Tapahtumatiedot
A:n (s. 1973) vahinkoilmoituksen mukaan A liukastui 3.8.2025 märällä terassilla ottaen kaatumisen vastaan oikealla kädellään. Ensimmäisen lääkärilausunnon 4.8.2025 mukaan A oli ottanut kaatumisen vastaan suoralla oikealla yläraajalla ja oikea olkapää oli kipeytynyt. Magneettitutkimuksessa todettiin lavanaluslihaksen jänteen osittainen vaurio ja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, hauiksen pitkän pään jänteen rappeumaa sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. A haki 11.8.2025 maksusitoumusta kiertäjäkalvosinrepeämän leikkaushoitoon tapaturman hoitoturvasta. A:lla on voimassa myös sairauden hoitoturva, josta korvataan sairauden hoitokuluja vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutusyhtiö korvasi hoito- ja tutkimuskuluja 11.8.2025 saakka. Vakuutusyhtiö antoi jatkohoitokulujen ja leikkaushoidon korvattavuudesta kielteisen korvauspäätöksen 13.8.2025. Vakuutusyhtiön mukaan röntgen- tai magneettitutkimuksessa ei todettu tapaturmaisia muutoksia, vaan kyseessä olivat rappeumaperäiset kiertäjäkalvosimen jännerepeämät. Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmassa oli aiheutunut oikean olkapään venähdys, joka oli tullut riittävästi korvatuksi 11.8.2025 mennessä.
Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että A voi hakea korvausta oikean olkapään hoitokuluista 11.8.2025 jälkeen sairauden hoitoturvasta. Ehdotettu leikkaushoito ei kuitenkaan ollut myöskään sairauden hoitoturvasta korvattava, sillä kyseessä ei ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen ja vallitsevien hoitosuositusten mukaan tarpeellinen ja välttämätön hoito. Käypä hoito -suosituksen mukaan olkapään rappeumaperäinen jänneoireilu hoidetaan ensisijaisesti konservatiivisesti.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii maksusitoumusta leikkaushoitoon, jos se on tarpeellinen hoitomuoto. A toteaa ottaneensa kaatuessaan vastaan oikealla kädellä, jolloin oikea olkapää vaurioitui ja jänne repesi irti. Magneettitutkimuksessa selvisi vaurioiden laajuus. A kertoo saaneensa ajan leikkaukseen ja erikoislääkärin todenneen, että leikkaus on tarpeellinen, mikäli voima halutaan palauttaa käteen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, että olkapää oli tapaturman jälkeen todella kipeä sekä käden ylös nostaminen tuotti kipua. Töitä A oli pystynyt tekemään vain kevennettynä ja yöt hän nukkui pätkissä kipulääkityksestä huolimatta. A:n olkapää leikattiin 8.12.2025 ja olkapään kivut hävisivät leikkauksen myötä. Sairausloman ja kevennetyn työn jälkeen A pystyi palaamaan omaan työhönsä.
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset ja perustelujen osalta viittaa korvauspäätökseensä sekä sisäisen muutoksenhaun ratkaisuun.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti. LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen pätevyys.
Lausunnossaan Kivioja käy läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että kaatuminen suoran käden varaan voi periaatteessa aiheuttaa entuudestaan terveen kiertäjäkalvosimen vaurion. Ensimmäisellä lääkärissäkäynnillä vamman jälkeisenä päivänä olkapäässä oli kipua ja kaikki olkanivelen liikkeet olivat heikommat, mutta liikelaajuudet olivat täydet. Kivioja toteaa, että merkittävä tuore kiertäjäkalvosimen repeämä ei olisi mahdollistanut olkanivelen täyttä liikelaajuutta heti vamman jälkeen.
Kivioja katsoo, että A:lla on vahinkotapahtuman jälkeen todettu oikean olkapään ruhjevamma, johon mahdollisesti on liittynyt pieni kiertäjäkalvosimen lisävaurio. Kiviojan mukaan on ilmeistä, että merkittävä osa löydöksistä, siis vauriot kiertäjäkalvosimen jänteissä sekä hauiksen pitkän pään jänteessä ja sen kulku-urassa, ovat rappeumaperäisiä. Kiviojan mukaan hoitokulujen korvaaminen tapaturmaisin syin on perustelua magneettitutkimuksen 6.8.2025 kuulemiseen saakka.
Kivioja toteaa, että leikkausta on ehdotettu kahdeksan päivää tapahtuman jälkeen. Kivioja katsoo, että vaikka kyseessä olisi ollut kokonaan tuore kiertäjäkalvosimen vaurio, ei leikkaushoito noin viikon kuluttua vammasta ole perusteltua Käypä hoito -suosituksen mukaan, vaan ensin on aloitettava fysikaalisella hoidolla. Leikkaushoito voi tulla aiheelliseksi muutaman kuukauden kuluessa, jos konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. Asiassa ei ole esitetty tietoja mahdollisesta fysikaalisesta hoidosta, joka olisi Käypä hoito -suosituksen mukaan ensisijainen hoito, joten joulukuulle 2025 suunnitellun leikkauksen (4 kuukautta vammasta) tarpeellisuudesta ei voi esittää arviota.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2025 alkaen, kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
Ehtokohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 9 (Tapaturman hoitoturva) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Hoitokulujen korvattavuus tapaturman hoitokuluturvasta
Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata 3.8.2025 sattuneen tapaturman lukuun. Erityisesti riitaa on 11.8.2025 suositellun ja sittemmin tehdyn leikkaustoimenpiteen korvattavuudesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää,
että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 3.8.2025, kun hän kaatui ottaen kaatumisen vastaan suoralla oikealla kädellään. Magneettitutkimuksessa todettiin vaurioita lavanalusjänteessä osittaisena, hauiksen pitkän pään jänteessä oli rappeumaa ja pitkittäistä halkeamaa ja se nousi kulku-uransa yläreunalle, ylemmän lapalihaksen jänne oli koko leveydeltään revennyt ja olkalisäke-solisluunivelessä oli hieman nivelrikkoa. Luisia traumamuutoksia, kuten murtumia tai sijoiltaanmenoa ei ole todettu.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosin jänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute. Kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen tauti taas on usein oireeton, vaikka jänteessä olisi repeämäkin. Jänteen totaalisissa rappeumaperäisissä repeämissä lihas atrofioituu ja edelleen rasvoittuu (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei siis aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden tai vähäisten oireiden perusteella.
FINE toteaa, että kuvattu vammamekanismi eli kaatuminen suoran käden varaan voi aiheuttaa myös terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Tässä tapauksessa A:n olkanivelen liikelaajuus oli kuitenkin 4.8.2025 normaali, eikä merkittävä tuore kiertäjäkalvosimen repeämä olisi mahdollistanut olkanivelen täyttä liikelaajuutta heti vamman jälkeen. FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämät sopivat jo ennen tapaturmaa kehittyneeseen rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosimen vaurioon. Näin ollen FINE katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturmassa lähinnä olkapään ruhjetasoinen vamma, jonka osuus hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 11.8.2025 mennessä. Olkapään leikkaushoidon tarve ei johdu tapaturmasta. Vaikka olkapään oireilu on alkanut tapaturman jälkeen, kyse on rajoitusehdossa tarkoitetusta tilanteesta, jossa hoidon tarpeeseen ja paranemisen pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat.
Leikkaushoidon korvattavuus sairauden hoitoturvasta
A:n vakuutukseen kuuluu myös sairauden hoitoturva, josta korvataan sairauden hoitokuluja. Vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoito on ensisijaisesti konservatiivista. Kiertäjäkalvosinkorjausta voidaan harkita myös rappeumaperäisessä tilanteessa, jos asianmukaisesti toteutetusta pitkäkestoisesta (3–6 kuukautta) aktiivisesta konservatiivisesta hoidosta huolimatta kipu ja aktiivinen liikerajoitus eivät helpotu riittävästi, ja työ- ja toimintakyky ovat merkittävästi heikentyneet.
FINE toteaa, että leikkaushoitoa suositeltiin noin kahdeksan päivän kuluttua tapaturmasta ja A:n olkapää leikattiin noin neljän kuukauden kuluttua tapaturmasta. Asiakirjoista ei ilmene, että olkapäätä olisi yritetty ensin hoitaa konservatiivisesti, kuten fysioterapian avulla. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nyt kyseessä olevan rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän hoidon kannalta välttämätön hoito. Edellä todettu huomioiden FINE katsoo, ettei leikkaushoito ole korvattava myöskään sairauden hoitoturvasta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Karppinen