ottaneet hänen vanhempansa A:n syntyessä. Vanhemmat ovat maksaneet vakuutusmaksut ja hoitaneet vakuutukseen liittyvät asiat, eikä vakuutus ole ollut nähtävissä A:lla vakuutusyhtiön verkkopalvelussa. A:lle ei myöskään ole toimitettu vakuutusta koskevia laskuja. Lisäksi A viittaa vakuutussopimuslain 73 §:ään. A toteaa pykälässä olevan maininta, että korvausvaatimus on esitettävä viimeistään 10 vuoden kuluessa, mikä ei tässä tapauksessa ole ehtinyt kulua umpeen.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa lisäten, että vakuutettu A:lla on alkanut uusi henkilövakuutus 9.7.2015. A on myös vakuutuksenottaja ja hän on allekirjoittanut terveysselvityksen 8.7.2015, ja vakuutus on tullut voimaan seuraavana päivänä. Vakuutustodistus on toimitettu A:lle 10.7.2015, joten hänen on katsottava olleen tietoinen vakuutusturvansa sisällöstä. Tapaturman sattumishetkellä 1.2.2018 A:lla ei ollut yhtiössä muuta voimassa olevaa henkilövakuutusta. Tapaturma sattui 1.2.2018, mutta vahinkoilmoitus tehtiin vasta 15.8.2024. Tässä tapauksessa vahinkoseuraamuksena on pysyvä haitta, joten korvausta olisi tullut hakea vuoden kuluessa siitä, kun haitta oli todettavissa pysyväksi. Pysyvä haitta on ollut todettavissa lääkärinlausunnon perusteella viimeistään 4.4.2019, joten korvausta olisi tullut hakea viimeistään 4.4.2020.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. […]
Yleisten sopimusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 9.2 mukaan vakuutuskorvausta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun korvauksenhakija sai tiedon vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vahinkoseuraamuksesta. Korvausta on kuitenkin haettava aina viimeistään 10 vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai henkilövahingossa vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Määräaika vastaa vakuutussopimuslain 73 §:ää.
Vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.
Lain 73 §:n 2 momentin mukaan, jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko A menettänyt oikeutensa korvaukseen korvausvaatimuksen vanhentumisen takia.
Vakuutussopimuslain 73 §:n sekä asiaan sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan korvausta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tiedon vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta sekä vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta.
FINE toteaa, että vakuutustapahtumasta ilmoittamiselle tai korvausvaatimuksen esittämiselle säädetty vuoden määräaika luetaan siitä, kun korvauksen hakija on tullut tietoiseksi kaikista kolmesta laissa mainitusta seikasta eli vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimuksen esittämistä koskevat vuoden ja kymmenen vuoden määräajat kuluvat rinnakkain. Jos toinen määräajoista on kulunut umpeen, menettää korvauksen hakija oikeutensa korvaukseen.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa arvioitavana on se, milloin A on saanut tiedon vakuutuksen voimassaolosta sekä vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta eli vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellystä pysyvästä haitasta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, sivu 29) mukaan tieto vakuutuksen voimassaolosta tarkoittaa tietoa siitä, että on olemassa ja käytettävissä vakuutus, jonka korvauspiiriin vakuutustapahtuma ja siitä aiheutuvat vahinkoseuraamukset kuuluvat. Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp, sivu 69) todetaan, että korvauksen hakijan edellytetään tuntevan paitsi lain säännökset myös kyseisen vakuutuksen vakioehdot. Määräaika ei pitene sen vuoksi, että hakija käyttää aikaansa näiden seikkojen selvittämiseen. Korvauksenhakija menettää oikeutensa korvaukseen, jos korvausvaatimusta ei esitetä 73 §:n 1 momentissa säädetyssä ajassa. Esitöiden mukaan merkitystä ei ole sillä, mistä syystä korvausvaatimuksen esittäminen on myöhästynyt.
A on vedonnut siihen, että vakuutuksen ovat ottaneet hänen vanhempansa jo hänen syntyessään ja vanhemmat ovat maksaneet vakuutusmaksut. A kertoo tulleensa tietoiseksi vakuutuksen voimassaolosta vasta kesäkuussa 2024.
Asiassa saadun selvityksen mukaan kyseessä oleva vakuutussopimus on alkanut vakuutusyhtiössä 9.7.2015. A on vakuutettuna sekä vakuutuksenottajana allekirjoittanut vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 8.7.2025. A:lle on 10.7.2015 lähetetty vakuutusturvan voimassaolosta ilmoitus, jonka mukaan A on vakuutuksenottaja. Tämän jälkeen vakuutuskirja on lähetetty vakuutusyhtiön mukaan A:lle vuosittain, minkä lisäksi tieto vakuutuksesta on löytynyt myös vakuutusyhtiön verkkopalvelusta. A on kiistänyt, että vakuutus näkyisi hänellä verkkopalvelussa, mutta asiasta ei ole toimitettu selvitystä. A:lle on joka tapauksessa lähetetty 10.7.2015 ilmoitus vakuutuksen voimassaolosta.
FINEn Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön sopimuskumppanin eli vakuutuksenottajan voidaan katsoa olevan tietoinen sopimansa vakuutuksen voimassaolosta. Siten A:n on katsottava olleen tietoinen sopimansa vakuutuksen voimassaolosta jo vakuutussopimuksen alkaessa heinäkuussa 2015. Kuten vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, sivu 69) on todettu, korvauksen hakijan edellytetään tuntevan lain säännökset ja kyseessä olevan vakuutuksen vakioehdot. Näin ollen vakuutuksenottajan tietoisuus vakuutuksen voimassaolosta merkitsee lähtökohtaisesti myös hänen tietoisuuttaan vakuutuksen vakioehdoista.
A on tehnyt 1.2.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta vahinkoilmoituksen 15.8.2024 ja samalla hakenut pysyvän haitan korvausta 4.4.2019 lääkärinlausunnolla. Saadun selvityksen perusteella pysyvä haitta on siis ollut arvioitavissa 4.4.2019. A:n on siten katsottava tulleen viimeistään tuolloin tietoiseksi vakuutustapahtuman vahinkoseuraamuksesta. Korvausta olisi näin ollen tullut hakea viimeistään 4.4.2020 mennessä.
Koska vahinkoilmoitus ja korvausvaatimus on esitetty vasta 15.8.2024, oikeus korvaukseen on menetetty vakuutussopimuslain 73 §:n 1 momentin perusteella. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on lain ja vakuutusehtojen mukainen.
A on vedonnut vielä siihen, että kymmenen vuoden määräaika ei ole kulunut umpeen. Edellä todetun mukaisesti korvausvaatimuksen esittämistä koskevat vuoden ja kymmenen vuoden määräajat kuluvat rinnakkain. Kun vuoden määräaika on jo ehtinyt kulua umpeen, kymmenen vuoden määräajalla ei ole tässä tapauksessa merkitystä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti