Tapahtumatiedot
A (s. 1979) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta korvataan muun ohella sairaanhoitokuluja. A haki maksusitoumusta alaraajojen pintalaskimovajaatoiminnan vuoksi määrättyyn vaahtoruiskutushoitoon ja tukisukkiin.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 28.8.2025 ja 9.9.2025. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Lääkärinlausunnoista ei ilmennyt suonikohjuja eikä kaikututkimuksessa osoitettua takaisinvirtausta (refluksia). Vakuutusyhtiön mukaan ehdotettu vaahtoruiskutushoito ei ollut A:n tapauksessa yleisesti hyväksyttyä hoitoa alaraajojen laskimovajaatoiminnan hoidoksi. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata lääkinnällisiä tai muita apuvälineitä, joten myöskään tukisukkia ei voitu korvata.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä vedoten siihen, että kyse oli verisuonikirurgian erikoislääkärin määräämästä lääketieteellisesti tarpeellisesta hoidosta. Lausunnossa oli selvästi kuvattu oireiset C1-C2-tason laskimoviat. A:n mukaan vaahtoruiskutus on Suomessa ja kansainvälisesti yleisesti hyväksytty hoitomuoto myös C1-C2-luokan oireisiin, kun konservatiivinen hoito ei riitä. Tukisukat olivat osa lääkärin määräämää sairauden hoitoa.
Vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut. Vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 15.10.2025 ratkaisun mukaan suonikohjuleikkausten korvattavuuden edellytyksenä on, että potilaalla on todettavissa selkeät suonikohjut (ei pelkästään teleangiektasioita) sekä laskimoiden vajaatoiminta (insuffisienssi), joka on osoitettu Doppler-ultraäänitutkimuksella. Lisäksi potilaalla tulee olla ainakin yksi merkittävä oire, kuten voimakas kipu tai selvä turvotus. Korvattavuutta ei siis voida ratkaista yksin sen perusteella, että hoitava lääkäri on määrännyt hoidon. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu oireilevat C1-C2-luokan laskimomuutokset, mutta A:lla ei ollut todettavissa selkeitä suonikohjuja eikä laskimoissa ole havaittu refluksia. Asiakirjoista ei ilmennyt myöskään, oliko A:lle tehty Doppler-ultraäänitutkimusta, joka on keskeinen menetelmä laskimovirtauksen arvioimiseksi. Tukisukat oli katsottava vakuutusehdoissa korvattavuuden ulkopuolelle rajatuiksi lääkinnällisiksi välineiksi tai muiksi apuvälineiksi.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vaahtoruiskutushoito ja tukisukat korvataan sairausvakuutuksesta laillisine viivästyskorkoineen. Lisäksi A vaatii, että Vakuutuslautakunta antaa vakuutusyhtiölle huomautuksen asian virheellisestä ja ammattitaidottomasta käsittelystä.
A toistaa vakuutusyhtiölle lähettämissään oikaisupyynnöissä esittämänsä perustelut. Lisäksi A toteaa, että hänelle on tehty Doppler-ultraäänitutkimus, jonka perusteella on arvioitu laskimovirtaukset ja rungot. Verisuonikirurgi on 23.10.2025 vahvistanut, että hoitopäätös perustui tähän tutkimukseen. Lääkärinlausunnoissa todetaan diagnoosit ja päivittäinen turvotus, kipu, kihelmöinti ja suonenvedot. A:n mielestä kyse on toiminnallisesta laskimovajaatoiminnasta eikä lääketieteellisessä arvioinnissa ole mitään syytä poiketa verisuonikirurgin ja lääkärin antamista lausunnoista. Lisäksi A toteaa, että suonikohjut eivät ole koskaan täysin samanlaisia eri potilailla, minkä vuoksi hoito on aina yksilöllisesti räätälöitävä potilaan oireiden ja löydösten mukaan. Verisuonikirurgi on määrännyt hoidon A:lle lääketieteellisin perustein oireisen laskimovajaatoiminnan hoitamiseksi, ja hoito on yleisesti hyväksytty sekä Käypä hoito -suosituksen mukainen.
A viittaa myös Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksiin VKL 199/12 ja VKL 371/12. Ratkaisusuositusten perusteella A katsoo, että vaahtoruiskutushoito on korvattavaa, kun se on tehty lääketieteellisin perustein oireisen laskimovajaatoiminnan hoitamiseksi, vaikka suonikohjut olisivat vähäisiä tai refluksia ei olisi todettu. Näin ollen vaahtoruiskutushoito tulee korvata myös A:n tapauksessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla kuvataan C1-tason suonet, mutta ei ihomuutoksia tai tukoksia. Ultraäänitutkimus oli normaali. Lisäksi A:lla kuvataan vain lieviä ja hieman epäspesifisiä oireita, kuten jonkin verran kihelmöintiä ja kutinaa. 4.8.2025 kirjauksen mukaan raajoissa ei ole kipua tai turvotusta. Lausunnon mukaan A:lla on todettu hiussuonia ja retikulaarisia laskimoita, mutta ei suonikohjuja eli kyseessä ovat C1-tason muutokset. Vakuutusyhtiön mukaan kajoavaa hoitoa harkitaan C2-C3 tasoisessa taudissa runsaasti oireilevilla potilailla, joilla todetaan merkittävä pintalaskimovajaatoiminta. Nämä kriteerit eivät A:n kohdalla täyty.
A:n viittaamien Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusten osalta vakuutusyhtiö katsoo, että kyseisissä tapauksissa vakuutetuilla oli todettu merkittäviä oireita.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 4.8.2025–23.10.2025.
Työterveyslääkärin 4.8.2025 käyntikertomuksen mukaan A:lle oli tullut viimeisen parin vuoden aikana alaraajoihin näkyviin pinnallisia verisuonia. Raajoissa ei ollut kipua, turvotusta tai suonikohjupatteja. Työterveyslääkärin mukaan kyse oli vasta alkavasta luokan C1 alaraajalaskimoiden vajaatoiminnasta, joten tarvetta jatkotoimenpiteille ei ollut. A:ta ohjeistettiin olemaan yhteydessä, jos alaraajat alkaisivat selvästi oireilemaan enemmän esimerkiksi turvottelun suhteen.
A hakeutui 21.8.2025 verisuonikirurgin arvioon. Oikean jalan oireiden osalta kirjattiin, että siinä oli C1-hiussuonia ja retikulaarisia suonia laajasti reisissä ja säärissä. Vasemmassa jalassa oli hiussuonia ja retikulaarisia suonia laajasti reisissä ja säärissä sekä jonkin verran kihelmöintiä, suonenvetoja ja levottomat jalat -tyyppisiä oireita. Sääripituiset kompressiosukat auttoivat. Laskimoiden ultraäänitutkimuksessa molempien alaraajojen pinnalliset päärungot (vena saphena magna ja vena saphena parva) olivat 1–2 millimetriä (normaali) ja myös syvien laskimoiden kirjattiin olevan normaalit. Verisuonikirurgin arvion mukaan kyseessä olivat oireiset luokan C1-2 suonet. Verisuonikirurgi suositteli ensisijaisesti vaahtoruiskutushoitoa ja tukisukkia. Diagnoosina oli pitkäaikainen perifeerinen laskimoinsuffienssi.
Työterveyslääkärin vastaanotolla 20.10.2025 kirjattiin, että esitietojen mukaan A kuvasi nyt päivittäistä turvottelua molemmissa säärissä, mikä oli kestänyt useampia vuosia. Tutkittaessa molemmissa reisissä, säärissä ja polvitaipeissa todettiin teleangesioita. Oirekuvan arvioitiin sopivan hyvin alaraajalaskimoiden vajaatoiminnan aiheuttamaksi. A oli saanut apua tukisukista, mikä puolsi diagnoosia.
A:lle tehtiin 23.10.2025 molempien alaraajojen pintalaskimoiden vaahtoruiskutushoito ja hänelle annettiin tukisukat.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko alaraajojen pintalaskimovajaatoiminnan vuoksi määrätty vaahtoruiskutushoito ja tukisukat korvata sairausvakuutuksesta.
A on vaatinut huomautuksen antamista vakuutusyhtiölle. Ohjesääntönsä 6 §:n mukaan Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahingonkärsineen, edunsaajan tai asianomaisen vakuutusyhtiön lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Vakuutuslautakunnan toimivaltaan ei kuulu vakuutusyhtiöiden korvauskäsittelyn menettelytapojen asianmukaisuuden valvonta tai huomautusten antaminen.
Sovellettavat vakuutusehdot
Sovellettavien sairausvakuutusehtojen, voimassa 1.11.2010 alkaen, kohdan 1 (Oikeus korvaukseen hoitokuluista) alakohdan 1.2 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Kohdan 2 (Vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoitukset) alakohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- sidetarpeita, lääkinnällisiä välineitä tai muita apuvälineitä taikka tekojäseniä
- […].
Asian arviointi
1. Tukisukkien korvattavuus
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 1.2 määritellään vakuutuksesta korvattavat hoitokulut. Vakuutussopimukseen voidaan lisäksi ottaa erilaisia vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Tässä vakuutuksessa vakuutusehtojen kohtaan 2.1 on otettu rajoituksia, jotka rajoittavat vakuutusehtojen kohdassa 1.2 määriteltyä korvauspiiriä.
Kohdassa 2.1 on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle muun muassa lääkinnälliset välineet ja muut apuvälineet. Rajoitus on yleinen ja se koskee sanamuotonsa mukaisesti kaikkia lääkinnällisiä välineitä ja muita apuvälineitä riippumatta niiden käyttöaiheesta ja hoidollisesta välttämättömyydestä. Näitä ei siis korvata, vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä ja sairauden hoidon kannalta välttämättömiä.
A:lle määrättiin vaahtoruiskutushoidon jälkeen tukisukat. Hoitosukkien (lääkinnälliset tai kompressiosukat) käytön tavoitteena on parantaa alaraajojen laskimoveren paluuvirtausta, ehkäistä raajaturvotusta pienentämällä hiussuonten ja kudoksen välistä paine-eroa sekä vähentää jo syntynyttä turvotusta ja edistää virtausta imuteissä (Duodecim Terveyskirjaston artikkeli 12.8.2024, Lääkinnälliset hoitosukat).
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle määrättyjä tukisukkia on pidettävä rajoitusehdossa tarkoitettuna lääkinnällisenä välineenä. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös tukisukkien korvattavuudesta on vakuutusehtojen mukainen.
2. Vaahtoruiskutustoimenpiteen korvattavuus
Sairausvakuutuksen vakuutusehtojen mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen. Vakuutuslautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.
Alaraajojen laskimovajaatoimintaa koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan laskimovajaatoiminnan kliinisen luokan (C0–C6) määrittely on käyttökelpoinen menetelmä arvioitaessa taudin ajankohtaista vaikeusastetta. Kliinisen luokituksen ja aiheutuneen haitan perusteella luodaan kokonaisarvio: aiheutuuko laskimovajaatoiminnasta merkittävää haittaa ja voiko sitä lievittää lääkinnällisillä hoitosukilla? Kliinisen luokittelun mukaan kyseessä on kliininen luokka C1, kun tutkittavalla on todettavissa teleangiektasiat tai retikulaariset laskimot. Kliinisessä luokassa C2 on suonikohjuja ja luokassa C3 turvotusta.
Käypä hoito -suosituksen mukaan ultraäänitutkimus on laskimovajaatoiminnan diagnostiikan kultainen standardi, jos kajoavaa hoitoa harkitaan. Haittaavia oireita aiheuttavan komplisoitumattoman (kliiniset luokat C2–C3) pintalaskimovajaatoiminnan lämpökatetrihoito on vaikuttavaa, jos ultraäänitutkimuksessa todetaan merkittävä laaja-alainen refluksi eli takaisinvirtaus. Komplisoitumattoman pintalaskimovajaatoiminnan ennaltaehkäisevä hoito tai pelkkien suonikohjujen hoito ei ole aiheellista. Pinnallisen päärungon vajaatoiminta hoidetaan ensisijaisesti lämpökatetrihoidolla. Jos lämpökatetrihoito ei ole teknisesti mahdollinen esimerkiksi hoidettavan laskimon mutkaisuuden tai laskimonsisäisen arpimuodostuksen takia, voidaan käyttää vaahtoskleroterapiaa.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan verisuonikirurgi on arvioinut, että A:lla on oireiset luokan C1–C2 suonet. Kliinisten tutkimusten mukaan selkeitä suonikohjuja eli luokan C2 muutoksia ei kuitenkaan ole todettu. Työterveyslääkärin 4.8.2025 käyntikertomuksen mukaan A:lla ei ollut alaraajoissa kipua, turvotusta tai suonikohjupatteja. Verisuonikirurgin arviossa 21.8.2025 A kuvasi vasemmassa alaraajassa jonkin verran kihelmöintiä, suonenvetoja ja levottomat jalat -tyyppisiä oireita. Työterveyslääkärin 20.10.2025 vastaanotolla A taas kertoi, että molemmissa säärissä oli päivittäistä turvottelua, mutta kliinisissä tutkimuksissa havaittua luokan C3 mukaista turvotusta ei ole dokumentoitu.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka A:lla on kuvattu jossain määrin oireita, hänellä ei ole todettu haittaavia oireita aiheuttavaa kliinisen luokan C2–C3 pintalaskimovajaatoimintaa, johon liittyisi ultraäänitutkimuksessa todettu laaja-alainen takaisinvirtaus. Käypä hoito -suosituksen mukaan komplisoitumattoman pintalaskimovajaatoiminnan kajoava ennaltaehkäisevä hoito ei ole aiheellista. Vakuutuslautakunta katsoo edellä kuvattuun Käypä hoito -suositukseen viitaten, ettei vaahtoruiskutushoito ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa kliinisen luokan C1 tai luokan C1–C2 pintalaskimovajaatoiminnan hoidossa. Kyseessä ei siten ole vakuutusehdoissa tarkoitettu, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja nyt kysymyksessä olevan sairauden hoidon kannalta välttämätön hoito.
A on vedonnut vielä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksiin VKL 199/12 ja VKL 371/12, joissa on ollut kyse vuosina 2011 ja 2012 toteutetuista alaraajojen suonikohjujen vaahtoruiskutushoidoista. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa voimassa on ollut 15.11.2016 päivitetty Alaraajojen laskimovajaatoimintaa koskeva Käypä hoito -suositus, jota pidetään lähtökohtana arvioitaessa hoidon hoitokäytännön mukaisuutta. A:lla ei myöskään ole todettu mainituissa ratkaisusuosituksissa kuvattujen kaltaisia laajoja suonikohjuja tai niihin liittyviä merkittäviä ja pitkäaikaisia oireita. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät mainitut ratkaisusuositukset sovellu A:n tapaukseen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov